Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

Лекция 26

Диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата (суставов, мыщц и костей). Основные клинические синдромы

Под термином «опорно-двигательный аппарат» понимается биомеханическая система, состоящая из костей, мышц, суставов, хрящей, сухожилий, связок, обладающая функцией опоры и движения. Структурной основой всех элементов опорно-двигательного аппарата является соединительная ткань, состояние которой в зависимости от нормы или патологии непосредственно отражается на функции аппарата.

Заболевания опорно-двигательного аппарата относят к числу наиболее значимо влияющих на качество жизни больных, т.к. нарушается подвижность, способность управлять своим телом, осуществлять производственную деятельность и самообслуживание в быту. Медико-социальная и экономическая нагрузка на общество в первую очередь связана с такими широко распространенными заболеваниями и синдромами, как остеоартроз, боли в нижней части спины, остеопороз, ревматоидный артрит, костно-мышечные травмы. В индустриально развитых странах синдром болей в нижней части спины занимает второе место по временной утрате трудоспособности. Более 40% лиц пожилого возраста страдают остеоартрозом, до 80% из них имеют ограничение подвижности, а 25% не могут выполнять обычную домашнюю работу. Более половины больных ревматоидным артритом через 10 лет от начала заболевания вынуждены бросать работу из-за развившейся инвалидности. Переломы вследствие остеопороза практически удвоились за последнее десятиление. Все это послужило основой проведения программы «Декады костей и суставов», предложенной экспертами Всемирной организации здравоохранения и рассчитанной на 2000–2010 гг. Основная цель этого широкомасштабного мероприятия – разработка всемирной стратегии улучшения качества жизни лиц с патологией костно-суставного аппарата в зависимости от социально-экономического статуса и географии проживания пациента.

Многообразие заболеваний мышц, костей и суставов проявляется рядом симптомов и синдромов, позволяющих предположить характер и патогенез патологического процесса и тем самым приблизиться к диагнозу.

Исследование больных с заболеваниями опорно-двигательно- го аппарата проводится по общепринятой схеме: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, с применением некоторых специальных методов исследования – определение объема активных и пассивных движений в суставах, мышечной силы, измерение общей длины конечностей и их отдельных сегментов, окружности, а также определение функциональной нагрузки. При этом обращают внимание на состояние суставов, мышц, связочного аппарата, костного скелета.

РАССПРОС

Расспрос больных дает возможность выделить ряд симптомов и синдромов, позволяющих заподозрить заболевание опорно-двига- тельного аппарата.

Боль в суставах может быть связана с непосредственным поражением суставного аппарата или околосуставных тканей. В индукции болей определенную роль играют механические факторы (физическая перегрузка сустава, растяжение его сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и т.д.), микроциркуляторные расстройства (например, при нейроциркуляторной дистонии, смене метеорологических условий, длительном мышечном спазме, венозном стазе и т.д.), обменные нарушения в костном остове сустава (остеопороз, остеомаляция и др.) и развитие в самом суставе воспалительных или дегенеративных изменений.

Во всех этих случаях в тканях суставов могут накапливаться продукты нарушенного тканевого метаболизма, или альтерации, медиаторы воспалительных реакций, непосредственно вызывающие боль. К ним, в частности, относятся субстанции, вырабатываемые макрофагами и лимфоцитами, лизосомальные ферменты, тканевые протеиназы, система кининов, комплемент и его фракции, простагландины, гистамин, серотонин и др. Они воздействуют на болевые рецепторы, расположенные в виде сети или свободных нервных окончаний в адвентиции всех мелких артерий и артериол, обеспечивающих кровоснабжение сустава, в фиброзной капсуле, периосте образующих сустав костей, связках и сухожилиях, жировых подушках. Болевых рецепто-

