Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

характеризующая концентрационную способность почек по показателям удельной плотности мочи, суточного, дневного и ночного диуреза; 2) проба Реберга, позволяющая оценить по клиренсу креатинина клубочковую фильтрацию (норма 80–120 мл/мин), канальцевую реабсорбцию (норма 97–99%); 3) уровни креатинина сыворотки крови (норма 55–80 мкмоль/л для женщин и 62–97 мкмоль/л для мужчин), мочевины (норма 1,7–8,3 ммоль/л), остаточного (безбелкового) азота (норма 40–60%) в сыворотке крови, которые отражают азотовыделительную функцию почек.

Втечении ХПН выделяют скрытый период (I – латентная стадия)

иявный период (II – азотемическая и III – уремическая стадии).

Вскрытом периоде наличие ХПН выявляется только при лабораторном исследовании – начальные признаки снижения концентрационной способности почек по пробе Зимницкого: умеренное снижение плотности мочи ниже 1,017 с малым диапазоном колебаний на протяжении суток (гипоизостенурия); незначительное нарушение клубочковой фильтрации (не менее 50% от должной) и канальцевой реабсорбции по пробе Реберга при нормальном уровне показателей азотовыделительной функции почек.

По мере прогрессирования ХПН нарастают полиурия с никтурией, выраженной гипоизостенурией, когда удельная плотность выделяемой мочи приближается к плотности первичной мочи. При уменьшении количества функционирующих нефронов до 30–20%, когда клубочковая фильтрация снижается более чем на 50%, составляя 40–30 мл/мин, происходит задержка выделения из организма продуктов азотистого обмена с развитием азотемии – повышение в крови уровней креатинина, мочевины, мочевой кислоты, индикана и прочих продуктов белкового метаболизма.

Вначальный период азотемии возникают умеренно выраженные внепочечные органные нарушения (нервной, сердечно-сосудистой систем, дыхания, печени, ЖКТ и пр.) без их функциональной недостаточности. По мере прогрессирования уремии развиваются явления интоксикации организма с тяжелыми морфологическими и функциональными изменениями органов и систем.

Внастоящее время считают, что уремическая интоксикация при ХПН вызывается не повышением в крови мочевины и креатинина, как утверждалось раньше, а накоплением в крови продуктов метаболизма белковых веществ – остатков некоторых аминокислот – глютаминовой, фенилаланиновой, тирозина, производных глюкуроновой кислоты, гуанидина, полипептидов, фосфатов, сульфатов и пр. с молекуляр-

ной массой до 5000 кДа – так называемые средние молекулы, а также накоплением индикана, фенолов, ароматических аминов.

Параллельно происходит нарушение кислотно-щелочного равновесия из-за снижения канальцевой секреции ионов водорода и органических кислот при нарушении реабсорбции бикарбонатов, выделяемых с мочой, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

Нарушения электролитного обмена обычно проявляются колебаниями содержания ионов натрия и калия, преимущественно гипонатриемией вследствие снижения канальцевой реабсорбции ионов натрия. Ацидоз способствует развитию гиперкалиемии, особенно характерной для ХПН при хроническом пиелонефрите. Однако в ряде случаев возможна и гипокалиемия.

Развивающаяся гипокальциемия связана с нарушением всасывания кальция в кишечнике вследствие снижения активации витамина D3 в почках при их функциональной недостаточности, что приводит к стимуляции продукции паратгормона паращитовидными железами. С другой стороны, стимуляция паратгормона происходит и под воздействием гиперфосфатемии, возникающей вследствие нарушения выделительной функции клубочков. Гиперпаратиреоидизм вызывает усиление костной резорбции и остеокластическое разрушение костной ткани, что в конечном итоге приводит к остеопорозу (снижению массы кости в единице объема) и остеомаляции (накоплению повышенного количества неминерализованного остеоида в костях), способствующих возникновению переломов и деформаций костей.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена вызывают образование фосфорно-кальциевых отложений в артериях, коже и подкожной клетчатке, периартикулярно, в конъюнктиве и роговице глаза, внутренних органах.

