Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

и 3-й пальцы правой кисти своими подушечками скользили между медиальным краем наколенника и краем сухожилий сгибателей бедра, как бы массируя или растирая участок мягких тканей. При этом можно обнаружить ворсины, которые пальпируются в виде мягкоэластичных округлых образований, крепитирующих под пальцами. Величина их варьирует от нескольких миллиметров до 1 см, что наблюдается при ворсинчатых синовитах при ревматоидном артрите, периферической форме болезни Бехтерева. Иногда можно ощутить под пальцами довольно плотное округлое образование, которое как бы проскальзывает под пальцами – это может быть обусловлено наличием свободных тел в полости сустава. Их называют «суставные мыши», и они наблюдаются при хондроматозе сустава, остеоартрите.

У больных подагрой характерно отложение кристаллов уратов под кожей с образованием подагрических узлов (тофусов), которые локализуются в области локтевых, коленных суставов, вокруг межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей. Очень характерно для подагры появление тофусов на ушных раковинах. Ревматоидные узелки – плотные, округлые, безболезненные соединительнотканные образования, которые чаще всего локализуются на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава. Они характерны для ревматоидного артрита, служат проявлением васкулита, по составу напоминают синовиальную ткань.

Изменения кожи над пораженными суставами обычно проявляются в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях. Температуру кожи в области суставов лучше оценивать, прикладывая тыльную поверхность кисти исследующего, причем на непродолжительное время (не более 1 с), т.к. более длительное прикосновение может уравнивать температуру кожи больного и исследующего.

Подвижность и болезненность суставов определяется пальпацией и объемом активных и пассивных движений. Активные движения выполняет сам больной произвольно. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента. Независимо от характера поражения самого сустава или периартикулярных тканей объем активных движений в большинстве случаев оказывается сниженным. Для оценки степени ограничения движений в суставах следует ориентироваться на нормальные показатели двигательной функции. Для измерения амплитуды движений и измерения окружности суставов используются специальные инструменты – гониометры. Они имеют две бранши, на одной из ко-

торых установлена градуированная шкала в виде полукольца, другая бранша, подвижная, со стрелкой-указателем, определяющей угловые величины в градусах. Бранши устанавливаются по продольной оси сустава, а узел вращения гониометра нужно установить по проекции суставной щели.

При объективном исследовании суставов важно решить вопрос о характере поражения самих суставов и периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов и т.д.). При этом можно применить некоторые приемы.

1. Определение болезненности суставов при их ощупывании. Болезненность, выявляемая по ходу суставной щели, чаще свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например, разрыва мениска коленного сустава). Болезненность, ограниченная периартикулярными точками, обычно связана

свнесуставной патологией (например, бурситом).

2.Определение характера болей, возникающих в суставах. Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно возникновение так называемой стрессовой боли при движениях (незначительная боль при средних по амплитуде движениях, которая резко усиливается в крайних точках сгибания и разгибания. Боль одинаковой интенсивности на всем протяжении движения, как правило, связана с механическими изменениями в суставе (разрушением хряща или кости).

3.Определение болезненности при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах – важный признак поражения периартикулярных тканей. Врач пытается произвести движение в суставе, а пациент оказывает активное сопротивление, напрягая соответствующие группы мышц. Если при изометрических движениях

всуставах появляется боль, а движения в суставе отсутствуют, то речь идет о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей, а не самого сустава.

4.Определение соотношений объема активных и пассивных движений. В большинстве случаев при воспалении синовиальной оболочки наблюдается одинаковое ограничение как активных, так и пассивных движений в суставах. Если объем пассивных движений превышает объем активных, это свидетельствует о сопутствующем поражении периартикулярных тканей.

5.Определение хруста (крепитации) в суставах при движениях. Крепитация выявляется при пальпации и аускультации на всем протяжении сгибания или разгибания пораженного сустава. Легкая крепитация обычно подтверждает воспаление синовиальной оболочки,

сумки или сухожильного влагалища, грубая крепитация – поражение хряща или кости. От крепитации следует отличать громкие одиночные сухожильные щелчки, возникающие иногда при движениях в крупных суставах, и щелчки, связанные с искусственным растяжением суставов, например суставов пальцев рук. В последнем случае щелчки скорее обусловлены образованием внутрисуставных газовых пузырьков.

