Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

ни, непроходимость желчных путей, недостаточность сахаразыизомальтазы;

•  вследствие аномальной среды: синдром Золлингера–Эллисона (недостаточная рH в тонкой кишке), избыточный бактериальный рост (контаминация) тонкой кишки, дивертикулы;

•  вследствие острого поражения эпителия: острые кишечные инфекции, прием алкоголя;

•  вследствие хронического поражения эпителия: целиакия, тропическая спру, болезнь Уипла (кишечная липодистрофия), амилоидоз, ишемия, болезнь Крона;

•  вследствие укорочения кишечника: резекция кишечника при болезни Крона, заворот кишок, инвагинация, инфаркт кишки;

•  вследствие нарушения транспорта: блокированные лимфатические сосуды при лимфоме, лифангиэктазия, абеталипотпротеинемия.

Основу мальабсорбции составляют: уменьшение общей всасывающей поверхности, ослабление всасывательной способности, ускорение моторной активности кишки, нарушение мезентериального кровотока.

При всех видах патологии в конечном итоге имеются дистрофи- чески-атрофические изменения эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Установлены укорочение и уплощение ворсин, в поздней стадии – почти полное их отсутствие и развитие фиброзной ткани, резкое ослабление активности ферментов, осуществляющих мембранное пищеварение. Нарушение всасывания, как правило, связано со многими механизмами, включая дефекты ферментативного характера.

Синдром мальабсорбции, как правило, сочетается с синдромом нарушенного кишечного всасывания, так называемой мальдигестией, которая, в свою очередь, обусловлена недостаточностью пищеварительных ферментов на кишечных мембранах, дефицитом солей желчных кислот и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии являются частыми признаками хронического воспаления тонкой кишки.

Клинические симптомы

Жалобы. Диспептические симптомы – анорексия, вздутие и урчание в животе – характерны для синдрома мальабсорбции, но не специфические, т.к. встречаются и при других кишечных синдромах. Кроме того, больных беспокоят слабость, повышенная утомляемость,

которые обусловлены дисбалансом электролитов, анемией и гипофосфатемией. Характерна диарея, которая крайне редко отсутствует, наиболее вероятными ее причинами можно считать избыточный бактериальный рост и целиакия. Типичным симптомом мальабсорбции является также значительная потеря массы тела, которая соотносится

снарушением процессов пищеварения и всасывания белков, жиров, углеводов, но при нарушении всасывания отдельных ингредиентов,

например витамина В12, этот симптом может быть маловыраженным или даже отсутствовать. Значительной потери массы тела не наблюдается при микробной контаминации тонкой кишки. Нередко при мальабсорбции отличается и стеаторея, причем в большей степени возрастает суточный объем кала, в отличие от болезней толстой кишки, при которых преобладает частота дефекаций.

При осмотре больных с выраженным синдромом мальабсорбции выявляются сухость кожи, выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, различные дерматиты, глоссит, что связывается

снедостаточностью железа и большинства витаминов – В12, фолиевой и аскорбиновой кислоты. Специфические признаки симптома мальабсорбции – периферические отеки, реже асцит, связанный

смальабсорбцией белка, потерей эндогенного белка, гипоальбуминемией. Дефицит витаминов, возникающий при синдроме мальабсорбции, может сопровождаться различными симптомами: ночная слепота, или ксерофтальмия (дефицит витамина А), хейлит (нехват-

ка рибофлавина), глоссит (дефицит витамина В12), подкожные кровоизлияния (дефицит витамина К), оссалгии и миопатии (дефицит витамина D), дерматит (недостаток никотиновой кислоты), невропа-

тии и неврологические расстройства (дефицит витаминов В1, В6 и D). Расстройства минерального обмена при синдроме мальабсорбции могут сопровождаться парестезией и тетанией (дефицит кальция), мышечной слабостью (дефицит кальция и магния), кожными сыпями, бледностью кожных покровов, связанных с анемией (недостаток цинка и меди).

