Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

чени используется проба с галактозой, которая не усваивается никакими органами и тканями, кроме печени, на содержание ее в крови не влияют гормоны.

Больному дают выпить 40 г галактозы в 200 мл воды и определяют выведение ее с мочой. В норме галактоза выделяется в течение не более 4-х часов и количество ее не превышает 3 грамма. Более точным является определение галактозы в крови. При хорошей функции печени максимальный подъем сахара происходит через 30-60 минут и не превышает 150% исходного уровня. Через 2 часа достигается исходный уровень. При нарушенной функции печени подъем сахара выше, а снижение уровня галактозы в крови наступает медленнее.

Обмен микроэлементов

Распространение получили исследование железа и меди в сыворотке крови. Оба элемента содержатся в сыворотке в соединении с белками, а также в печени, которая является для них депо. Железо откладывается в печени в виде ферритина. В печени образуется транспортный белок трансферрин, переносящий железо из печени в костный мозг.

Содержание железа значительно увеличивается при острых гепатитах в связи с цитолизом клетки, в гораздо меньшей степени – при хронических гепатитах и циррозах. При механической желтухе содержание железа не изменяется. Количество меди в сыворотке крови при гепатите увеличивается незначительно, тогда как при механической желтухе – значительно, за счет нарушения оттока желчи.

Исследование экскреторной функции печени проводится с помощью бромсульфалеиновой пробы, основанной на определении процента задержки краски в крови через 3 и 45 минут, содержание которой должно быть меньше 5% от исходного уровня. При поражениях печени краска более длительно задерживается в крови.

Для оценки обезвреживающей функции печени – проба с бензойнокислым натрием (проба Квика-Пытеля). В настоящее время потеряла свое значение и не используется в связи с высокой токсичностью и неспецифичностью.

Клиническая трактовка лабораторных показателей при заболеваниях печени представлена в таблице 5.

Таблица 5

Клиническая трактовка лабораторных показателей при заболеваниях печени

Перечисленные многообразные функциональные пробы позволяют сгруппировать основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени, которые будут представлены в следующей лекции, посвященной основным синдромам при заболеваниях гепатобилиарной системы.

Лекция 21

Основные синдромы при заболеваниях гепатобилиарной системы

Основные синдромы при заболеваниях печени:

1)желтуха;

2)гепатолиенальный синдром;

3)портальной гипертензии и асцита;

4)печеночной недостаточности и печеночной комы.

ЖЕЛТУХА

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется при разрушении эритроцитов и из гемоглобина. Его синтез осуществляется из гема (небелковой, железосодержащей части гемоглобина).

За сутки у человека разрушается около 1% эритроцитов. Оно происходит в селезенке, костном мозге и печени. Главная роль в этом процессе принадлежит макрофагам.

За сутки образуется 250–300 мг билирубина. Около 5–20% из этого количества получается из незрелых эритроцитов (эритробластов, ретикулоцитов) и других гемсодержащих веществ (миоглобин, цитохром и др.), это так называемый ранний, или шунтовый, билирубин.

Распад гемоглобина проходит ряд этапов: гем → вердоглобин → биливердин → билирубин неконъюгированный (непрямой, свободный). Вердоглобин еще содержит железо, а биливердин и билирубин не содержат его.

Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин характеризуется следующими свойствами:

•  нерастворим в воде, но растворим в жирах; •  не проходит через почечный барьер;

•  проходит через гематоэнцефалический барьер и токсичен для головного мозга;

•  его транспортировка в крови осуществляется альбумином.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват гепатоцитами свободного, непрямого, билирубина из крови; связывание свободного билирубина с глюкуроновой кислотой с образованием билирубинглюкуронида (связанного, прямого, или конъюгированного, билирубина); секреция связанного билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры.

Гепатоциты в нормальных условиях захватывают весь свободный билирубин, проходящий с кровью через печень. С помощью цитоплазматических транспортных белков Y и Z он перемещается внутрь клетки, в цитоплазматическую сеть. Здесь под действием фермента глюкуронилтрансферазы происходит конъюгация (соединение) свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и образуется конъюгированный (прямой, связанный) билирубин, или билирубинглюкуронид. Причем 15% свободного билирубина связывается с 1 молекулой глюкуроновой кислоты (билирубинмоноглюкуронид) и 85% – с двумя молекулами (билирубиндиглюкуронид).