Таким образом, для острого воспаления синовиальной оболочки характерны дефигурация сустава, его припухлость и выпот в полость сустава, покраснение и гиперемия кожи, болезненность суставной щели (капсулы), стрессовый характер боли при движениях, легкая крепитация (хруст), одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений в суставах. Для поражения суставов, сопровождающегося разрушением хрящей и костной ткани, характерны значительная деформация суставов с патологическими подвывихами, костными разрастаниями, грубая крепитация (хруст) при движениях, одинаковой интенсивности боль на всем протяжении сгибания или разгибания сустава. Для поражения периартикулярных тканей сустава характерны болезненность при пальпации периартикулярных точек, боль при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах,

атакже больший объем пассивных движений в суставах по сравнению

сактивными.

При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, тонус мышц. Кроме того, обращают внимание на болезненность и уплотнения при пальпации.

Атрофия (или амиотрофия) мышц нередко возникает у ослабленных больных, у пациентов с заболеваниями нервной системы, сопровождающихся параличом или парезом конечностей, а также при хронических заболеваниях суставов. При исследовании мышц встречаются их непроизвольные сокращения – судороги. Различают тетанические судороги – сравнительно длительные (от нескольких минут до нескольких часов), судорожные сокращения мышц характерны для менингита, бешенства, столбняка, а также клонические судороги – быстро следующие одно за другим судорожные сокращения мышц (например, при эпилептических припадках).

Силу мышц, чаще всего рук, исследуют с помощью специальных приборов – динамометров, тонус мышц – с помощью миотонометра.

При исследовании костей определяют форму и очертания отдельных костей, наличие деформаций. При осмотре можно определить аномалии положения и направления костей, для оценки положения

конечностей применяют термины «активное» (больной свободно пользуется конечностью), «пассивное» (когда больной из-за паралича или перелома конечности не может ею пользоваться) и «вынужденное» (которое сформировалось из-за стойких контрактур или облегчает состояние больного). Аномалии направления (искривления) характеризуются чаще нарушением оси конечности (например, при рахите, остеомаляции, травмах и их последствиях). Аномалии движения (или нарушения функции) наблюдаются при патологии как самих костей, так и опорно-двигательного аппарата в целом.

Изучение состояния костей скелета начинается с оценки симметричности правой и левой половины туловища и конечностей, при этом обращают внимание на деформации, укорочения конечностей. Некоторые патологические состояния сразу видны (варусные и вальгусные деформации ног, косолапость, кривошея, деформации лопаток, ключиц, косорукость, синдактилия) и являются врожденными, генетически обусловленными заболеваниями. Оценивают строение грудной клетки, обращая внимание на ее форму (в патологии встречается воронкообразная, килевидная грудь). Обращают внимание на отек и покраснение мягких тканей в проекции костей, что может свидетельствовать о воспалительном процессе (остеомиелите), опухолевых процессах в костях.

При некоторых заболеваниях системы крови (лейкозах, миеломе, В12-дефицитной анемии) и переломах важно определить болезненность костей при их поколачивании, а также наличие патологических переломов костей (например, при костных метастазах).

Один из методов оценки состояния костной системы – измерение роста и сравнение его с предыдущими данными. Уменьшение в росте может быть одним из симптомов метаболических заболеваний костной ткани – остеопороза (низкой массы костной ткани и ее структурной перестройки, приводящей к хрупкости и склонности к переломам костей при минимальной травме) и остеомаляции (избыточного накопления неминерализованного остеоида, приводящего к искривлению и деформации трубчатых костей, повторным переломам костей).

При переломах длинных трубчатых костей определяется в сравнении со здоровой стороной звуковая проводимость. На выступающие над кожей костные образования ставят фонендоскоп и, перкутируя ниже предполагаемого места перелома, выслушивают звукопроводность выше места предполагаемого перелома. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. С помощью фонендоскопа или

непосредственной аускультации ухом можно услышать крепитацию при переломах костей.