Осмотр живота не выявляет специфических симптомов. При поверхностной пальпации могут определяться болезненность в эпигастральной области по ходу брыжейки тонкой кишки (симптом Штернберга), болезненность при надавливании несколько левее и выше пупка (симптом Поргеса). Иногда отмечаются сильное урчание и плеск при пальпации слепой кишки вследствие быстрого пассажа химуса по тонкой кишке и поступления непереваренного и невсосавшегося содержимого в слепую кишку.

Дополнительные методы исследования:

•  клинический анализ крови выявляет анемию, обусловленную дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты, которая наблюдается при поражении слизистой оболочки тощей кишки, поражении терминального отдела подвздошной кишки и при избыточном бактериальном росте;

•  протромбиновое время исследуется для выявления возможного дефицита витамина К;

•  биохимическое исследование крови часто определяет гипоальбуминемию, которая служит проявлением тяжелой мальабсорбции, гипокальциемию и повышение уровня щелочной фосфатазы – при процессах остеомаляции;

•  копрограмма может выявить повышенное содержание жира (стеаторею). За патологию принимают суточную стеаторею свыше 5 г жира при обычной диете;

•  рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием информативно для выявления заболеваний терминального отдела тонкой кишки (дивертикулы, стриктуры, болезнь Крона, опухоли, склеродермия). Для оценки слизистой оболочки этих отделов используется также ирригоскопия;

•  лактазный дыхательный тест позволяет выявить дефицит лактазы, но обычно для этого достаточно оценить симптомы после прекращения приема молока (исчезновение диспептических симптомов на этом фоне либо подтверждает наличие лактазной недостаточности, либо исключает ее, если симптомы сохраняются);

•  прицельная биопсия из дистальных отделов 12-перстной кишки является достаточной для определения морфологического субстрата болезни тонкой кишки при синдроме мальабсорбции. Аспирационная и прицельная биопсия тонкой кишки проводятся только тогда, когда биопсия 12-перстной кишки оказалась неинформативной;

•  современные радиоизотопные методы позволяют оценить процессы переваривания жиров, жирных кислот, белков.

СИНДРОМ ЦЕЛИАКИИ (ГЛЮТЕНОВОЙ ЭНТЕРОПАТИИ)

Под целиакией понимают хроническое нарушение всасывания в кишечнике, связанное с непереносимостью глютена и характеризующееся уплощением слизистой оболочки тонкой кишки с клиническим

и/или гистологическим улучшением, наступающим после исключения из рациона глютена.

Считается, что это наследственная патология, связанная с повышенной чувствительностью к глиатидиновой фракции глютена – белка зерновых культур, обнаруженного в пшенице и ржи, а также в меньшей степени – в ячмене и овсе. Глиатидин, действующий как антиген, связывается с антителами, образуя иммунный комплекс в слизистой кишечника, что способствует агрегации К-лимфоцитов. На повреждающее действие глиатидина слизистая оболочка отвечает атрофией

иинфильтрацией иммунокомпетентными клетками. Атрофия характеризуется исчезновением ворсинок и гиперплазией крипт. Характерна также выраженная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки – лимфоцитами

иплазмоцитами. Атрофия приводит к нарушению всасывания пищевых веществ.

Различают несколько форм целиакии:

•  типичная – характеризуется развитием болезни с преобладанием кишечных симптомов в раннем детском возрасте;

•  стертая – характеризуется преобладанием внекишечных проявлений;

•  латентная – характеризуется длительное время стертым течением и проявляется у взрослых или даже в пожилом возрасте.

Клинические проявления

Целиакия может проявиться в любом возрасте. Заподозрить ее можно на основе следующих данных: нарушение развития в грудном возрасте, задержка роста в детском возрасте, недостаточность питания у взрослых. Симптомы могут провоцироваться инфекцией, беременностью, хирургическими вмешательствами.

Жалобы. Умеренные боли и вздутие живота, урчание, диарея – стул до 5 раз в сутки, обильный, пенистый с частицами непереваренной пищи. Диарея может быть интермиттирующей, а иногда бывают даже запоры. На протяжении многих лет больных беспокоит сонливость. Симптомы могут появляться в детстве, затем уменьшаются или исчезают и возникают вновь в 30–60 лет. Часто единственным признаком целиакии может быть рефрактерная железодефицитная анемия. Больные отмечают выраженную в разной степени потерю массы тела.