Ван ден Берг предложил качественную реакцию на отдельные фракции билирубина с диазореактивом Эрлиха. Оказалось, что при повышении в крови свободного (неконъюгированного) билирубина (гемолитическая желтуха) добавление в сыворотку крови диазореактива приводило к изменению ее цвета на красный только после дополнительного добавления к ней спирта вследствие непрямой реакции с отщеплением альбумина. В тех случаях, когда в крови увеличивался связанный (конъюгированный) билирубин, изменение окраски происходило сразу же после добавления диазореактива, т.е. имела место прямая реакция. Этот вариант типичен для механической желтухи. Кроме того, прямая реакция может быть быстрая, когда окраска меняется моментально, или замедленная с изменением окраски через 5–10 мин.

Для механической, обтурационной или подпеченочной желтухи характерна прямая быстрая реакция, для паренхиматозной – прямая замедленная, иногда быстрая реакция, для гемолитической – непрямая реакция.

Содержание билирубина по Ендрасику: неконъюгированный (непрямой) – 1,7–17,1 мкмоль/л (≥75% общего билирубина), конъюгированный (прямой) – 0,86–4,3 (≤25% общего билирубина).

По последним данным, доля неконъюгированного билирубина в общем билирубине составляет 84 ± 5%.

Основные свойства конъюгированного билирубина: •  водорастворим, но нерастворим в жирах; •  проникает через почечный барьер; •  малотоксичен для мозга.

Вжелчные пути выделяется только конъюгированный билирубин. Причем он выделяется в желчные канальцы как путем прямой секреции, так и путем включения в желчную мицеллу, которая представляет собой макромолекулярный комплекс, состоящий из лецитина, желчных кислот, холестерина и билирубина. Небольшая часть билирубина (10%) во внепеченочных желчных путях и желчном пузыре и далее в верхней части тонкого кишечника восстанавливается до уробилиногена (мезобилиногена), всасывается через кишечную стенку, попадает в воротную вену и с током крови в печень, где полностью расщепляется до дипирролов (так называемая кишечно-печеночая циркуляция уробилиногена).

При повреждении печени процесс расщепления уробилиногена нарушается. Он попадает в кровь и выводится с мочой в виде уробилина. Таким образом, уробилинурия является важным показателем функциональной недостаточности печени.

Остальная большая часть уробилиногена (мезобилиногена) продвигается из тонкой кишки в толстую, где при участии анаэробной микрофлоры превращается в стеркобилиноген. Основная часть его

внижних отделах толстой кишки окисляется в стеркобилин (именно он окрашивает кал) и выделяется с калом. За сутки с калом выводится от 40 до 250 мг стеркобилина.

Небольшая часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в нижнюю полую вену и через большой круг кровообращения выходит с мочой.

Под уробилинурией понимают выделение с мочой уробилиноидов. Уробилиноиды включают: уробилиновые тела (уробилиноген, уробилин); стеркобилиновые тела (стеркобилиноген, стеркобилин).

Влабораторной практике эти вещества определяют совместно, учитывая сложность их раздельного химического исследования, и получают интегральную оценку уровня содержания уробилиноидов.

Выше описан пигментный обмен печени в норме. Однако при многих заболеваниях, в том числе и печени, пигментный обмен нарушается, что клинически проявляется в окрашивании кожных покровов и слизистых оболочек в желтый цвет, т.е. развивается желтуха.

Впредыдущей лекции мы рассматривали желтуху как субъективный и объективный симптом при заболеваниях печени и желчных путей. Теперь охарактеризуем желтуху как синдром, наблюдаемый при многих заболеваниях с разной этиологией и клиникой.

Существует много классификаций желтух, однако, с точки зрения синдромного подхода целесообразно выделить три их вида:

1)гемолитическую (надпеченочную);

2)паренхиматозную (печеночную, печеночно-клеточную);

3)обтурационную (механическую, подпеченочную). Гемолитическая (надпеченочная желтуха) обусловлена чрезмер-

ным образованием билирубина в результате гемолиза эритроцитов и превышением возможности печени к его захвату и выведению.

Причины гемолитической желтухи:

1)врожденные и приобретенные гемолитические анемии;

2)В12-дефицитная анемия;

3)сепсис;

4)острая лекарственная болезнь;

5)подострый септический эндокардит;

6)обширные гематомы (гемоторакс и др.);

7)переливание несовместимой крови;

8)отравления ядами, способными вызвать гемолиз: мышьяковистый водород, фосфор, сульфаниламиды, укус ядовитых змей и др.

Убольных гемолитической желтухой наблюдается лимонно-жел- тая окраска кожи при отсутствии кожного зуда. Печень обычно не увеличена или незначительно увеличена; селезенка увеличена значительно, особенно при хроническом гемолизе. В анализах крови анемия и ретикулоцитоз.

