Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

Спленомегалия и розеолезные высыпания на теле наблюдаются у больных брюшным тифом. Исследование прямой кишки помогает выявить наличие крови, пальпируемых образований, абсцессов или трещины в заднем проходе или вокруг него.

С одной стороны, понос играет защитную роль, когда он способствует освобождению организма от токсических веществ или избытка непереваренной пищи, с другой – длительные и изнурительные поносы (например, при дизентерии) вызывают недостаточность пищеварения, обезвоживание, потерю электролитов и другие системные нарушения.

Запор является симптомом органических и функциональных заболеваний толстой кишки и аноректальной зоны, а также может быть системным проявлением ряда внекишечных заболеваний.

Моторные расстройства толстой кишки могут быть первичными

ивторичными.

Кпервичным моторным нарушениям, при которых не выявляются этиологические факторы и органические изменения кишечной стенки, относят синдром раздраженной толстой кишки (СРТК). Данный синдром проявляется в двух основных формах: спастическая дискинезия и гипомоторная дискинезия толстой кишки.

Для спастической дискинезии характерны наличие запоров, постоянные боли в животе (наиболее заметны в левой подвздошной области), фрагментированный «овечий» кал. При пальпации в этих случаях определяются болезненность всех отделов ободочной кишки, спазмированная плотная ригмовидная кишка, урчащая слепая кишка.

Гипомоторная дискинезия («инертная» толстая кишка) проявляется резким уменьшением числа дефекационных позывов с выделением сухого карандашеподобного кала. Боли в животе и метеоризм слабо выражены или отсутствуют. Аускультативно – снижение перистальтических шумов, пальпаторно – болезненность по ходу толстой кишки.

Вторичные моторные расстройства с развитием запоров возникают при сахарном диабете, гипотиреозе, системной склеродермии, полимиопатиях, поражениях спинного мозга, сосудистых заболеваниях.

Уряда больных они развиваются при приеме лекарственных препаратов, замедляющих пропульсивную активность толстой кишки (спазмолитики, М-холиноблокаторы, опиаты, антагонисты кальция и др.), при изменении состава кишечной микрофлоры (дисбиоз или дисбактериоз), при поступлении в кишку ряда раздражающих субстанций.

Лекция 20

Диагностика заболеваний печени и желчных путей общеклиническими методами

Основными жалобами при заболеваниях печени и желчных путей являются:

1)боли в животе;

2)желтуха;

3)кожный зуд;

4)диспептические явления;

5)увеличение размеров живота;

6)лихорадка.

Боли – один из наиболее частых и важных субъективных симптомов при патологии печени и желчных путей. Однако они наблюдаются не при всех заболеваниях печени, т.к. печеночная ткань не имеет чувствительных рецепторов. Последние располагаются в брюшине, покрывающей печень, и глиссоновой капсуле, в силу чего болевые ощущения, связанные с патологией печени, возникают в случаях, когда: а) имеется растяжение капсулы печени за счет ее увеличения вследствие воспаления, жирового перерождения или избыточного кровенаполнения, наличие эхинококковой кисты, рака и т.д.; б) наблюдаются явления перигепатита, т.е. когда воспалительный процесс от печеночной ткани переходит на брюшину (чаще всего при абсцессе печени, раке, эхинококке, хроническом гепатите).

Боли, связанные с патологией желчных путей, возникают в случаях воспаления желчных путей, наличия конкрементов и новообразований в желчных путях; спастическом (гипертоническом) или атоническом (гипотоническом) состоянии желчных путей (дискинезия желчных путей).

При патологии печени и желчных путей встречается два вида болей: 1) тупые, ноющие, длительные боли в правом подреберье, чаще всего непостоянные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток и дольше, стихать, исчезать, возобновляться. Такие боли характерны для острого вирусного гепатита, цирроза печени,

опухолей печени, застойной печени при сердечной недостаточности, гипокинетической гипотонической дискинезии желчных путей, паразитарных болезнях печени;

2) приступообразные, резкие боли в правом подреберье, сопровождающиеся лихорадкой, ознобом, рвотой, чаще недлительные, начинающиеся внезапно. Этот вид боли характерен для желчно-каменной болезни, холангита и гиперкинетической (гипермоторной) дискинезии желчного пузыря. Боли при дискинезии желчных путей обычно не сопровождаются лихорадкой.