ров нет только в самой синовиальной оболочке, хряще и менисках, исключая стенки мелких сосудов, кровоснабжающих эти ткани. Раздражение по сенсорным нервным волокнам передается в задние рога спинного мозга, затем в боковые столбы, оттуда в таламус и к коре головного мозга, хотя значение кортикальных связей окончательно не выяснено. Возможно, они играют роль в обеспечении эмоциональной окраски болей, развитии их на почве психической депрессии у ряда больных или в возникновении психогенных артропатий. Следует помнить, что боль в суставе не всегда соответствует истинной локализации патологического процесса. Так, поражение тазобедренного сустава может проявляться болями в коленном, грудной спондилез – болями в пояснице. Иногда боли в суставах бывают отраженными, т.е. связанными с поражением внутренних органов. Хорошо известны боли, а иногда и ограничения подвижности в плечевых суставах при стенокардии, инфаркте миокарда, опухоли легких; боли в крестце при патологии тазовых органов. Таким образом, боли – важный, но не обязательный показатель структурных изменений в данном суставе. По наличию только суставных болей (артралгий) нельзя ставить диагноз артрита, но артралгии иногда за много лет могут предшествовать появлению воспалительных изменений в суставах, например при ревматоидном артрите.

Для характеристики болевого синдрома необходимо констатировать характер болей, длительность, интенсивность, время появления

втечение суток. Так, при ревматоидном артрите боли могут быть ноющими, «воспалительного типа», усиливающимися во второй половине ночи и уменьшающимися после начала движения, различной интенсивности, зависящей в основном от степени выраженности суставного воспаления. При деформирующем остеоартрите боли тупые, ноющие, «механического типа» (более выраженные в конце дня и в первой половине ночи, уменьшающиеся к утру, нарастающие при физической нагрузке и стихающие в покое), они обостряются периодически, сменяясь длительными периодами клинического благополучия. Подагрические боли бывают приступообразными, внезапными, чрезвычайно интенсивными, раздирающими, появляются чаще во второй половине ночи, при первом приступе подагры характерна локализация боли

всуставах больших пальцев стоп. Несмотря на то что боли в суставах являются субъективным проявлением, возможно достаточно точно определить их интенсивность. Слабая артралгия мало беспокоит больного, не влияет на его физическую активность, не нарушает сна. Больной, как правило, не принимает мер, чтобы избавиться от болей

в суставах. Умеренно выраженная артралгия затрудняет физическую активность, беспокоит больного во время сна, поэтому он вынужден принимать лекарства или физиотерапевтические процедуры, частично или временно устраняющие боль. Сильная боль в суставах резко нарушает работоспособность и сон, делает невозможным самообслуживание. Лекарственные средства при сильной боли оказывают незначительный эффект и на непродолжительное время. Иногда интенсивность боли оценивается по пятибалльной шкале:

0 – отсутствие боли; 1-я степень – минимальная боль, нетребующая лечения, неявляю-

щаяся причиной снижения трудоспособности и немешающая больному спать ночью;

2-я степень – умеренная боль, снижающая трудоспособность

иограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся лекарственной терапии – анальгетикам, а также позволяющая при лекарственном лечении больным спать;

3-я степень – сильная боль, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько уменьшена морфинными препаратами. Такая боль может быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности, она мешает сну больного;

4-я степень – это сверхсильная боль. Чтобы представить себе интенсивность этой боли, говорят о «простынной» боли, т.е. таком состоянии, когда больной боится из-за возможного усиления этой сверхсильной боли накрывать сустав простыней. Подобная боль встречается довольно редко, например при первичном приступе подагры.

Таким образом, градацию боли – субъективного признака – пытаются разграничивать по степени выраженности указанными выше словами или плюсами от 0 до ++++.

Интенсивность болей может быть также оценена с использованием так называемой визуально-аналоговой шкалы. На листе бумаги расчерчивают прямую линию с сантиметровыми отметками от 1 до 10 см. Больному предлагают вспомнить по ощущениям самую сильную боль, которую он в течение жизни когда-нибудь испытал, например после удара, падения, травмы, и принять интенсивность перенесенной боли за 10 см. Отсутствие боли – 0 см. При наличии боли в суставе больной сравнивает ее с самой сильной в анамнезе

иоткладывает на сантиметровой шкале число сантиметров, соответствующее этой боли.