Измерение длины и окружности конечностей производится сантиметровой лентой в обязательном сравнении со здоровой стороной на симметричных уровнях. Различают истинное (анатомическое) укорочение или удлинение конечностей (по суммарным данным сегментов) – например при переломах и их последствиях, анатомических дефектах развития. Относительное укорочение или удлинение возникает обычно при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга. Проекционное (кажущееся) укорочение обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе. Окружность сегмента конечности или сустава измеряется на симметричных уровнях обеих конечностей.

Важное значение придается исследованию позвоночника. Нередко можно увидеть деформации позвоночника и нарушение его функций. При осмотре позвоночника больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится спереди, сзади и сбоку в положении больного стоя. Обращают внимание на физиологические изгибы позвоночника – кифоз в грудном и лордоз в поясничном и шейном отделах, определяют линию направления остистых отростков, которая не должна отклоняться вправо или влево.

В патологии различают: кифоз – искривление позвоночника выпуклостью назад, с образованием горба; лордоз – искривление позвоночника выпуклостью вперед; сколиоз – боковые искривления позвоночника. Часто обнаруживается сочетание кифоза и сколиоза – кифосколиоз. У больных с болезнью Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) наблюдается сочетание гиперлордоза шейного и кифоза грудного отдела позвоночника, что ведет к характерным изменениям осанки в виде «позы просителя». Выраженные искривления позвоночника нередко приводят к существенным нарушениям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца.

С помощью пальпации и перкуссии (поколачивания) определяют болезненность остистых отростков, начиная с IV шейного и заканчивая V поясничным. В норме пальпация остистых отростков безболезненная, появление ее свидетельствует о наличии воспалительного процесса в данном позвонке или прилежащих к нему соединительнотканных структурах. Очаговая болезненность в паравертебральной области выявляется с помощью более глубокой пальпации и свидетельствует о поражении дугоотростчатых суставов. Обязательным эта-

пом обследования позвоночника считается определение гониометрических показателей – подвижности различных отделов позвоночника.

Правильно и в полном объеме проведенное общеклиническое исследование больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата позволяет приблизиться к диагнозу, предположить характер заболевания, обоснованно определить план дополнительного исследования (лабораторного и инструментального) и тактику лечения.

Среди дополнительных методов исследования при заболеваниях опорно-двигательного аппарата важнейшим является рентгенологическое, которое позволяет определить локализацию, характер патологического процесса, а также следить за динамикой заболевания.

Делаются обзорные снимки в нескольких проекциях, желательно

всравнительном аспекте здоровая и больная сторона, при необходимости – компьютерная томография, которая дает изображение поперечного сечения с высокой разрешающей способностью для диагностики заболеваний сложных суставов, выявления опухолей суставов и костей, диагностики некоторых переломов. Контрастные исследования – артрография, миелография – имеют важное значение в диагностике заболеваний суставов и позвоночника, однако эти методы

взначительной степени могут быть заменены магнитно-резонансным исследованием (МРИ), обеспечивающим изображение в любой плоскости и по любой оси. Высокая разрешающая способность МРИ делает его методом выбора при диагностике внтурисуставной патологии коленного сустава, асептического некроза, грыж межпозвонковых дисков, остеомиелита.

Сцинтиграфия относится также к лучевым методам диагностики,

сее помощью оценивают распределение радиофармацевтических препаратов (например, дифосфонатов, меченных радиоизотопом технеция) в органах или тканях. Этот метод применяется в основном для диагностики синовита и выявления патологического процесса в костях скелета, где накопление изотопа пропорционально местной активности остеобластов. В основе повышенного захвата изотопа могут лежать опухоль, травма, инфекционный процесс, костные метастазы, остеомиелит. Данное исследование показано при подозрении на болезнь Педжета и метаболические заболеваний костей.

Костная денситометрия проводится с помощью ультразвуковых или рентгеновских костных денситометров, позволяющих оценить плотность и эластичность костной ткани, необходимую для диагностики метаболических заболеваний костей (остеопороза, остеомаляции и т.д.).

Ультразвуковое сканирование суставов позволяет неинвазивным путем визуализировать анатомические структуры суставов, мышц, определить наличие выпота в полости сустава, выявить повреждения сухожилий, измерить толщину суставного хряща.