При общем осмотре больные пониженного питания, кожные покровы часто бледные вследствие анемии, наблюдается герпетиформный дерматит с локализацией папул на локтевых и ягодичных участ-

ках кожи. Могут обнаруживаться периферические отеки или даже асцит, связанные с развитием мальабсорбции и потерей белка. Часто выявляются глоссит и афты, редко прослеживается деформация пальцев в виде барабанных палочек. При осмотре живота он может быть увеличен за счет метеоризма, при пальпации обнаруживается «шум плеска».

Дополнительные методы исследования:

•  клинический анализ крови выявляет гипохромную железодефицитную анемию;

•  копрограмма исследуется для оценки тяжести сопутствующего синдрома мальабсорбции, может определяться стеаторея;

•  исследование сывороточных иммуноглобулинов может выявить дефицит Ig A, который предрасполагает к присоединению кишечных инфекций;

•  биопсия слизистой оболочки из дистальных отделов 12-перст- ной или тощей кишки, выявление при этом атрофии ворсин и восстановление их после 3–6 месяцев на фоне аглютеновой диеты. Обнаруживаются также разрастание крипт и воспалительная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки.

Осложнения целиакии:

•  малигнизация по типу лимфомы или тонкокишечной аденокарциномы, ее можно заподозрить при сохранении симптомов заболевания, несмотря на соблюдение аглютеновой диеты;

•  наличие язвенного поражения тонкой кишки, которое может быть причиной резких болей в животе, в этом случае диагностичекое значение имеет рентгенологическое исследование тонкой кишки с барием.

СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА (МИКРОБНОЙ КОНТАМИНАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ)

В 1 мл сока тощей кишки в норме содержится менее 104 грамположительных микроорганизмов. Их состав относительно постоянен, несмотря на влияние различных факторов внешней среды на организм. В поддержании динамического равновесия между микрофлорой и макроорганизмом важную роль играет местная защита пищеварительного тракта, включающая в себя специфические и неспецифические иммунные факторы, особенно синтез секреторного IgA. Защитные факторы кишечника вмещают в себя колонизационную резистент-

ность кишечника – сопротивляемость его к колонизации условно-па- тогенными микроорганизмами. Фактор резистентности к колонизации представляет собой анаэробную флору кишечника – в основном бифидобактерии и бактероиды, контролирующие состав условнопатогенных микроорганизмов (клебсиеллы, энтеробактер, протей и др.), которые могут заселять тонкую и толстую кишку и являются основным источником эндогенной инфекции. Для микробной контаминации тонкой кишки характерно увеличение в ней микробов с доминированием эшерихий, бактерий рода Klebsiella, лактобацилл, энтерококков. Бактерии конъюгируют желчные кислоты, метаболизируют витамин В12 и углеводы, но не приводят к нарушению всасывания фолиевой кислоты и жирорастворимых витаминов.

Причины, которые приводят к бактериальной контаминации

втонкой кишке, почти всегда можно установить. К ним относят:

•дуодено-еюнальные дивертикулы;

•  постхирургические кишечные анастомозы; •  обструкции, связанные с опухолями, специфическими пораже-

ниями кишечника (болезнь Крона); •  вегетативные нейропатии (сахарный диабет, амилоидоз);

•  анацидитас (аутоиммунный гастрит, ваготомия и резекция желудка, антисекреторные лекарственные средства и др.);

•гипогаммаглобулинемию;

•псевдообструкцию;

•склеродермию.

Клинические проявления

Жалобы. Ощущение давления, распирания и вздутия живота, переливания и урчания в животе, которые возникают в результате нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ и ускорения их пассажа по кишке. Частый (до 20 раз в сутки) стул, каловые массы кашицеобразные с непереваренными частицами пищи, пузырьками газа. Характерна полифекалия: общее количество каловых масс за сутки может достигать 1,5–2 кг. Цвет каловых масс часто желтоватый («золотистый») из-за наличия невосстановленного билирубина и большого количества жира, придающего каловым массам «глинистый» вид. Иногда возникают резкие позывы к дефекации после еды, а после дефекации появляется резкая слабость, сопровождаемая холодным потом, дрожанием рук («еюнальная диарея»). Часто имеет место непереносимость молока. Жалобы усиливаются после приема острой или жирной пищи, переедания, злоупотребления алькоголем.