Изучение характера болевого синдрома несет очень важную информацию. При этом уточняют:

1) локализуются ли боли в самом суставе, место локализации максимальной боли, ее распространение;

2)распространенность поражения – в каких именно суставах имеется боль;

3)симметричность поражения суставов;

4)какой сустав был поражен в дебюте заболевания;

5)наличие общих и местных воспалительных признаков;

6)есть ли боль при движениях и ограничение движений в суставах из-за болей;

7)характер болей может быть воспалительным (боль сильнее выражена в покое, или боль интенсивнее в начале движения, чем в конце; суставы больше болят утром или ночью); механическим (боль связана

сдвижениями в суставе; чем больше больной ходит, тем сильнее боль); постоянным (боли выраженные, изматывающие, резко усиливающиеся ночью);

8)острота начала поражения – боли могут развиться резко в течение нескольких часов или дней, а иногда постепенно – в течение месяца и более.

Отдельно хотелось бы остановиться на таком симптомокомплексе, как боль в спине. Это состояние может быть безобидным и быстропроходящим симптомом, а иногда – первым клиническим признаком серьезного заболевания. Боли в спине принято разделять с учетом локализации основного болевого синдрома и характера иррадиации болей.

Боли в шее – цервикалгии, при наличии иррадиации в руку или

вголову – цервикобрахиалгии и цервикокраниалгии, соответственно

вгрудном отделе – торакалгии. Боли в пояснице – люмбалгии, с иррадиацией в ногу – люмбоишиалгии. В последнее время для обозначения любых болей в спине, неимеющих иррадиации в конечности, применяется термин «дорзалгия». Боли в спине можно разделить на две большие группы – вертеброгенные (в основе которых лежат заболевания позвоночника) и невертеброгенные. Среди вертеброгенных причин на первом месте стоит остеохондроз позвоночника, патогенез болей при котором связан с рефлекторным напряжением мышц спины или конечностей или с компрессией нервного корешка грыжей межпозвонкового диска. Другими причинами вертеброгенных болей могут быть пролапс, или протрузия, диска, спондилез, остеофиты, анкилозирующий спондилоартроз, спондилолистез, переломы позвонков, остеопороз, опухоли позвонков и т.д. Среди невертеброгенных

причин болей в спине частыми бывают миофасциальные нарушения, которые проявляются локальным спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и болевых точек.

Различают несколько вариантов течения болевого синдрома: •  медленное, но неуклонно прогрессирующее;

•быстро прогрессирующее;

•без прогрессирования;

•  волнообразное без прогрессирования; •  волнообразное с неуклонным прогрессированием;

•рецидивирующее прогрессирующее;

•рецидивирующее регрессирующее.

Отек, или припухлость, суставов – важный признак поражения суставов. Объясняется появлением воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких тканях, окружающих сустав, а иногда выпота в полости сустава. Отечность, иногда при хроническом воспалении – гипертрофия синовиальной оболочки и фиброзно-скле- ротические процессы в периартикулярных тканях приводят к изменению формы суставов, так называемой дефигурации. Важно оценить стойкость признаков воспаления и локализацию. Для ревматоидного артрита характерно множественное симметричное поражение суставов с вовлечением мелких суставов кистей и стоп, где можно увидеть стойкую дефигурацию. При псориатическом артрите обычно поражаются дистальные межфаланговые суставы, при подагре – суставы больших пальцев стоп и т.д. Припухлость в области сустава может объясняться и заболеванием мягких околосуставных тканей (периартрит, бурсит и др.) без вовлечения структур самого сустава.

Под деформацией сустава, в отличие от дефигурации, понимают стойкое изменение формы сустава за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов костей, развития анкилозов, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов. Типичными проявлениями являются узлы Гебердена и Бушара при деформирующем остеоартрите, деформация кистей при ревматоидном артрите (в виде «плавника моржа») и пальцев (в виде «шеи лебедя» и «бутоньерки») и т.д.

Гипертермия кожи над пораженными суставами сопровождает развитие в них воспаления, иногда температура кожи может повышаться и без видимой на глаз существенной припухлости сустава. Следует придавать значение и изменению цвета кожи. Распространенная с четкими контурами ярко-красная окраска кожных покро-

вов при артрите больших пальцев стоп может сопровождать острый приступ подагры.

