Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

2.Сонливость, вялость, сухость кожи, запоры, обусловленные развитием вторичного гипотиреоза (понижение функции щитовидной железы), за счет выпадения ТТГ.

3.Половые расстройства (у мужчин утрачивается половое влечение, снижается потенция, выпадают волосы на лобке и в подмышечных впадинах; у женщин прекращаются менструации, атрофируются молочные железы, если заболевание развивается после родов, отсутствует лактация), связанные со снижением или выпадением гонадотропной регуляции половых желез. Нередко эти жалобы появляются самыми первыми.

4.Головокружение, связанное с понижением артериального давления, тошнота и рвота после приема пищи или вне связи с пищеварением, боли по ходу кишечника – обусловлены выпадением функции АКТГ и развитием вторичного гипокортицизма.

5.Боли в позвоночнике, особенно усиливающиеся при движениях, являются следствием развития остеопороза из-за изменения гормонального фона, участвующего в регуляции обмена кальция.

6.Головные боли постоянного характера, нарушение зрения беспокоят больных с опухолевым процессом в области гипофиза или прилежащих структур мозга и связаны с повышением внутричерепного давления и сдавлением зрительных трактов.

Основными причинами выпадения функций аденогипофиза могут быть гормонально-неактивные опухоли гипофиза, кисты гипофиза, кровоизлияние в гипофиз, некроз гипофиза (возникает при сильной кровопотере, сепсисе, из-за нарушения кровоснабжения), краниофарингиома больших размеров, врастающая в гипофиз. Если есть врожденная недостаточность секреции тропных гормонов гипофиза (обычно генетически обусловленная) – церебрально-гипофизар- ный нанизм, то на первый план выступают жалобы, связанные с дефицитом СТГ (резкая задержка роста скелета, органов и тканей у детей).

Вэтих случаях без коррекции дефицита СТГ окончательный рост взрослых мужчин будет менее 130 см, женщин – менее 120 см, а зоны роста в течение всей жизни могут оставаться открытыми.

При осмотре больных с синдромом пангипопитуитаризма обращают на себя внимание резкое понижение массы тела, адинамия, безучастность к окружающему. Ходят с трудом из-за резкой слабости; головокружения в вертикальном положении. Кожные покровы очень бледные («алебастровая бледность»), сухие. Волосы в подмышечных впадинах, на лобке отсутствуют, на голове и бровях – редкие. Мышцы атрофичные. Молочные железы атрофичные, ареолы сосков депиг-

ментированы. У мужчин – яички «дряблые», половой член уменьшен. При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуторно отмечается уменьшение размеров сердца; аускультативно – тоны сердца приглушены, брадикардия. Пульс mollis, rarus. Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, снижено. При поверхностной пальпации живота может определяться болезненность.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клинический анализ крови – нормохромная или гипохромная анемия (за счет дефицита ТТГ и в свою очередь – Т3 и Т4). Биохимический анализ крови – снижение уровня глюкозы (за счет выпадения большинства контринсулярных гормонов), натрий и хлор в плазме в дефиците, а калий повышен, что обусловлено понижением АКТГ и кортизола.

Гормональные исследования (методами РИА, ИФА) – определяется низкий уровень СТГ, АКТГ, ТТГ, ПР, ЛГ, ФСГ, Т3, Т4, кортизола, тестостерона, эстрадиола, прогестерона.

МРТ (реже КРТ) с динамическим контрастированием позволяют диагностировать микроаденомы гипофиза, участки его деструкции (при некрозе), кисты гипофиза, синдром «пустого турецкого седла», может быть и нормальная структура гипофиза (при снижении его функциональной активности), могут выявляться и опухоли гипоталамической области.

Синдром дефицита вазопрессина

Основные жалобы больных сводятся к учащенному обильному мочеиспусканию – от 3 до 20 л в сутки (полиурия), обусловленному уменьшением реабсорбции воды в дистальных канальцах почек при недостатке вазопрессина и возникающей жажде (полидипсии). Жажда появляется рефлекторно (раздражение центров в гипоталамусе) в ответ на дегидратацию при полиурии. Нарушается сон (из-за частого мочеиспускания в ночное время). Могут снижаться аппетит (в основном изза постоянного перерастяжения желудка большим количеством принимаемой жидкости) и масса тела. Причинами уменьшения секреции вазопрессина являются поражения супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса (опухоль, кровоизлияние, воспаление) или повреждение ножки гипофиза (сдавление ее макроаденогмой или опухолью из прилежащих к турецкому седлу образований), или поражение самого гипофиза (послеоперационные и постлучевые поражения).