Изменения пигментного обмена:

1. В крови умеренно повышается содержание свободного (неконъюгированного, непрямого) билирубина, т.к. печень не в состоянии

«переработать» весь билирубин.

2.Увеличивается количество уробилиногена, стеркобилиногена

истеркобилина, поскольку повышенное количество связанного билирубина перемещается в кишечник, отсюда – три следствия:

а) кал интенсивно окрашен в темный цвет за счет повышения содержания стеркобилина;

б) с мочой выделяется большое количество уробилина, что изменяет ее окраску;

в) билирубин в моче не определяется, т.к. свободный билирубин не проницаем для почечного фильтра.

Вследствие того что желчь при этой форме желтухи перенасыщена пигментом (плеохолическая), в желчном пузыре нередко образуются камни.

От гемолитической желтухи следует отличать желтуху при наследственном гепатозе типа Жильбера, которым страдает 3–5% населения. При синдроме Жильбера, как и при гемолитической желтухе,

происходит повышение уровня неконъюгированного (свободного, непрямого) билирубина. Но это увеличение происходит не за счет повышенного гемолиза эритроцитов, а вследствие снижения функций захвата и конъюгации свободного билирубина в печеночных клетках. Поэтому при синдроме Жильбера полностью отсутствуют признаки гемолиза (спленомегалия, анемия, ретикулоцитоз), а также не происходит увеличения стеркобилина в кале и уробилина в моче. Синдром Жильбера легко отличить и от гепатита по нормальным показателям печеночных функций, отсутствию отчетливого повышения фракции связанного билирубина и отсутствию билирубина в моче.

Таким образом, желтуха при синдроме Жильбера относится не к гемолитической, а к паренхиматозной микросомальной желтухе.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха

Этот вид желтухи может быть обусловлен изолированным или комбинированным нарушением:

а) захвата свободного билирубина из крови и его внутреннего транспорта (премикросомальная желтуха);

б) его связывания с глюкуронидами – конъюгация (микросомальная желтуха);

в) выведения из депо гепатоцитов – экскреция в желчь (постмикросомальная желтуха),

Перечисленные механизмы могут сочетаться с регургитацией желчи в кровь – постгепатоцеллюлярная (канальцевая) печеночная желтуха.

Происхождение этого вида желтухи чаще связано с острым вирусным гепатитом; острыми бактериальными гепатитами (например, лептоспирозным); токсическим и лекарственным гепатитами; обострением хронического гепатита, цирроза печени; хроническим холестатическим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени.

Нарушение пигментного обмена характеризуется увеличением содержания связанного билирубина, поскольку около 80% энергитической емкости гепатоцита затрачивается на функцию экскреции, и при его повреждении она первая выходит из строя. Кроме того, нарушение выведения билирубина может быть вызвано регургитацией желчи в синусоиды и обратной диффузией связанного (конъюгированного) билирубина в кровь в результате разрыва желчных канальцев, появления сообщений между ними, кровеносными и лимфатическими сосудами и повышением проницаемости гепатоцитов. При тяжелой паренхиматозной желтухе в крови увеличивается содержание и непрямого

билирубина вследствие нарушения в гепатоците отщепления свободного билирубина от альбумина, его соединения с транспортными цитоплазматическими белками и связывания с глюкуроновой кислотой.

Связанный билирубин появляется в моче, т.к. легко проходит через почечный фильтр.

Вследствие того что в результате дистрофии гепатоцитов меньшее количество связанного билирубина попадает в кишечник, меньшее количество стеркобилина выделяется с калом. Кал становится менее окрашенным, а иногда обесцвечивается (ахоличный кал).

Кожные покровы при паренхиматозной желтухе шафраново-жел- тые с красноватым оттенком. Кожный зуд появляется на высоте развития внутрипеченочного холестаза. При тяжелых поражениях печеночной паренхимы кожного зуда обычно нет, т.к. нарушен синтез желчных кислот в печени.

Механическая (обтурационная, подпеченочная) желтуха

В основе этого вида желтухи лежит механическое препятствие оттоку желчи, поступившей из печени в систему внепеченочных желчных путей. Чаще всего – это непроходимость общего желчного протока в связи с его стриктурой (рубцовые изменения после воспаления); закупорка камнем (желчнокаменная болезнь); сдавление извне опухолью: рак головки поджелудочной железы, рак желчного пузыря, рак большого дуоденального (фатерова) соска.

Механизм возникновения обтурационной желтухи состоит в нарушении поступления конъюгированного (связанного) билирубина с желчью в 12 перстную кишку. В результате механического препятствия оттоку желчи повышается давление в вышележащих желчных путях, в том числе и внутрипеченочных. Это приводит к застою желчи в желчных капиллярах, они растягиваются, нередко разрываются, и создаются условия для диффузии связанного билирубина в гепатоциты, в которых развивается дистрофия, в лимфатические щели и кровь.