Частичная компенсация тяжелых нарушений экскреторной функции почек происходит за счет выделения продуктов белкового обмена кожей, слизистыми и серозными оболочками (плеврой, перикардом, брюшиной), пищеварительными железами. Раздражение выделяемыми продуктами дыхательных путей и плевры вызывает развитие выделительного уремического ларингита, трахеобронхита, плеврита. Вследствие выделения мочевины через слизистую оболочку желудоч- но-кишечного тракта происходит ее разложение с образованием аммонийных солей, которые вызывают резкое раздражение и повреждение слизистой оболочки вплоть до язвенно-некротических изменений. Результатом этого являются уремические язвенные стоматиты, гингивиты и гастроэнтероколиты, которые могут осложняться желудоч-

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей общеклиническими методами 131

ными и кишечными кровотечениями. Выделение азотистых веществ через брюшину может вызывать явления уремического «перитонизма», которые могут давать ложную картину острого живота (разлитые боли, симптомы раздражения брюшины) и служить поводом для ошибочного оперативного вмешательства. С другой стороны, в редких случаях возможна перфорация уремической язвы желудка или кишечника с развитием истинного перитонита.

ВIII уремической стадии ХПН количество функционирующих нефронов ниже 10%, клубочковая фильтрация падает до 10–5 мл/мин

сповышением креатинина в 13–15 раз. В период терминальной уремии с наступлением олиго- и анурии клубочковая фильтрация менее 5 мл/мин, а уровень креатинина увеличивается более чем в 15–20 раз.

Клинические проявления зависят от стадии ХПН.

С развитием азотемии больные жалуются на слабость, кожный зуд, мучительную жажду, сухость и неприятный вкус во рту – они много пьют и выделяют большое количество мочи, преимущественно в ночное время (никтурия). По мере прогрессирования уремии жалобы многообразны и связаны с поражением различных органов и систем.

Всвязи с нарушением центральной и периферической нервной системы отмечаются снижение внимания и сонливость в дневное время, бессонница ночью, раздражительность; могут возникать ощущения онемения, покалывания (парестезии) и боли в нижних конечностях

всвязи с развивающимися полиневритами.

Жалобы на головные боли, головокружения, шум в голове, сердцебиения, снижение зрения обычно обусловлены артериальной гипертонией. Одышка у больных уремией при отсутствии явных признаков сердечной недостаточности вызывается возбуждением дыхательного центра вследствие ацидоза.

При уремическом ларингите и трахеобронхите – жалобы на огрубение голоса, кашель.

Тяжелая интоксикация и поражение желудочно-кишечного тракта клинически проявляются полной потерей аппетита вплоть до отвращения к пище, тяжестью в подложечной области, тошнотой, рвотой, упорными уремическими поносами.

При объективном исследовании очень характерен внешний вид больных. Они вялы, сонливы, несколько заторможены, обычно пониженного питания. Под действием микрофлоры мочевина, выделяемая слизистыми оболочками дыхательных путей, полости рта, потовыми железами кожи, разлагается с образованием аммиака, в связи с чем от уремических больных исходит характерный аммиачный запах – foetor

uraemicus. Кожные покровы бледные, землистые с желтушным оттенком. Бледность вызывается анемией, обусловленной нарушением выработки в почках эритропоэтинов, спазмами периферических артериол, нередко – носовыми кровотечениями. Желтушный оттенок кожи вызывается отложением пигментов мочи – урохромов, склеры при этом не изменяются. При выраженной уремии кожа становится дряблой и сухой, на ее поверхности обнаруживаются белесоватый налет кристаллов мочевины («уремическая пудра»), выделяемой потовыми железами, следы расчесов из-за мучительного кожного зуда, кожные геморрагии – от мелкоточечных до крупных кровоизлияний в местах сдавлений, инъекций, что связано со снижением свертываемости крови, уменьшением количества тромбоцитов, повышенной проницаемостью капилляров.

Для уремии отеки не характерны, т.к. вследствие длительной полиурии и ацидоза наблюдается схождение отеков, имевших место до развития ХПН. Однако в терминальном периоде с наступлением олиго- и анурии они появляются вновь.

Мышцы атрофичны. Могут прослеживаться отдельные мышечные подергивания или судороги вследствие гипокальциемии. Болезненность и деформация костей (уремическая остеопатия) также связаны с гипокальциемией. Вследствие гиперурикемии нередко отмечаются болезненность и припухлость суставов из-за отложения в них микрокристаллов мочевой кислоты («вторичная подагра»).