При объективном исследовании больные обычно астенической конституции. Обращает на себя внимание то, что они нередко носят

с собой воду для питья. Кожные покровы обычной окраски, всегда сухие. Если заболевание возникает в детском или подростковом возрасте, наблюдается отставание в росте, физическом и половом развитии. При исследовании по системам организма существенных отклонений нет.

Лабораторные и инструментальные методы. Биохимический анализ крови – натрий плазмы повышен, более 155 ммоль/л. Общий анализ мочи – низкий удельный вес. Анализ мочи по Зимницкому – выявляется значительное увеличение диуреза с очень низким удельным весом мочи, непревышающим 1005, – гипоизостенурия.

Рентгенография, РКТ, МРТ – при опухолевом генезе заболевания могут выявляться признаки аденомы, кисты гипофиза или опухоли гипоталамуса, краниофарингиомы.

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

О существовании щитовидной железы врачи знали с глубокой древности, но считалось, что она выполняет только эстетическую функцию, придавая красоту шее. Щитовидной (или тиреоидной) ее назвал в 1656 г. Томас Уортон из-за ее прилегания к одному из хрящей гортани, что делало ее действительно похожей на греческий щит (от гр. thyreos – удлиненный щит). Хотя в щитовидной железе человека образуется и кальцитонин (продукт С-клеток), собственно тиреоидными гормонами называют лишь продукты фолликулярных клеток – йодированные тиронины (тетрайодтиронин, или тироксин, – Т4, и трийодтиронин – Т3). Необходимой составной частью тиреоидных гормонов является йод, который поступает в организм с пищей и водой

ввиде йодидов. Попав в кровь, Т3 и Т4 разносятся по всему организму

восновном в связанном с белками плазмы виде. Связанные и свободные формы гормонов находятся в динамическом равновесии. Это означает, что любое уменьшение концентрации свободного гормона

вкрови автоматически ведет к уменьшению связывания, и наоборот. В то же время способностью проникать в клетки, взаимодействовать со специфическими рецепторами и вызывать биологические эффекты обладают лишь свободные гормоны. В щитовидной железе вырабатывается в основном Т4 (на его долю приходится 90%), а в тканях происходит конверсия Т4 в более активный Т3. Поэтому Т4 считают прогормоном, а Т3 – истинным гормоном. Периферические ткани могут превращать Т4 не только в более активный Т3, но и в практически лишенный активности реверсивный Т3 (рТ3). При голодании, например, когда необходимо сохранять энергию, преобладает конверсия Т4

врТ3. Практически все процессы синтеза и секреции йодтиротонинов

вщитовидной железе регулируются ТТГ аденогипофиза. Эффекты тиреоидных гормонов зависят от возраста. Плоду и новорожденному эти гормоны необходимы для морфологического и функционального развития мозга и организма в целом. В зрелом организме на первый план выступают метаболические эффекты тиреоидных гормонов, суммирующиеся в так называмый калоригенный эффект – повышение основного обмена за счет роста потребления кислорода и увеличения теплопродукции.

Синдром увеличения щитовидной железы

Увеличение щитовидной железы принято называть зобом. Обычно наличие зоба больные ощущают только в качестве косметического дефекта: одноили двустороннее увеличение размеров шеи. Но у больных могут появиться жалобы на нарушение глотания, удушье, которые возникают при большом размере зоба или его загрудинном расположении. В некоторых случаях развитие зоба сопровождается его болезненностью (при воспалительных заболеваниях щитовидной железы – подостром и остром тиреоидите, раке щитовидной железы).

Увеличение щитовидной железы может быть следствием: а) дефицита в организме йода, приводящего к относительной недостаточности тиреоидных гормонов, что, в свою очередь, вызывает повышение уровня ТТГ, способствующего развитию гипертрофических и гиперпластических процессов в щитовидной железе; б) гиперстимуляции щитовидной железы аутоантителами при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе, «базедовой болезни») или хроническом аутоимунном тиреоидите («зобе Хасимото»); в) усиленного разрастания соединительной ткани в щитовидной железе при фиброзном тиреоидите (зобе Риделя); г) неопластического роста в случаях рака щитовидной железы.

Осмотр. При значительных размерах зоба можно выявить деформацию шеи диффузного характера («толстая шея», «лебединая шея») или по типу шаровидного одностороннего выбухания.

Пальпация. Для определения критериев увеличения щитовидной железы при пальпаторном исследовании пользуются классификацией ВОЗ (1994 г.) и различают две степени зоба: 0 степень – зоба нет (норма); зоб I степени – когда пальпируемые доли щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого; зоб пальпируется, но не виден; зоб II степени – когда зоб пальпируется и виден при осмотре.