При общем осмотре наблюдаются снижение питания, умеренная бледность кожных покровов, взаимосвязанные с сопутствующим синдромом мальабсорбции, сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, полиневриты, соотнесенные с дефицитом железа и витамина В12.

При пальпации живота определяется болезненность по ходу тонкой кишки в эпигастральной области, при глубокой пальпации часто могут определяться урчание и умеренная болезненность слепой кишки.

Дополнительные исследования:

•  в клиническом анализе крови определяется гиперхромная анемия, связанная с недостаточностью витамина В12, однако уровень фолиевой кислоты нередко возрастает;

•  при биохимическом исследовании крови определяются гипопротеинемия и гипохолестеринемия, понижение концентрации ионов кальция;

•  копрологическое исследование выявляет остатки непереваренной пищи (лиэнтрия), капли нейтрального жира (стеаторея), кристаллы жирных кислот и нерастворимых мыл, мышечные волокна (креаторея), свободный внеклеточный крахмал (амилорея), большое количество слизи, равномерно перемешанное с каловыми массами;

•  посев, полученный из содержимого тонкой кишки, выявляет более 104 микроорганизмов в 1 мл. При посеве обнаруживаются облигатные анаэробы (клостридии и бактероиды), факультативные анаэробы (лактобациллы и энтерококки) или бактерии кишечной группы;

•  рентгенологически определяются ускоренный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, утолщенные отечные складки слизистой оболочки кишечника, в тяжелых случаях – их сглаживание вследствие процесса атрофии;

•  гистологическое исследование биоптата тощей кишки выявляет уплощение ворсин и инфильтрацию воспалительными клетками собственной пластинки слизистой оболочки.

СИНДРОМ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ

Под интестинальной, или абдоминальной, ишемией понимают острую или хроническую недостаточность кровоснабжения в бассейнах чревной, верхней или нижней брыжеечной артерий. Причинами ишемии являются:

•  атеросклероз, локализующийся в устьях соответствующих артерий; •  неспецифический аортоартериит, системные васкулиты; •  аномальное развитие сосудов или их гипоплазия, а также экс-

травазальное сдавление сосудов (опухоль или спаечный процесс, или особенности строения серповидной связки диафрагмы);

•  бактериальный эндокардит, септицемия;

•сердечная недостаточность.

Вусловиях гипоксии наблюдаются дистрофические, некротические или атрофические изменения слизистой оболочки ишемизированного полого органа и подслизистого слоя, а также нервных интрамуральных сплетений. Острая ишемия обычно заканчивается инфарктом отдельных участков кишки, чаще тонкой.

Клинические проявления

Жалобы. Выраженная приступообразная боль, возникающая через 20–60 мин после приема пищи, боли локализуются в различных отделах живота, часто купируются приемом нитроглицерина. Иногда бывают почти постоянные боли, усиливающиеся при физической нагрузке и в ночное время, по интенсивности достигающие характера «морфинных». При поражении верхней брыжеечной артерии характерны кишечные симптомы – поносы, урчание в животе, метеоризм. При хронической ишемии по мере ее прогрессирования отмечаются чередование запоров и поносов, периодически, особенно после приступа болей, примесь темной крови в каловых массах. При острой ишемии отмечается внезапное появление абдоминальной боли с последующим кишечным кровотечением. Со стороны сердечно-сосуди- стой системы могут быть жалобы на боли в области сердца, перебои в деятельности сердца и сердцебиения. В анамнезе часто имеется указание на наличие болей в области сердца стенокардитического характера, повышение артериального давления, сахарный диабет.

Живот при осмотре часто вздут за счет метеоризма, при поверхностной пальпации наблюдается болезненность в мезогастральной области, в области левого подреберья или обеих подвздошных областях. Глубокая скользящая пальпация выявляет болезненные и урчащие отделы толстой кишки. При аускультации живота довольно часто выслушивается сосудистый шум в эпигастральной области.