При исследовании системы дыхания обнаруживаются явления выделительного уремического трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, рассеянные хрипы в легких). Возможно развитие и вторичных пневмоний (притупление перкуторного звука в соответствующих областях грудной клетки, бронхиальное или смешанное дыхание, сухие и влажные хрипы), асептического фибринозного плеврита с грубым шумом трения плевры.

Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены высокой ренальной артериальной гипертонией, приводящей к гипертрофии миокарда с последующими дистрофическими изменениями и развитием признаков сердечной недостаточности. Пульс напряжен. Артериальное давление повышено с высоким уровнем диастолического. Границы сердца расширены влево, нередко выслушиваются ритм галопа, функциональный анемический систолический шум.

Классическим проявлением терминальной уремии считается выделительный асептический фибринозный перикардит, проявляющийся грубым шумом трения перикарда над областью сердца. Прежде его

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей общеклиническими методами 133

называли «похоронным звоном уремика». Однако с широким внедрением в практику хронического гемодиализа жизнь таких больных в настоящее время удается существенно продлить.

Нарушения зрения при уремии обусловлены трофическими изменениями сетчатки глаза вследствие спазма сосудов, токсического повреждения, геморрагий в сетчатку (уремическая ретинопатия).

Уровень обмена веществ при уремии снижен. Этому соответствует и тенденция к гипотермии с отсутствием температурной реакции на инфекции.

Тяжелым проявлением терминальной уремии является токсический отек легких, в патогенезе которого играют роль ацидоз и выраженные электролитные нарушения. При этом происходят необратимые расстройства газообмена, а мочегонные средства, применяемые для лечения сердечного отека легких, в данном случае неэффективны.

Финалом терминального периода уремии служит олиго- и анурия (клубочковая фильтрация менее 5 мл/мин) с развитием уремической

комы.

Периоды заторможенности, чередующиеся с периодами возбуждения и галлюцинаций, сменяются полной потерей сознания с характерным глубоким, шумным, редким, ритмичным дыханием (большое дыхание Куссмауля), обусловленным ацидозом. Реже вследствие тяжелой интоксикации может возникать и ослабление возбудимости дыхательного центра с дыханием Чейна–Стокса – чередование периодов апноэ с периодами постепенно нарастающего по глубине дыхания, которое при достижении своей максимальной амплитуды становится шумным, затем постепенно уменьшается до следующего периода апноэ. Зрачки сужены. Временами возникают фибриллярные подергивания отдельных мышц. Исход летальный.

Принципы лечения ХПН основаны на ограничении потребления с пищей белков, коррекции электролитного обмена и кислотно-ще- лочного равновесия, применении сорбентов, коррекции анемии и др.

Основным методом лечения больных с терминальной ХПН становится гемодиализ, обеспечивающий внепочечное очищение крови. Менее распространен перитонеальный диализ. Самым эффективным методом лечения ХПН в настоящее время является трансплантация почки.

Лекция 24

Диагностика заболеваний системы крови общеклиническими методами.

Основные симптомы и синдромы

Болезни крови изучает гематология – один из основных разделов внутренних болезней. Это обширная область медицины, внутри которой сформировались собственные направления, такие как онкогематология, трансфузиология и др.

РАССПРОС

Изучение любых болезней человека, в том числе и болезней системы крови, начинается с диагностической оценки жалоб пациента. При этом необходимо отметить, что многие жалобы при заболеваниях крови не носят специфического характера. Можно выделить несколько групп жалоб.

1. Жалобы астенического характера. Выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, недомогание, сердцебиение, одышка различной степени, мелькание «мушек» перед глазами и т.д. Эти жалобы в большей степени обусловлены анемией различной этиологии. Их происхождение связано с артериальной гипоксемией и общей тканевой гипоксией, особенно головного мозга. Поскольку при анемии страдает газотранспортная функция, обеспечивающая перенос кислорода от легких к тканям и удаление СО2, то ее нарушение из-за снижения содержания эритроцитов и гемоглобина в крови приводит к гипоксии.

2.Жалобы, связанные с геморрагическим синдромом: а) геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках в виде мелкоточечных петехиальных высыпаний и небольших или крупных кровоизлияний. Они могут появляться либо спонтанно, либо под внешним воздействием: легкие ушибы, инъекции, давление и т.д.; б) кровотечение из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легочные, маточные кровотечения, гематурия.