При пальпации щитовидная железа может быть равномерно увеличена – диффузный зоб. Если пальпируются очаговые округлые образования, которые называют узлами, говорят об узловом зобе (если имеется одиночный узел) или многоузловом зобе (при наличии нескольких узлов). В случае сочетания диффузного увеличения щитовидной железы и наличия в ней узлов используется термин узловой (или многоузловой) зоб. Пальпация позволяет определить консистенцию зоба (мягкая, эластичная – при диффузно-нетоксическом, эндемическом зобе, плотная – при хронических тиреоидитах, раке, участки размягчения – при остром гнойном тиреоидите) и подвижность (при недифференцированном раке и фиброзном «тиреоидите Риделя» зоб малоподвижный, спаянный с окружающими тканями).

Перкуссия позволяет выявить загрудинно расположенный зоб только больших размеров.

Аускультация. При больших размерах щитовидной железы и ее гиперфункции – болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе – ДТЗ) – над ее поверхностью можно выслушать «шум волчка», объясняемый ускоренным кровотоком и усиленным кровоснабжением щитовидной железы.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Определение уровня тиреоидных гормонов и ТТГ любым из методов (РИА либо ИФА, реактивы «Дельфия», «Амерлайт») позволяет отличить эутиреоидный зоб (эндемический, диффузный, или узловой нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит – АИТ) от гиперфункционирующего (болезнь Грейвса, функциональная автономия при узловом/многоузловом зобе) и гипотиреоидного. Повышение уровня кальцитонина является маркером медуллярного рака (из С-клеток).

Иммунологическое исследование. Обнаружение антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО), рецептору ТТГ характерно для АИТ и болезни Грейвса. Повышение титра антител к тиреоглобулину у пациентов после тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы рассматривается как маркер рецидива опухоли или наличия метастазов.

Исследование йодурии – экскреция йода с мочой снижается при эндемическом зобе. Исследование проводится только в эпидемиологических целях у детей 6–12 лет и не носит индивидуализированный характер.

УЗИ щитовидной железы позволяет объективно подтвердить наличие ее увеличения (когда объем щитовидной железы у женщин более 18 см3, а у мужчин – более 25 см3), наличие узлового зоба, изменение структуры при АИТ (диффузная гипоэхогенность в ранней

стадии или «слоеный пирог» в более поздней стадии аутоиммунного поражения, которое проявляется линейным чередованием эхонегативных (темных) и эхопозитивных (светлых) участков.

Изотопное сканирование щитовидной железы также уточняет размеры и присутствие очаговых образований в щитовидной железе. Диффузное распределение изотопного препарата с равномерным рисунком характерно для эндемического зоба, болезни Грейвса (ДТЗ). При АИТ наблюдается чередование зон повышенного и пониженного захвата препарата, что создает характерную «мозаичную», или «пеструю», сканограмму, которую образно называют «изъеденная молью». Если в области узла щитовидной железы накапливается больше изотопа, чем в окружающей ткани, то говорят о «горячем/теплом узле», что характерно для функциональной автономии щитовидной железы, которая обычно развивается при длительном существовании узлового/многоузлового зоба и нередко провоцируется приемом значительных доз йода (лечение амиодароном, проведение рентген-кон- трастных исследований). «Холодные» узлы на сканограмме определяются как дефекты накопления изотопа. Такие узлы – обычно простой коллоидный пролиферирующий зоб (узловой нетоксический зоб по клинической классификации), или доброкачественная фолликулярная аденома, или реже встречаемая злокачественная опухоль.

Рентгенография грудной клетки может выявить загрудинно расположенный зоб, отложение в щитовидной железе кальция (что встречается при тиреоидитах и раке). При контрастировании пищевода с густым барием могут определяться явления сдавления щитовидной железой трахеи и пищевода.

Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы расширяет возможности диагностики заболеваний щитовидной железы. Получение в пунктате коллоида и пролиферирующего эпителия характерно для узлового коллоидно-пролиферирующего зоба. Наличие лимфоидной инфильтрации – признак АИТ, большого количества нейтрофилов – острого гнойного тиреоидита. Метаплазия тиреоидного эпителия свидетельствует о злокачественном новообразовании.