Кожные покровы при этом виде желтухи окрашиваются вначале в желтый, а после окисления билирубина в биливердин – в зеленоватый цвет.

Нарушение пигментного обмена характеризуется следующими особенностями:

1.В крови резко увеличивается содержание связанного билирубина.

2.При длительно текущей механической желтухе из-за дистрофии гепатоцитов и развития вторичного биларного цирроза может нару-

шаться связывание свободного билирубина и наблюдается его незначительное повышение в крови.

3.Связанный билирубин выделяется с мочой. Моча приобретает коричневую окраску (цвет пива) с ярко-желтой пеной, которая обусловлена наличием в ней желчных кислот, снижающих поверхностное натяжение на границе дисперсных фаз.

4.Уробилин в моче не обнаруживается.

5.В зависимости от того, какая закупорка общего желчного протока имеет место (частичная или полная), кал обесцвечивается либо на длительный срок, либо периодически. Он ахоличен, имеет глинистую, бело-серую окраску, не содержит стеркобилина.

При механической желтухе в крови резко увеличивается содержание холестерина, накапливаются желчные кислоты, с которыми связаны кожный зуд и брадикардия, возрастает активность щелочной фосфатазы.

СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

Принципиально необходимо выделить две формы холестаза: внутрипеченочный; внепеченочный (подпеченочная, обтурационная желтуха).

Внутрипеченочный холестаз вызван нарушением оттока желчи из внутрипеченочных желчных ходов, клинически он выражается желтухой и кожным зудом, а биохимически – повышением в крови связанного билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы.

Внутрипеченочный холестаз может быть результатом нескольких патогенетических механизмов: 1) образования желчных тромбов в желчных капиллярах (канальцах) в результате сгущения желчи. Это происходит из-за повышенной проницаемости стенки желчных капилляров вследствие воспаления и потери жидкой части желчи (сгущение) – гепатоканаликулярный холестаз; 2) нарушения функции желчесекреторного аппарата гепатоцитов с задержкой выведения желчи в желчные капилляры. В основном нарушается производство желчных кислот из холестерина, при этом повреждаются структура мицелл (макромолекулярный комплекс) желчных солей и циркуляция желчи – гепатоцеллюлярный холестаз.

Типичным примером гепатоканаликулярного холестаза могут быть аминазиновая медикаментозная желтуха и холестатические формы острого вирусного гепатита.

Вторая форма – гепатоцеллюлярная – наблюдается при гормональных лекарственных, тестостероновых желтухах и др.

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Данный синдром не является отдельной нозологической формой болезни. Это определенный анатомический синдром, выявляемый с помощью физических методов обследования. Он встречается при многих болезнях, в том числе и при болезнях печени, поэтому, если такой синдром диагностируется, требуется настойчивый поиск для выяснения причин его развития, т.е. того основного заболевания, которое привело к увеличению печени и селезенки.

Сочетанность поражения печени и селезенки могут объяснить несколько основных причин:

1) богатство их паренхимы элементами ретикулогистиоцитарной системы, что в некоторой степени стирает дифференцировку между ними и объединяет как бы в одну целостную систему;

2)тесная связь кровоснабжения с системой воротной вены (селезеночная вена впадает в воротную вену);

3)общность иннервации и путей лимфооттока.

Патогенез и патологическая анатомия гепатолиенального синдрома определяются основным заболеванием, с которым связаны и основные клинические проявления. Это предмет отдельной лекции по дифференциальной диагностике. Здесь лишь перечислим основные группы заболеваний, вызывающие развитие гепатолиенального синдрома, и ограничимся некоторыми общими замечаниями по особенностям клинической симптоматики.

Можно выделить четыре группы болезней, приводящих к гепатолиенальному синдрому.

1. Болезни печени: а) цирроз, хронический гепатит, рак печени; б) заболевания сосудистой системы печени: тромбоз и эндофлебит печеночных вен, тромбоз воротной и селезеночной вен; тромбоз нижней полой вены, веноокклюзионные болезни печени; в) наследственные болезни печени: гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона–Коновалова), первичный амилоидоз печени и др.

2.Болезни крови (хронический миело- и лимфолейкоз, реже – острый лейкоз, пернициозная анемия и др.).

3.Инфекционные и паразитарные болезни: малярия, висцеральный лейшманиоз, сифилис, бруцеллез, висцеральный туберкулез, инфекционный мононуклеоз.

4.Сепсис, септические состояния, затяжной септический инфекционный эндокардит.