Артроскопия – визуальное исследование полости сустава, применяется как для диагностики заболеваний суставов, так и для забора синовиальной жидкости, взятия биопсийных материалов для гистологического исследования.

Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканных

икостных опухолей и кист, подагрических тофусов – позволяет исследовать полученный материал гистологическими, цитологическими

ибиохимическими методами для решения диагностических задач при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Артроцентез показан при подозрении на инфекционный процесс в суставе, т.к. известно, что своевременная диагностика и лечение инфекционного артрита определяют исход заболевания, а также в тех случаях, когда исследование синовиальной жидкости может дать информацию об этиологии процесса.

Ванализ синовиальной жидкости входит прежде всего оценка ее внешнего вида (цвет, прозрачность, удельный вес), а также цитоз, бактериоскопия, кристаллоскопия, определение белка и глюкозы.

Биопсия синовиальной оболочки. Основным показанием к данному исследованию может быть хронический нетравматический воспалительный процесс в одном-двух суставах, когда диагноз невозможно установить другими методами исследования (например, хронические инфекции – грибковый, микобактериальный, спирохетозный артрит, болезнь Уиппла; хронический саркоидоз; болезни накопления – амилоидоз, охроноз, гемохроматоз, микрокристаллический артрит; опухоли).

Электромиография – исследование нейрогенных механизмов, контролирующих работу мышцы, при этом регистрируется электрическая мышечная активность в покое и при сокращении. Данный метод играет важное значение в диагностике миастении, локальных поражений мышц.

Лабораторные методы, применяемые в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата, чрезвычайно многообразны, включают в себя общеклинические исследования и специальные – биохимические и иммунологические методы исследования.

Клинический анализ крови дает возможность определить признаки воспалительного процесса, диагностировать анемические состояния, часто встречающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани.

Показатели «острофазового ответа» – белки плазмы, количество которых значительно увеличивается под влиянием воспалительных стимулов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Например, С-реактивный белок (СРБ) рассматривается как чувствительный метод оценки степени острого и хронического воспаления, маркер эффективности проводимого лечения.

Исследование ферментов: мышечных – креатинфосфокиназы, альдолазы, аминотрансфераз, – увеличение содержания которых происходит при повреждении и воспалении мышц; содержание щелочной фосфатазы, особенно ее костного изофермента, увеличивается при болезнях костей с повышенной функцией остеокластов.

Исследование белков крови включает анализ альбуминов, глобулинов, соотношение которых меняется при воспалительных процессах, М-градиента и белка Бен-Джонса (в моче), появляющихся при миеломной болезни, поражающей опорно-двигательный аппарат. Кроме того, исследуют антигены главного комплекса гистосовместимости человека (HLA), отражающие риск возникновения многих заболеваний соединительной ткани; иммуноглобулины, антинуклеарные факторы (антиядерные антитела), систему комплемента, антитела к стрептококку группы А, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), – отражающие состояние иммунной системы больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Биохимическое исследование включает уровень мочевой кислоты (повышающийся при подагре), общего и ионизированного кальция, фосфора крови (диагностически значимых при метаболических заболеваниях костной ткани), также исследуется суточная экскреция кальция и фосфора с мочой.

Маркеры костного метаболизма – показатели костеобразования (костная щелочная фосфатаза, остеокальцин, пропептид коллагена 1-го типа) и показатели резорбции кости (оксипролин и пиридинолин мочи, коллагеновые перекрестные группы, Н-концевой телопептид, тартрат-резистентная кислая фосфатаза).

Дополнительные методы исследования позволяют уточнить этиологию, локализацию патологического процесса, оценить степень активности заболевания, динамику болезни, эффективность лечения.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПОРАЖЕНИИ СУСТАВОВ

Суммируя все вышесказанное, можно выделить несколько симптомокомплексов (синдромов), позволяющих предположить поражение опорно-двигательного аппарата.