Синдром тиреотоксикоза

Данный синдром – это патологическое воздействие на организм избытка гормонов щитовидной железы (в основном свободных форм Т3 и Т4), в отличие от гипертиреоза, когда в большей степени наблюдается повышение связанных форм Т3 и Т4 и отсутствуют проявления гиперфункции щитовидной железы. Гипертиреоз как физиологиче-

ское состояние встречается при беременности. Гиперпродукция тиреоидных гормонов возникает:

•  при стимуляции щитовидной железы тиреоидстимулирующими антителами (у больных с ДТЗ);

•  приеме больших доз йода; •  токсической аденоме щитовидной железы;

•  метастазах высокодифференцированного рака щитовидной железы.

Ввиду многогранного воздействия тиреоидных гормонов на организм при тиреотоксикозе отмечаются изменения почти всех органов и систем.

Характерными являются расстройства со стороны центральной, периферической нервной системы и психики. Больные жалуются на повышенную раздражительность, плохой сон, чувство тревоги, плаксивость, дрожь в теле, руках. Эти изменения обусловлены прямым возбуждающим воздействием избытка тиреоидных гормонов на нейроны, уменьшением накопления АТФ в клетках, электролитными нарушениями.

Частыми бывают жалобы на изменения в глазах – чувство давления за глазными яблоками, их «выпучивание», отечность век, «чувство песка в глазах», слезотечение. Эти симптомы не считаются прямым следствием тиреотоксикоза, а обусловлены аутоимунным поражением ретробульбарной клетчатки, которая именуется термином «эндокринная офтальмопатия» (ЭОП) или «офтальмопатия Грейвса», которая в большинстве случаев сочетается с аутоимунными заболеваниями щитовидной железы (болезнью Грейвса и АИТ), при которых возникает синдром тиреотоксикоза. Повышение функции симпатоадреналовой системы при тиреотоксикозе усиливает нарушения глазодвигательных мышц и проявления «глазных симптомов».

Поражение мышечной системы. Больные жалуются на мышечную слабость, преимущественно в проксимальных отделах, затруднения при ходьбе («симптом разбитых коленей»), которые возникают за счет катаболических процессов, гипокалиемии, уменьшения запасов гликогена под действием избытка тиреоидных гормонов.

Изменения сердечно-сосудистой системы наиболее постоянны

исерьезны для прогноза при тиреотоксикозе. Больных беспокоят постоянное сердцебиение, нередко колющие боли в сердце без иррадиации, своеобразная одышка – «неудовлетворенность вдохом», обусловленные прямым влиянием избытка тироксина на миокард

иповышением чувствительности миокарда к катехоламинам. Увеличение вследствие этих изменений ударного и минутного объема кро-

ви (в 5–6 раз превышающее нормальные показатели) способствует увеличению систолического и пульсового артериального давления. При тяжелом длительном тиреотоксикозе развиваются признаки сердечной недостаточности за счет несоответствия между доставкой, потреблением и утилизацией кислорода сердечной мышцей («тиреотоксическое сердце»).

Постоянным признаком тиреотоксикоза является повышение основного обмена. Больные испытывают чувство жара, плохую переносимость тепла (не укрываются во время сна – «симптом простыни», не носят шарфов, перчаток даже в холодное время года), худеют при усиленном аппетите. Эти жалобы возникают вследствие прямого эффекта избытка тиреоидных гормонов с активацией фосфорилирования и уменьшения накопления энергии в клетках в виде АТФ и усиленным переходом ее в тепло. Про таких пациентов образно говорят, что «они отапливают окружающее пространство».

Более чем в 50% случаев при тиреотоксикозе поражается желу- дочно-кишечный тракт. Больных беспокоят учащенный стул, вплоть до многократных поносов, симптомы желудочной диспепсии, что обусловлено усиленной моторикой желудочно-кишечного тракта изза усиления катехоламинового эффекта. Может появиться желтуха, связанная с усиленной инактивацией в печени избытка тиреоидных гормонов.

Перенасыщение тиреоидных гормонов изменяет функцию других эндокринных желез. У больных могут появиться жажда, учащенное обильное мочеиспускание, обусловленные повышением уровня глюкозы в крови. Эти изменения возникают из-за активации тиреоидными гормонами неоглюкогенеза и усиленного выхода глюкозы из печени – контринсулярного действия тиреоидных гормонов. Отмечается потемнение (пигментация) кожных покровов, особенно век (симптом Еленека), за счет ускорения метаболизма глюкокортикоидов с развитием относительной надпочечниковой недостаточности. Нередкими жалобами становятся нарушение менструальной функции (короткие, скудные менструации – гипоолигоменорея) у женщин и снижение половой функции у мужчин, которые возникают также за счет ускоренного метаболизма половых гормонов.

В большинстве случаев (за исключением ятрогенного тиреотоксикоза) синдром тиреотоксикоза сочетается с синдромом увеличения щитовидной железы (зобом).

