Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

коят одышка, усиливающаяся даже при незначительной физической нагрузке, неприятные ощущения и боли в области сердца. В отличие от истинной стенокардии боли часто не связаны с физическим напряжением и обычно не купируются нитроглицерином. Эти жалобы вызваны развитием в миокарде выраженных метаболических нарушений, обусловленных диспротеинемией, жировой инфильтрацией тканей, специфическим мукоидным отеком, гипоксией, электролитным дисбалансом вследствие снижения уровня тиреоидных гормонов в организме и формированием клинического симптомокомплекса «гипотиреоидного сердца», основным проявлением которого служит хроническая сердечная недостаточность. Нередко выявляется выпот в полость перикарда (гидроперикард).

Изменения желудочно-кишечного тракта. Больные отмечают снижение аппетита, тошноту, вздутие живота, упорные запоры, вплоть до полного отсутствия самостоятельного стула.

Изменения мышечной системы. Часто наблюдаются двигательные расстройства за счет замедления произвольных и рефлекторных движений в результате уменьшения прямого влияния тиреоидных гормонов.

Изменения эндокринной системы. Часто больные жалуются на снижение половой функции, что объясняется повышением секреции тиролиберина гипоталамусом в ответ на замедление секреции Т3

иТ4 щитовидной железой при ее первичном поражении, что, в свою очередь, вызывает гиперстимуляцию лактотрофов гипофиза с повышением уровня пролактина, который способствует понижению секреции ФСГ и ЛГ и последующему угнетению функции яичников

ияичек.

Изменения костного мозга. Больных беспокоят слабость, головокружение, обусловленные чаще всего нормоцитарной нормохромной анемией с гипоплазией костного мозга вследствие снижения продукции эритропоэтина почками в условиях дефицита тиреоидных гормонов. Но часто имеется и нарушение всасывания железа и витамина В12 в желудочно-кишечном тракте, что делает анемический синдром очень стойким.

При объективном исследовании также очень характерны признаки, позволяющие до проведения специальных исследований заподозрить наличие синдрома гипотиреоза. Больные замедленны, адинамичны, речь дизартрична. Лицо амимично, отечно, с характерным утолщением губ («негроидные губы»), уширением переносицы. Кожные покровы бледно-желтушные («восковидной блед-

ности» – за счет анемии, замедления периферического кровотока и торможения превращения каротина в витамин А) с участками гиперемии в области щек, кончика носа («лицо клоуна») в связи с нарушением микроциркуляции. Кроме того, кожа плотная, холодная, сухая, шелушащаяся с участками гиперкератоза. Волосы тусклые, редкие. Слабое оволосение подмышечных впадин и лобка, нередко отсутствие наружной части бровей (симптом Хертога). Ногти ломкие, исчерченные. Масса тела обычно повышена. Отечность на тыльной поверхности кистей, стоп, голеней. Отеки плотные, не оставляют при надавливании ямок, так называемый слизистый отек (в связи с нарушением обмена глюкозамингликанов, синтез которых контролируется тиреоидными гормонами). Часто низкий тембр голоса (за счет отечности голосовых связок). При исследовании органов дыхания перкуторно в нижних отделах легких возможно притупление легочного звука, а аускультативно – ослабленное дыхание, что может быть обусловлено гидротораксом в силу декомпенсированной сердечной недостаточности. При исследовании сердечно-сосудистой системы обычно пульс малый, редкий. Артериальное давление понижено за счет систолического давления. Перкуторно границы относительной тупости сердца равномерно расширены. При аускультации тоны сердца приглушены, брадикардия, выслушивается функциональный систолический шум на верхушке. При проведении перкуссии живота возможно обнаружение свободной жидкости (асцит). Диурез снижен.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

В клиническом анализе крови – нормоили гипохромная, реже гиперхромная анемия. В биохимическом анализе – гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция. Может быть снижение альбуминов и повышение α2 и β-глобулинов. Глюкоза крови на нижней границе нормы.

Определение уровня тиреоидных гормонов: при первичном гипотиреозе Т3 и Т4 снижены при повышенном уровне ТТГ, возможно увеличение пролактина, а при вторичном гипотиреозе все гормоны снижены.