3.Лихорадка – характерный симптом для ряда гематологических заболеваний. К ним относятся: лейкозы, особенно острый лейкоз; лим-

фогранулематоз, гемолитические анемии; гипо- и апластические анемии. Причинами лихорадки могут быть: а) действие на центр терморегуляции пирогенных продуктов распада лейкоцитов и эритроцитов; б) присоединение вторичной инфекции с развитием воспалительнонекротических процессов на фоне иммунодепрессии (гипо- и апластические состояния, лейкозы).

4.Диспептические жалобы могут проявляться в нескольких формах: а) потеря аппетита; б) снижение массы тела; в) извращение вкуса (стремление есть мел, глину, уголь); г) жжение в языке (глоссит); д) вздутие живота вследствие кровоизлияний в брыжейку, в стенку кишок, желудка, образования эрозий и язв в желудке и кишечнике, сдавления петель кишок лимфоузлами; е) поносы; з) нарушение глотания (синдром сидеропенической дисфагии Плюммера–Винсона).

5.Боли в животе могут быть обусловлены несколькими причинами: а) кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и кишечника, образованием эрозий и язв в них; б) увеличением селезенки, растяжением ее капсулы, развитием периспленита и инфарктов селезенки, что характерно для ряда заболеваний крови (хронический миелолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, острый лейкоз

идр.); в) увеличением печени (хронический миелолейкоз, гемолитические анемии и др.) и образованием камней в желчном пузыре при гемолитической анемии в результате увеличения содержания билирубина в желчи.

6.Боли в плоских костях. Являются характерным субъективным симптомом для больных с пролиферативными заболеваниями крови, при которых происходит гиперплазия костного мозга: а) острый лейкоз; б) полицитемия; в) хронический миелолейкоз; г) миеломная болезнь.

7.Увеличение лимфоузлов. Чаще при заболеваниях крови происходит системное увеличение лимфоузлов в различных областях. Больные могут обращать внимание на увеличение лимфоузлов в области шеи, подчелюстной области. Может наблюдаться изолированное увеличение внутригрудных и забрюшинных лимфоузлов. Увеличение лимфоузлов средостения может приводить к синдрому сдавления верхней полой вены, появлению отеков верхних конечностей, лица, шеи (воротник Стокса), расширению подкожных вен на груди, верхних конечностях.

Ранний признак поражения лимфоузлов забрюшинного пространства – недавно возникший метеоризм. Увеличение мезентериальных или забрюшинных лимфоузлов может вызывать развитие ас-

цита и непроходимость кишечника. При сдавлении общего желчного протока лимфоузлами в воротах печени развивается желтуха и т.д.

8. Кожный зуд может возникнуть вследствие различных причин, но в гематологической практике он чаще имеет место у больных с лимфогранулематозом, полицитемией, хроническим лимфолейкозом.

Другие причины кожного зуда: а)  почечная недостаточность; б) механическая желтуха; в) злокачественные новообразования других локализаций; г) сахарный диабет; д) психические заболевания; е) старческий кожный зуд (атрофия сальных желез в сочетании с атеросклерозом), более характерен для мужчин старше 70 лет; ж) высотный кожный зуд (при подъеме на высоту 8–10 тыс. м); з) при декомпрессионной болезни.

По проявлениям выделяют кожный зуд генерализованный и локализованный.

По мнению большинства исследователей, генерализованный кожный зуд представляет собой не самостоятельное ощущение, а видоизмененное чувство боли.

9. Обильное ночное потоотделение – достаточно характерный признак лимфогранулематоза. Увеличенные лимфоузлы, ундулирующая лихорадка, кожный зуд, обильное потоотделение, особенно по ночам, похудание делают диагноз лимфогранулематоза весьма вероятным уже при анализе жалоб.

10. Мучительные головные боли характерны для полицитемии, острого лейкоза, когда происходит инфильтрация лейкозными клетками оболочек головного мозга – нейролейкоз.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При установлении анамнеза заболевания необходимо выяснить следующие вопросы.