Дополнительные исследования:

•  в клиническом анализе крови при острой ишемии часто выявляется нейтрофильный лейкоцитоз ((10–20)×109/л);

•  на ЭКГ регистрируются различные нарушения ритма и непостоянные признаки нарушения питания миокарда;

•  при обзорной рентгенографии брюшной области выявляется отек слизистой оболочки в селезеночном углу;

•  эндоскопически в начале заболевания наблюдаются отек, расширение капилляров и стаз крови, в последующем характерно наличие кровоизлияний в подслизистом слое в виде пятен и тем- но-синих узелков, не исключено наличие эрозий и изъязвлений; •  гистологически в биопсийном материале – избыток макрофагов

и гемосидерин.

СИНДРОМ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ)

Характеризуется нарушением продвижения кишечного содержимого. Различают полную и частичную непроходимость кишечника, по течению – острую, при которой проходимость кишечника нарушается внезапно, и хроническую – развивающуюся постепенно или проявляющуюся повторными приступами частичной непроходимости. В зависимости от механизма развития различают механическую непроходимость, возникающую при наличии препятствия в том или ином месте кишечника; динамическую непроходимость кишечника, в основе которой лежит сегментарное или тотальное нарушение двигательной активности.

Механическая непроходимость может быть обтурационной, странгуляционной, а также смешанной. При странгуляционной непроходимости кишечника наряду с обтурацией просвета кишки наблюдается сдавление сосудов и нервов брыжейки, приводящее к быстрому нарушению питания стенки кишки и ее некрозу. При смешанной непроходимости кишечника наряду с перекрытием просвета кишки иногда также происходит постепенное сдавление ее брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения кишечной стенки. Динамическая непроходимость кишечника может быть паралитической, при которой перистальтика кишечника резко ослабевает, вплоть до полного прекращения (паралич), и спастической. Механическая интестинальная обструкция и нарушение перистальтики угрожают жизни больного.

Причины кишечной непроходимости: •  грыжи передней брюшной стенки;

• спаечная болезнь;

•  опухоли толстой кишки; •  попадание в просвет кишки инородного тела, комка пищи, бога-

того пищевыми волокнами, желчного камня; •  поражение стенки кишки (дивертикулез сигмовидной кишки,

болезнь Крона, стриктуры тонкой кишки, илеоцекальный туберкулез);

•  заворот, «внутренние» грыжи с ущемлением содержимого в мезентериальных отверствиях;

•  динамическая непроходимость при лапаротомии, панкреатитах; •  метаболические (диабетический кетоацидоз, острая почечная

недостаточность, гипокалиемия);

•интестинальные некрозы;

•псевдообструкция.

Клинические проявления

Жалобы. Боль при обтурационной непроходимости, как правило, схваткообразная, а при странгуляционной – постоянная. При завороте или узлообразовании тонкой кишки, когда сдавливаются значительные участки брыжейки, болевой синдром выступает на первый план и может сопровождаться симптомами шока. Рвота начинается рано при высоком расположении препятствия и может отсутствовать в течение 3–5 суток при непроходимости дистального отдела толстой кишки, особенно при обтурационных формах. Важными симптомами являются задержка газов и кала. При инвагинации может наблюдаться кровянистый понос малыми порциями, тенезмы. При неполной обструкции кишки иногда имеет место диарея.

При общем осмотре больной часто принимает вынужденное положение, лицо приобретает страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, иногда имеет место цианоз. Пульс частый, нитевидный.

При осмотре живота часто определяется вздутие вследствие метеоризма, развивающегося при непроходимости толстой кишки или дистальных отделов тонкой кишки. Видимая перистальтика кишечника прослеживается при обтурационной непроходимости.

При пальпации в случае заворота в брюшной полости на ограниченном участке определяется раздутая петля кишки или припухлость, дающая при легком толчке шум плеска. При инвагинации можно прощупать в брюшной полости плотное болезненное образование – инвагинат.

При перкуссии может определяться звонкий тимпанит.