При объективном исследовании обращают на себя внимание возбужденное состояние больных, быстрая речь, суетливость пове-

дения, «испуганный взгляд». У половины больных с болезнью Грейвса определяются явления ЭОП: двусторонний (реже односторонний) экзофтальм (выстояние глазного яблока), широкое открытие глазной щели (симптом Дельримпля), сильный («металлический») блеск глаз (симптом Краусса), отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением предмета, медленно перемещающегося вниз (симптом Грефе) или вверх (симптом Кохера), слабость конвергенции (симптом Мебиуса), редкое мигание (симптом Штельвега), затруднение наморщивания лба при взгляде кверху (симптом Жоффруа), в тяжелых случаях наблюдается снижение зрения вследствие поражения зрительного нерва. Больные часто пониженного питания. Кожные покровы горячие, влажные, бархатистые («кожа принцесс»), может быть диффузная гиперпигментация (так называемый пигментный зоб), но чаще только пигментация век (симптом Еленека). Умеренная атрофия проксимальных отделов скелетных мышц. Часто при осмотре можно наблюдать пульсацию сосудов, пульсацию аорты в эпигастрии, усиленный верхушечный толчок при пальпации области сердца. Пульс «celer et altus», артериальное давление – систолическое повышено, диастолическое – нормальное или пониженное (изолированная систолическая артериальная гипертензия). При перкуссии сердца может определяться смещение кнаружи левой границы относительной тупости сердца. При аускультации сердца тоны усилены, тахикардия, нередко мерцательная аритмия тахисистолической формы, функциональный систолический шум во всех точках. В редких случаях при развитии тиреотоксического гепатита перкуторно можно определить увеличение размеров печени; при пальпации – закругленный, безболезненный край печени.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

В клиническом анализе крови лимфоцитоз, склонность к тромбоцитопении – как неспецифические проявления тиреотоксикоза, обусловленные аутоиммунным патогенезом основных заболеваний, при которых развивается тиреотоксикоз.

За счет нарушений белкового и липидного обменов в крови при биохимическом исследовании выявляются гипохолестеринемия, замедление свертываемости крови, снижение ее вязкости. Может определяться повышение уровня глюкозы (в 10% случаев тиреотоксикоза).

При определении уровня тиреоидных гормонов и ТТГ характерно повышение уровня Т3 и Т4 (общих и свободных форм) с понижением по принципу обратной связи ТТГ. Отмечается увеличение уровня антител к рецептору ТТГ.

На ЭКГ в начальной стадии характерны высокие зубцы R, P,T, укорочение интервала P–Q. При длительном тяжелом тиреотоксикозе зубец Т становится двухфазным и отрицательным. Сегмент ST опускается ниже изоэлектрической линии. Мерцательная аритмия.

Определение поглощения 131I щитовидной железой: отмечается повышенный захват 131I, особенно в первые 2–4 ч, в отличие от нормы, когда максимум поглощения достигается через 24 ч.

Синдром гипотиреоза

Развивается при дефиците продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой.

Причинами снижения продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой могут быть:

•  врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов;

• йодная недостаточность; •  уменьшение объема функционирующей ткани щитовидной же-

лезы после операции на щитовидной железе, при АИТ, в результате воздействия ионизирующего излучения, после лучевой терапии области головы и шеи;

•  снижение секреции ТТГ гипофизом и/или тиролиберина гипоталамусом в результате сокращения чувствительности рецепторов к ТТГ и тиролиберину.

Клинические проявления синдрома гипотиреоза являются обратной копией синдрома тиреотоксикоза.

Изменения нервной системы и психики. Больные жалуются на постоянную сонливость, ухудшение памяти, потерю интереса к окружающему, онемение конечностей, «чувство ползанья мурашек» в них, что обусловлено снижением окислительных процессов, уменьшением доставки кислорода, питательных веществ, замедлением процесса проведения нервного импульса.

Понижение основного обмена. Жалобы на зябкость, плохую переносимость холода, выпадение волос, прекращение роста ногтей, общие отеки, увеличение размеров языка, прибавку в весе. Изменения возникают в связи с понижением синтеза и распада белка, замедлением процессов липолиза, задержкой в организме натрия и воды вследствие накопления гидрофильных глюкозамингликанов при дефиците Т3 и Т4, с замедлением тока крови и лимфы и возникновением генерализованной лимфедемы.

Сердечно-сосудистая система всегда вовлекается в патологический процесс при дефиците тиреоидных гормонов. Больных беспо-