1. Как развилось заболевание – остро или постепенно? Например, анемия может быть следствием острой однократной кровопотери в результате геморроидального или маточного кровотечения и др. Также анемия может быть проявлением других заболеваний, например хронической почечной недостаточности, болезней печени, онкологических заболеваний, диффузных заболеваний соединительной ткани; может возникнуть при бесконтрольном приеме ряда медикаментов: сульфаниламидов, противовоспалительных, противоопухолевых, противотуберкулезных препаратов (фтивазида, изониазида), антибиотиков и др.

2.Когда появились первые симптомы заболевания, как быстро они нарастали?

3.Каковы результаты исследования крови в прошлом?

4.Какое проводилось лечение, где проводилось, насколько было эффективным?

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Необходимо выяснить факторы, которые могли способствовать развитию заболевания. В частности, для развития острого лейкоза имеют значение следующие факторы:

1. Хромосомные аномалии (болезнь Дауна, синдром Клайнфелтера), при которых возможность развития острого лейкоза увеличивается в 20–30 раз.

2.В семьях больных острым лейкозом риск развития заболевания увеличивается в 3–4 раза.

3.Радиоактивное облучение, проживание в неблагоприятных по этому показателю районах. Лейкозогенное действие выявлено

иу рентгеновского излучения. Отмечен достоверный рост острого лейкоза у детей, матери которых проходили рентгенологическое исследование в период беременности.

4.Токсические влияния в результате загрязнения окружающей среды и лекарственной терапии. Необходимо отметить лейкозогенный эффект бензола и других полициклических углеводородов.

5.Предшествующие заболевания органов кроветворения (например, длительно текущие анемии).

Выясняя причины анемии, необходимо узнать, нет ли у пациента скрытых источников кровотечения: язвенной болезни, эрозивного гастрита и др.; хронических болезней печени, почек, гинекологических заболеваний и т.д. В развитии анемий могут иметь значение алиментарный фактор (недостаток в пище витаминов, белков, микроэлементов), синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (мальабсорбция), глистные инвазии и др.

Некоторые заболевания крови имеют наследственный характер – гемофилия, ряд гемолитических анемий, болезнь Рандю–Ослера (геморрагическая телеангиэктазия). Необходимо помнить, что гемофилией страдают только мужчины, но заболевание передается женщиной, например от деда внуку через внешне здоровую мать.

Производственный анамнез приобретает важное значение в правильной интерпретации болезней крови. Работа в условиях воздей-

ствия на организм солей ртути, соединений мышьяка, свинца, фосфора, ионизирующих излучений, СВЧ-поля может способствовать развитию заболеваний системы крови.

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Самым частым симптомом анемии является бледность кожных покровов. Хотя необходимо иметь в виду, что цвет кожных покровов зависит от многих факторов: а) толщины кожи; б) глубины залегания сосудов; в) наличия цианоза; г) спазма или расширения сосудов; д) загара; е) наличия отеков.

Кожные покровы следует осматривать при дневном свете. Для того чтобы избежать ошибок при распознавании анемии в тех случаях, когда бледность кожи не представляется явной, необходимо осмотреть слизистую нижних век. При анемии будет определяться ее бледность.

При различных видах анемии бледность будет иметь различный оттенок: 1) бледно-желтый цвет кожи характерен для гемолитической анемии и мегалобластной (В12-дефицитной) анемии; 2) бледность с зеленоватым оттенком наблюдается при железодефицитной анемии (ранний ювенильный хлороз), которая развивается у девушек в возрасте 15–20 лет и совпадает с периодом быстрого роста и появлением менструальных кровотечений; 3) при лейкозах бледность имеет зем- листо-серый оттенок.

Для полицитемии (эритремии, болезни Вакеза) характерна крас- но-цианотичная окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Особенно отчетливо изменена окраска щек, кончиков ушей, губ, ладоней, конъюнктивы, языка, мягкого неба. Сосуды склер инъецированы (симптом «кроличьих глаз»).

Оценивая бледность кожных покровов, необходимо избегать нередкой ошибки смешивания истинной анемии с ложной, т.е. таких состояний, при которых бледность кожных покровов сочетается с нормальным составом крови: после инфекционных заболеваний, при туберкулезе, хронической сосудистой недостаточности, компенсированном аортальном стенозе, такая бледность может быть индивидуальной особенностью больного.

Бледность при псевдоанемиях ограничивается только кожей, в то время как при истинной анемии бледную окраску имеют также слизистые оболочки.