На ЭКГ – синусовая брадикардия, малый вольтаж зубцов, падение сегмента S–T ниже изоэлектрической линии, удлинение интервала P–Q.

Радиоизотопное исследование при подозрении на гипотиреоз не проводится из-за опасности усиления тяжести гипотиреоза после приема радиоактивного препарата.

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Околощитовидные железы впервые были описаны и названы шведским ученым C. Sandstrom в 1879 г. Обычно это две пары маленьких по размерам желез (3–6 мм в диаметре каждая и общей массой 0,5 г). Но несмотря на свои столь малые размеры, околощитовидные железы – жизненно важные органы, т.к. секретируемый ими паратиреоидный гормон (паратгормон, паратирин, ПТГ) – один из основных регуляторов обмена кальция и фосфора в организме. Физиологическим стимулятором секреции ПТГ околощитовидными железами является снижение кальция крови, а ингибитором – повышение кальция. ПТГ регулирует уровень кальция в организме путем непосредственного воздействия на кости и почки и опосредованного – на кишечник. ПТГ усиливает выход кальция из костей за счет повышения активности остеокластов, что происходит под влиянием местных факторов при взаимодействии ПТГ с рецепторами остеобластов. Одновременно ПТГ в почках усиливает канальцевую реабсорбцию кальция и, наоборот, уменьшает реабсорбцию фосфора, увеличивает выведение фосфора с мочой. Кроме того, в почках ПТГ активирует фермент (1α-гидроксилазу), необходимый для образования кальцитриола (активный метаболит витамина D). На кишечник ПТГ оказывает косвенное влияние, увеличивая всасывание пищевого кальция под действием кальцитриола (образование которого контролируется ПТГ). Кальцитриол, кроме того, активирует процесс превращения макрофагов в остеокласты. В регуляции обмена кальция, кроме ПТГ

икальцитриола, принимает участие и кальцитонин, секретируемый С-клетками щитовидной железы. Кальцитонин, наоборот, подавляет резорбцию костной ткани и выход кальция в кровь. Главный стимулятор секреции кальцитонина – повышение концентрации кальция крови, а тормозит секрецию снижение уровня кальция. Поддержание гомеостаза кальция необходимо для жизнедеятельности организма. Кальций регулирует возбудимость периферической нервной системы, проницаемость клеточных мембран, участвует в процессах свертывания крови, секреции ряда гормонов, является важным пластическим материалом для формирования костной ткани и т.д. Поэтому при нарушении функции околощитовидных желез изменяется регуляция кальция в организме и в патологические изменения вовлекаются различные органы и системы, что сопровождается многочисленными

иразнообразными жалобами пациентов.

Синдром гиперпродукции ПТГ

Включает в себя поражение нескольких систем организма.

1. Изменения костной системы наиболее характерны при повышении уровня ПТГ. Больные жалуются на боли в стопах, трубчатых костях, усиливающиеся при движениях, пальпации костей, затруднения при ходьбе, появление частых, нередко множественных переломов, возникающих при малейшей травме, иногда спонтанных («патологические переломы»), расшатывание и выпадение зубов. Эти жалобы связаны с возникающей перестройкой (ремоделированием) костной ткани и ее деминерализацией в основном в длинных трубчатых костях, костях таза, черепа, нижней челюсти в результате повышения уровня ПТГ, что способствует усиленному выходу кальция в кровь (гиперкальциемии).

2.Изменения почек. Больные отмечают полиурию и жажду. Полиурия является следствием повреждения канальцев почек гиперкальциемией, что снижает их чувствительность к вазопрессину, приводя к полиурии, дегидратации и рефлекторно возникающей жажде. У больных могут быть приступы почечной колики, обусловленные образованием камней в почках при длительной гиперкальциемии.