Иррадиация боли при патологии печени и желчных путей весьма характерна. Боли, возникающие в правом подреберье, передаются в область правого плеча, правой лопатки, шею и межлопаточную область. Это объясняется тем, что правый диафрагмальный нерв, имеющий чувствительные окончания в капсуле печени и внепеченочных желчных путях, берет начало в тех же сегментах спинного мозга, что и чувствительные нервы, иннервирующие шею, плечо.

Вместе с тем вследствие висцеро-висцеральных рефлексов бывают другие места иррадиации боли. При желчной колике боли могут распределяться по всему животу, иррадиировать в спину, паховую область; локализоваться в грудной клетке, в частности за грудиной, имитируя приступ стенокардии.

Появление болей при многих заболеваниях печени (хронический холецистит, желчно-каменная болезнь, дискинезия желчных путей, хронический гепатит) провоцируется погрешностями в диете – приемом жирной, копченой, острой пищи, алкоголя; а также физической нагрузкой, тряской ездой.

Несмотря на то что боли – довольно частый спутник заболеваний печени и желчных путей, во многих случаях они могут не беспокоить больных. Поэтому на первый план выходят другие субъективные симптомы или жалобы больных.

Желтуха (icterus)

Один из важнейших симптомов заболеваний печени и желчных путей. Она развивается в результате накопления желчных пигментов в крови и тканях. Желтуха может быть обнаружена при уровне билирубина 34,2 мкмоль/л и становится явной при билирубинемии 120 мкмоль/л. Раньше всего она выявляется на слизистой оболочке языка, мягкого неба и склерах, с последующим окрашиванием кожи. В отдельных случаях желтушное окрашивание бывает парциальным (избирательным) – в области носогубного треугольника, лба, ладоней.

Степень выраженности желтухи может быть различной: от легкой иктеричности до интенсивного окрашивания. Желтуха может развиваться постепенно, незаметно для больного или появляться внезапно после приступа печеночной колики в результате закупорки желчных путей.

При хронических гепатитах, циррозе печени, доброкачественных гипербилирубинемиях желтуха может быть длительной в течение многих месяцев или постоянной. При желтухе больные могут предъявлять жалобы на изменение цвета кала и мочи, которые становятся темными при надпеченочной желтухе, тогда как при подпеченочной и печеночной одновременно с потемнением мочи происходит обесцвечивание кала.

При одинаковом уровне гипербилирубинемии у разных людей может быть различная интенсивность прокрашивания кожи и слизистых оболочек, что обусловлено индивидуальными особенностями организма больного. Так, у худощавых людей желтуха выражена больше, т.к. билирубин у них меньше захватывается тканями и интенсивнее откладывается в коже. Полные люди менее желтушны, поскольку значительная масса билирубина поглощается жиром. При анемии желтуха менее заметна.

Кожный зуд

Один из важных симптомов поражения печени. Кожный зуд сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и раздражением ими кожных рецепторов. Однако прямой зависимости между содержанием этих кислот в сыворотке крови, коже и интенсивности кожного зуда у различных больных не выявляется. В последнее время роль пруритогенов (веществ, вызывающих зуд) приписывают некоторым другим соединениям, прежде всего эндогенным опиатам. Зуд очень упорный, особенно беспокоит в ночное время. Больные расчесывают кожу, борясь с зудом. Долгие месяцы и годы зуд может быть единственным признаком заболевания. Особенной интенсивности кожный зуд достигает у больных рецидивирующим внутрипеченочным холестазом и рецидивирующей желтухой беременных. Зуд часто сочетается с желтухой, однако нередко наблюдается и без нее. Обычно кожный зуд имеет распространенный характер, хотя в некоторых случаях он локализован в какой-то строго определенной области, чаще под правой лопаткой.