Скованность в суставах, особенно в утренние часы, – это субъективный симптом, указывающий на степень легкости, или эластичности движений суставов локального или распространенного характера, наблюдается чаще у больных с ревматоидным артритом. Больной отмечает, что после сна ему трудно сделать первые движения, например пальцами кисти, которые кажутся ему как «налитые». Для того чтобы уменьшить скованность, больной должен несколько раз сжать и разжать кисти. Синдром «утренней скованности» наблюдается в различных суставах конечностей, а также в позвоночнике в виде ощущения «одеревенелости». В таких случаях говорят о синдроме «общей утренней скованности». Утренняя скованность, кроме ревматоидного артрита, может наблюдаться при болезни Бехтерева, подагре, деформирующем остеоартрите, системной склеродермии. Правильно выявлять симптом утренней скованности следует таким образом. Больному задают вопрос: «Как Вы себя чувствуете после сна утром?» По продолжительности симптома судят о степени общей активности заболевания. Утренняя скованность от нескольких минут до 11 ч утра обычно характерна для болезни с минимальной активностью, большая продолжительность симптома указывает на выраженную активность заболевания.

Ограничение движений в суставе – важнейшее условие развития

внем патологических изменений. Формирование фиброзных и костных анкилозов при хронических артритах обусловливает полное или практически полное ограничение движений в суставах.

Хруст, или крепитация, который слышит сам больной при движениях сустава, – указывает на дисконгруэнтность суставных поверхностей, например при прорастании суставного хряща грануляционной тканью или при грубом растрескивании и высыхании хрящевых поверхностей, что наблюдается на поздних стадиях остеоартрита.

Суставной синдром при заболеваниях опорно-двигательного аппарата может быть ограничен одним суставом (моноартрит), дву- мя-тремя суставами (олигоартрит) и множественным поражением суставного аппарата (полиартрит). Клинически может проявляться

ввиде бурных атак, достигающих максимума в течение нескольких часов (приступы подагры), или постепенно нарастающих болей и дефигураций (например, при ревматоидном артрите и деформирующем остеоартрите). По течению суставной синдром может быть острым (длительностью до 3 месяцев), подострым (до 6 месяцев)

ихроническим. Артрит может быть эпизодическим, рецидивирующим, хроническим.

Поражение сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых сумок, апоневрозов, мышечных фасций может иметь воспалительный характер и сопровождать заболевания суставов, а может быть и дегенеративно-дистрофическим. Периартриты, тендиниты, теносиновиты, лигаментиты часто встречаются и как самостоятельные заболевания. Больные жалуются на боли вблизи суставов, а также мест прикрепления сухожилий к костям, капсулам суставов (энтезопатии). Также боли имеют локализованный и более поверхностный характер (болевые точки), они усиливаются при определенных движениях конечностей, натяжении, нагрузке и стихают при иммобилизации пораженной конечности. Боли в местах прикрепления сухожилий к костям могут наблюдаться и при некоторых системных поражениях опорно-двигательного аппарата. Так, больные болезнью Бехтерева, артритами урогенитального происхождения могут жаловаться на боли в области пяточных бугров – в местах прикрепления ахилловых сухожилий. Периостальные болевые реакции могут быть при синдроме Рейтера, псориазе.

Поражение мышц часто встречается при заболеваниях опорнодвигательного аппарата. Выражается амиотрофией и мышечной слабостью прилежащих к пораженному суставу областей. Часто амиотрофия возникает в результате ограничения движений в больном суставе. Кроме того, воспалительный процесс в суставах охватывает

иприлежащие к нему мышцы. При этом возникают воспалительные, гранулематозные изменения в межуточной ткани мышц, васкулит, в том числе и периневрия снабжающих эти участки нервных стволов, дегенеративно-дистрофические процессы в мышечных волокнах (подобные изменения наблюдаются при ревматоидном артрите). Среди ревматических болезней собственно мышечным заболеванием является дерматомиозит (полимиозит), отличающийся нарастающей слабостью в мышцах проксимальных отделов конечностей, глотки, пищеварительного тракта, морфологическими изменениями мышечной ткани. Для ревматической полимиалгии характерны боль, скованность и ограничение движений в плечевом и тазовом поясе. Упорные миалгии в области межостных мышц кистей наблюдаются у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией.