Суставной синдром, который может носить воспалительный характер (боли, покраснение и отек в области сустава, дефигурация

инарушение функции сустава, длительная скованность в суставах по утрам, выпот в полость сустава, болезненность суставной щели (капсулы), стрессовый характер боли при движениях, одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений в суставах), может иметь невоспалительное дегенеративное происхождение – механический характер болей – усиливаются после нагрузок, движения, есть ограничение объема движений, значительная деформация суставов

скостными разрастаниями, грубая крепитация (хруст) при движениях, одинаковой интенсивности боль на всем протяжении сгибания или разгибания сустава) или протекать по типу микрокристаллической артропатии (внезапно развившаяся выраженная гиперемия

иотек в области суставов – чаще одного, очень сильные боли и невозможность движений, наличие тофусов). При этом воспалительные поражения суставов имеют характерную рентгенологическую картину – распространенная деструкция хряща (диффузное сужение суставной щели), костные эрозии в «оголенных» зонах, отек мягких тканей, околосуставной остеопороз; в крови выявляется лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, повышаются белки острой фазы, и особенно СРБ, при УЗ заметны признаки синовита, в синовиальной жидкости – признаки воспаления. Подобные изменения характерны для ревматоидного артрита, заболеваний соединительной ткани, особенно СКВ, а также серонегативных спондилоартритов и инфекционных артритов. Для невоспалительных дегенеративных поражений суставов характерны рентгенологически – остеофиты, неравномерная деструкция хряща, локальное сужение суставной щели на участках максимальной нагрузки в опорных суставах нижних конечностей, образование кист. Подтвердить невоспалительный характер поражения может нормальный анализ крови, данные УЗ и артроскопия, характер синовиальной жидкости. Подобные изменения характерны для первичного и вторичного (посттравматического, на фоне врожденной патологии) остеоартроза, а также общих метаболических

иэндокринных заболеваний. При микрокристаллических артропатиях важно обнаружение на рентгенограммах тофусов, эрозий костной ткани, необходимо исследовать кровь на содержание мочевой кислоты, а также синовиальную жидкость на кристаллы мочевой кислоты. К микрокристаллическим артропатиям относят прежде всего подагру

иболезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, гидроксиапатитную и другие микрокристаллические артропатии.

Синдром поражения периартикулярных тканей – характерна болезненность при пальпации периартикулярных точек, боль при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах, а также больший объем пассивных движений в суставах по сравнению

сактивными. Наиболее информативные методы диагностики – УЗИ,

атакже рентгенологическое исследование.

Мышечный синдром – миалгия, мышечная слабость, судороги, амиотрофия или патологическая гипертрофия мышц, снижение мышечной силы.

Важными диагностическими критериями считаются обнаружение в крови высокого уровня мышечных ферментов (КФК, трансаминаз, ЛДГ), а также УЗИ, биопсия мышц.

Синдром диффузного метаболического поражения костей –

боли в костях, спонтанные переломы, в том числе при минимальной травме, деформации костей и позвоночника, уменьшение в росте. Подобные состояния могут иметь место при остеопорозе, остеомаляции, диффузной миеломе и др. Среди дополнительных методов важнейшее значение имеет костная денситометрия, позволяющая измерить плотность костной ткани, а также рентгенография и компьютерная томография, исследование маркеров костного метаболизма, позволяющих характеризовать фазы костного ремоделирования – костеобразование и костную резорбцию, и показателей фосфорно-кальциевого обмена.

Синдром локального поражения костей скелета характеризуется также воспалительными и невоспалительными изменениями. Для воспалительных процессов (например, остеомиелита, туберкулеза) характерны локальные боли, припухлость, иногда покраснение мягких тканей над очагом поражения, определяется выраженная болезненность при пальпации и перкуссии. При рентгенологическом исследовании могут быть видны очаги деструкции костной ткани, изменения надкостницы, отек мягких тканей. В крови больных определяются признаки воспаления, повышается уровень белков «острой фазы», при пункции можно получить гнойное содержимое, которое необходимо исследовать для обнаружения возбудителя. Для невоспалительного поражения (например, травмы, опухоли, кисты) могут быть также характерны боли и припухлость, при травматических или патологических переломах – резкая болезненность при пальпации и перкуссии, крепитация. Ведущий метод диагностики – рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер патологического процесса, точную локализацию.