Диспепсические жалобы

Диспептические жалобы (печеночная диспепсия) наблюдаются при многих заболеваниях печени и особенно часто – при острых ге-

патитах, циррозе печени, хроническом активном гепатите. Больных беспокоят плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, горечь во рту, запоры или поносы. Эти жалобы могут быть вызваны нарушением оттока желчи из печени в кишечник, что приводит к нарушению пищеварения, всасывания жиров, жирорастворимых витаминов, и расстройствам антитоксических свойств печени с накоплением в крови и тканях токсических метаболитов белкового обмена.

Увеличение размеров живота

Может быть обусловлено тремя группами причин:

1) вздутием живота – метеоризмом, который развивается вследствие уменьшения или прекращения поступления желчи в кишечник, приводящего к расстройству пищеварения, кишечной диспепсии

сусиленным газообразованием;

2)асцитом, развивающимся от портальной гипертензии (внутрипеченочной, надили подпеченочной), особенно часто – при микронодулярном (мелкоузловом) циррозе печени;

3)увеличением печени и селезенки – гепатоспленомегалией.

Лихорадка

При заболеваниях печени может возникать при остром холецистите, холангите и абсцессе печени. При этом лихорадка может быть гектической с ознобом и последующим потоотделением.

Повышение температуры до субфебрильных цифр может быть проявлением хронического активного гепатита, цирроза, первичного рака печени и предшествовать желтушному периоду острого гепатита.

Другие симптомы

К редким, но весьма специфичным симптомам поражения печени относят кровавую рвоту и стул с кровью. Этот симптом встречается при портальной гипертензии, т.е. состоянии, при котором формируется застой крови в системе воротной вены. При затруднении оттока крови из воротной вены расширяются анастомозы между сосудами пищеварительного тракта. Так, кровь из вен желудка и нижней трети пищевода, в норме впадающая в воротную вену, при застое в последней переходит в вены пищевода, относящиеся к системе верхней полой вены. Вены пищевода переполняются кровью, образуются их варикозные расширения, разрыв которых приводит к пищеводной кровавой рвоте. Кроме того, кровь из пищевода может попадать в желудок и рвотные массы в этих случаях могут содержать примесь пищи

ииметь темную окраску в результате образования солянокислого гематина. Часть крови из желудка попадает в кишечник, окрашивая кал в черный цвет.

Кроме того, просматриваются анастомозы между воротной веной

ивенами в прямой кишке. Поэтому при портальной гипертензии могут расширяться геморроидальные узлы с развитием геморроидальных кровотечений.

Причиной кровотечений может быть и геморрагический диатез. С давних пор известна повышенная кровоточивость при заболеваниях печени. Большинство факторов, участвующих в свертывании крови – фибриноген, протромбин, акцелерин, проконвертин, антигемофилические факторы, гепарин, в основном производятся в печени. Поэтому при таких заболеваниях, как цирроз печени, хронический активный гепатит, происходит усиление кровоточивости вследствие снижения выработки этих веществ.

Для диагностики заболеваний печени важны симптомы, выявляющиеся только при целенаправленном расспросе больных:

а) слабость, вялость, быстрая психическая истощаемость, повышенная раздражительность;

б) симптомы «печеночной лени» – отчетливое, внешне немотивированное снижение работоспособности, сонливость;

в) частая головная боль, склонность к обморокам, потливость

илегкое головокружение.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При расспросе больного необходимо выяснить, как началось заболевание и после чего оно возникло (так, приступы желчно-каменной болезни часто возникают после приема жирной пищи, алкоголя, тряской езды), были ли в прошлом желтухи или острые заболевания печени и желчных путей (вирусный гепатит, желчнокаменная болезнь), увеличения печени.

Если заболевание хроническое, то необходимо выяснить, где больной обследовался, чем лечился. Необходимо изучить документы по результатам предшествующего лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Выясняют возможные причины, которые могли иметь значение в развитии патологии печени и желчных путей:

а) характер питания (склонность к приему жирной мясной пищи); б) прием различных медикаментов, обладающих гепатотоксическими свойствами (противотуберкулезные препараты: изониазид, ПАСК, рифампицин, стрептомицин; психотропные средства: элениум, амитриптилин; антибиотики: тетрациклин, левомицетин и др.; нестероидные противовоспалительные препараты: аспирин, индометацин и др.); в) действие гепатотропных токсических веществ в результате профессионального контакта или отравления (хлорированные углеводороды; бензол и его аналоги; металлы и металлоиды – свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор; природные гепатотропные яды,

содержащиеся в грибах: фаллоидин, фаллоин в строчках и β-аманитин в бледной поганке, сорняк злаковых растений гелиотроп).