Поражение костей также сопровождается локальными или генерализованными болями в костях, припухлостью и покраснением мягких тканей в проекции костных структур, локальным повышением

температуры и деформацией. Наиболее частыми причинами генерализованных болей во всех костях скелета служат метаболические заболевания костной ткани (остеопороз, остеомаляция, гиперпаратиреоз), а также заболевания системы крови, миеломная болезнь, паранеопластические состояния. Локальные изменения связаны с воспалительными процессами (остеомиелит, туберкулез), опухолевыми поражениями, последствиями травм, метастатическими поражениями.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ЖИЗНИ

Тщательное изучение анамнеза заболевания и жизни важно в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата. Расспрашивая больного, необходимо уточнить, в каком возрасте впервые появились артралгии или артриты. При этом устанавливается связь начала заболевания с предшествующими инфекциями – ангиной, вирусными заболеваниями верхних дыхательных путей, урогенитальными и кишечными инфекциями, аллергическими реакциями, вакцинациями. Важное значение приобретают связь начала заболевания с травмой, повторные переломы в анамнезе, особенно при минимальной травме, что может свидетельствовать о нарушении качества костной ткани,

атакже микротравматизация при выполнении физических нагрузок

ипрофессиональной деятельности. Обращают внимание на взаимосвязь начала заболевания с психотравмой, переохлаждением, инсоляцией – состояниями, влияющими на иммунную систему и гомеостаз. Употребление алкоголя, обильный прием белковой, жирной пищи могут спровоцировать подагрический приступ. Тщательно выясняют длительность заболевания, локализацию и распространенность начальных проявлений, виды лечения, переносимость лекарственных препаратов. Большое значение придается сбору семейного и генетического анамнеза, т.к. многие заболевания наследуются или имеют наследственную предрасположенность. Важная роль отводится аллергологическому анамнезу, условиям жизни и труда.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Объективное исследование включает осмотр, поверхностную (для определения температуры кожи) и глубокую пальпацию (двупальцевое исследование для изучения состояния синовиальной оболочки

идвуручное – для оценки связочного аппарата сустава), перкуссию

иаускультацию суставов, мышц и костей, при этом одним из важных

принципов считается их оценка в статике (неподвижности) и в динамике (при ходьбе и движениях). Определяют походку и осанку больного, обращая внимание на хромоту, неравномерность длины шага, раскачивание из стороны в сторону. При ходьбе следует обратить внимание на функцию нижних конечностей, способность перекатываться с пятки на носок, на сгибание и разгибание в коленных суставах, т.к. некоторые больные при поражении коленных суставов идут на прямых ногах. Способность подниматься и спускаться по лестнице также оценивают как одну из важных функций ног. Руки оцениваются как орган труда, используя для характеристики функции бытовые предметы (больному предлагают умыться, причесаться, застегнуть или расстегнуть пуговицы, написать что-либо ручкой или карандашом, поднести ложку ко рту и т.п.).

Осмотр суставов начинают сверху вниз – с височно-челюстных, грудино-ключичных, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми.

При исследовании суставов важно оценить конфигурацию, припухлость, болезненность при пальпации, гиперемию и местную температуру кожи над суставами, пигментацию, сыпи, узелки, атрофические процессы, а также движения в суставах, их болезненность, хруст при движении пальпаторно и аускультативно, объем активных и пассивных движений, проверить флюктуацию.

В области суставов нередко можно обнаружить деформации, вызванные поражением периартикулярных тканей. Типичным примером стойкой деформации и ограничения подвижности суставов, обусловленных поражением периартикулярных тканей, является контрактура Дюпюитрена. Это хроническое воспалительное заболевание ладонного апоневроза и сухожилий IV и V пальцев кисти, ведущее к рубцеванию, стягиванию кожи и фиксированной сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.

Локальная припухлость вокруг возвышения локтевого отростка наблюдается при бурсите – локальном воспалении серозной сумки локтевого сустава. Ограниченная припухлость эластической консистенции, располагающаяся в проекции сустава, может быть обусловлена воспалением синовиальной оболочки – синовитом. У здоровых людей синовиальная оболочка не пальпируется в силу своей малой толщины, при синовите двупальцевой пальпацией можно определить под пальцами эластическую ткань, особенно при поражении коленного сустава. Сущность метода заключается в том, чтобы указательный