Особое значение в развитии некоторых форм циррозов печени, служащих исходами так называемой алкогольной болезни печени (алкогольные циррозы – по прежней номенклатуре), имеет выяснение факта систематического злоупотребления алкоголем. Решающее значение имеет количество обычно употребляемого алкоголя, о чем расспрашивают родственников больного.

Чрезвычайно важен семейный анамнез, позволяющий в ряде случаев заподозрить наследственные заболевания – доброкачественные гипербилирубинемии, гемолитическую анемию. Наличие неврологических расстройств и патологии печени у ближайших родственников больного могут иметь значение в диагностике гепатолентикулярной дегенерации, или гепатоцеребральной дистрофии (болезни Вильсо- на–Коновалова), болезни, обусловленной нарушением синтеза церулоплазмина и транспорта меди, ведущими к увеличению содержания меди в тканях организма: проявляется расстройствами центральной нервной системы, поражением печени, коричнево-зеленой пигментацией края роговицы, увеличением содержания меди в крови и тканях.

Особое значение в гепатологии имеет эпидемиологический анамнез. При этом важно выяснить, находился ли больной в контакте с болеющим вирусным гепатитом; были ли переливания крови, операции, инъекции, что имеет значение для гепатитов В, С, D; находился ли пациент в местах распространения гепатотропных инвазий: описторхоза, желтой лихорадки, эхинококкоза и др.

ОСМОТР

Общее состояние может может быть различным – от удовлетворительного до очень тяжелого и безнадежного.

Тяжелое состояние пациента может быть обусловлено несколькими факторами: а) выраженной воспалительной реакцией при патологии желчных путей (острый холецистит, острый холангит и абсцесс печени); б) печеночной недостаточностью (печеночно-клеточной, портально-печеночной, сочетанной); в) массивным кровотечением в случае разрыва варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

При остром холецистите, остром холангите, абсцессе печени тяжесть состояния определяется синдромом общей интоксикации, лихорадкой, сильными болями в правом подреберье.

При резко выраженной печеночной недостаточности и печеночной коме бывают нарушение сознания, выраженный тремор конечностей, так называемый астериксис. Тремор может быть очень характерным и напоминать «взмахи крыльев птицы» – хлопающий (flapping) тремор. При развитии печеночной комы (4 стадии: прекома, развивающаяся кома, сопор, кома) больной вначале возбужден, заметны проявления психоза, затем теряет сознание, появляются печеночный запах изо рта, желтуха, асцит и другие симптомы. Печеночный запах (faсtor hepaticus) – сладковатый запах, ароматический, ощущаемый при дыхании больных, такой же запах имеют пот и рвотные массы. Он обусловлен нарушением обмена аминокислот и накоплением метилеркаптана – продукта превращения метионина.

Внешний вид больного с патологией печени и желчных путей позволяет заподозрить те или иные формы заболевания.

Так, у тучных людей, особенно женщин, часто развивается желчнокаменная болезнь; значительное похудание с желтухой характерно для цирроза или рака печени.

Характерный вид имеет лицо больного с тяжелым декомпенсированным циррозом печени (facies cirrotica) – исхудавшее субиктеричное лицо с желтушными склерами, с запавшими темпоральными ямками, впалыми щеками и выступающими скуловидными дугами, с эритемой скуловых областей за счет обилия мелких, нитевидных, иррегулярно расположенных подкожных сосудов, ярким ртом.

При осмотре кожи и слизистых оболочек важное значение для диагностики имеет желтуха. Для ее выявления больного необходимо осматривать при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света.

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике она диагностируется по окрашиванию покровов тела в различные оттенки

желтого цвета. Раньше всего желтуха появляется на слизистых оболочках полости рта, затем окрашиваются склеры глаз, нижней части языка, мягкого неба и кожа проксимальных отделов конечностей, последними желтеют ладони и подошвы.

Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Это видно на примере кожных рубцов, которые всегда менее желтые, чем окружающая их нормальная кожа.

Билирубин, накапливаясь в коже, окрашивает ее в светло-желтый цвет, затем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает желтоватый оттенок. Следовательно, по оттенку желтухи можно судить о ее давности.

Необходимо помнить, что существуют так называемые ложные желтухи. Желтое окрашивание кожи может наступать при приеме овощей, содержащих каротин, например моркови, – «каротиновая» желтуха. Оранжевый оттенок кожи появляется также после употребления большого количества апельсинов, мандаринов, тыквы. Прокрашивание кожи наступает после приема некоторых химических веществ, например акрихина, риванола; при контакте с тринитротолуолом, пикриновой кислотой. Все эти виды желтух относят к экзогенной «ложной» желтухе. Она отличается от истинной желтухи, поскольку при ней отсутствуют иктеричность склер и кожный зуд, кожные покровы имеют более светлую окраску.

Выделяют три основные формы истинной желтухи (будут описаны в следующей лекции):

1)паренхиматозную (печеночную);

2)гемолитическую (надпеченочную);

3)механическую (подпеченочную).

По оттенку желтушности можно сделать предварительное заключение о механизме развития желтухи. Так, лимонно-желтая окраска кожи характерна для гемолитической желтухи, зелено-желтая – для механической.

Коричневый цвет кожи типичен для гемохроматоза (пигментного цирроза печени, бронзового диабета) – наследственного заболевания с недостаточностью ферментных систем, регулирующих всасывание железа в кишечнике. Заболевание характеризуется повышением содержания железа в сыворотке крови и тканях, признаками цирроза печени, сахарного диабета, пигментацией кожи, поражением миокарда и желез внутренней секреции.

Из-за сильного зуда при желтухе на коже можно выявить следы расчесов.

При отсутствии желтухи нередко можно наблюдать бледность кожи, причинами которой могут быть: гемолитическая анемия, анемия вследствие кровотечения из расширенных вен пищевода и анемия при раке печени.

Следующий признак, свидетельствующий о патологии печени, – это сосудистые звездочки (телеангиэктазии, звездчатые ангиомы). Они состоят из центральной части, возвышающейся над кожей (пульсирующей) и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паука. Сосудистые звездочки чаще располагаются в зоне «декольте», плечевого пояса, а также на слизистых оболочках рта и носа. Их размеры от 1 мм до 2 см. Пульсация крупных звездочек видна на глаз, а мелких – при надавливании на кожу. Их выявление – серьезный повод для обследования больного на предмет диагностики заболеваний печени. Они обычно сопровождают хронический активный гепатит, цирроз печени, рак печени. Иногда они появляются у здоровых женщин, часто в первую половину беременности, а после родов исчезают. Улучшение функционального состояния печени сопровождается уменьшением количества сосудистых звездочек. Механизм их появления связывают с повышением количества эстрогенов в крови и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. Существует мнение, что сосудистые звездочки являются отражением артериовенозного шунтирования.

В отличие от телеангиэктатической болезни (Рандю–Ослера), при которой сосудистые звездочки образуются в любых участках тела, при заболеваниях печени они располагаются только на верхней половине тела и никогда не обнаруживаются ниже пояса.

С действием гиперэстрогенемии связаны и два других симптома: пальмарная эритема и гинекомастия у мужчин.

Пальмарная эритема, или печеночные ладони («руки любителей пива» – weber), – симметричное пятнистое покраснение теплых ладоней и подушечек пальцев рук, особенно выраженное в области тенара и гипотенара. Пятна бледнеют при надавливании и снова быстро краснеют после прекращения давления. Реже встречается плантарная эритема – покраснение подошв. Пальмарная и плантарная эритема наиболее часто бывает при хронических гепатитах, циррозах печени, но также наблюдается при тиреотоксикозе, септическом эндокардите и беременности.

Гинекомастия – одноили двустороннее увеличение молочных желез у мужчин.

Нередко у мужчин отмечается женский тип оволосения, у женщин – выпадение волос в подмышечных областях, на лобке.