3.Изменения желудочно-кишечного тракта. Больных беспокоят снижение аппетита, тошнота, рвота, похудание, метеоризм, запоры. Эти жалобы вызваны развитием эрозивного гастрита, рецидивирующих язв желудка, 12-перстной кишки, панкреатита, панкреокалькулеза вследствие повреждающего действия избытка кальция на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

4.Изменения нервно-мышечной системы и психики. Больные жалуются на резкую мышечную слабость, утомляемость, сонливость, плохое настроение (депрессию). Эти изменения обусловлены нарушениями нервной и нервно-мышечной проводимости в условиях гиперкальциемии.

5.Изменения сердечно-сосудистой системы. Больных могут беспокоить сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой, головные боли, сопряженные с повышением артериального давления. Все эти проявления, как и в других органах, вызваны гиперкальциемией, возникшей под влиянием повышения секреции ПТГ.

Объективное исследование. Непосредственно из-за малых разме-

ров паращитовидные железы не видны и недоступны пальпации, но при значительных размерах опухоли какой-либо паращитовидной железы может пальпироваться округлое опухолевидное образование в об-

ласти боковых долей щитовидной железы. У пациентов с синдромом гиперпродукции ПТГ обращает на себя внимание раскачивающаяся («утиная») походка (связана с мышечной слабостью и деформацией костей таза). Вследствие резкой мышечной слабости больные могут быть прикованы к постели. Кожные покровы серо-зеленого цвета, сухие. Больные резко истощены. Часты деформации различных отделов скелета вследствие множественных переломов. Пальпация костей болезненна, нередко могут прощупываться кисты («эпулиды», чаще в нижней челюсти). При наличии кист в костях черепа перкуссия выявляет характерный тимпанический звук («звук спелого арбуза»). При исследовании сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, экстрасистолия, часто – повышение артериального давления. При исследовании желудочно-кишечного тракта могут выявляться изменения, характерные для язвенной болезни 12-перстной кишки, желудка, калькулезного холецистита, панкреатита. Диурез повышен. В последнее время наблюдается преимущественное распространение стертой формы заболевания клинически проявляющейся диффузным системным остеопорозом с преобладанием периферической формы и депрессией.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Биохимическое исследование – отмечаются повышение уровня общего кальция (более 2,7 мкмоль/л), ионизированного кальция – не связанного с белком плазмы (более 1,3 мкмоль/л), гиперкальциурия (более 400 мг/сут), снижение фосфора (менее 0,8 мкмоль/л). Уровень ПТГ в крови повышен.

ЭКГ – укорочение интервала Q–T, расширение комплекса QRS, уплощение или инверсия зубца Т.

УЗИ околощитовидных желез: при нормальных размерах околощитовидные железы не определяются. Гиперплазию околощитовидных желез или их опухоль можно выявить УЗИ, их плотность несколько ниже эхоплотности щитовидной железы.

РКТ и МРТ позволяет визуализировать только увеличенные околощитовидные железы.

Сканирование околощитовидных желез с 75Se: для блокирования включения селен-метионина в щитовидную железу, что препятствует визуализации околощитовидных желез, предварительно назначают трийодтиронин.

Рентгенологическое исследование костей: выявляются диффузный остеопороз (длинные трубчатые кости, череп, редко позвоночник) с участками более интенсивного разрежения, истончения коркового слоя трубчатых костей, кисты – чаще вблизи эпифизов длинных

трубчатых костей, участки гиперпластических процессов (структура кости напоминает «мыльные пузыри»). Характерна деформация костей на месте старых переломов. На ранней стадии и при стертых формах остеопороз можно диагностировать только при использовании метода денситометрии (преимущество ренгеновской денситометрии).

Синдром недостаточности ПТГ

1. Судорожные сокращения отдельных мышечных групп: скелетных мышц (больных беспокоят судороги, парестезии конечностей); дыхательных – появляется затрудненное шумное дыхание (ларингоспазм) или одышка с затрудненным удлиненным выдохом (бронхоспазм); судороги мышц желудочно-кишечного тракта – нарушение глотания, рвота, понос или запор.

2.Поражение вегетативной нервной системы. Больные жалуются на чувство жара, озноб, головокружение, сердцебиение, боли в сердце, появляющиеся одновременно с судорожным синдромом.

3.Трофические нарушения. Больные отмечают появление дефектов эмали зубов, ломкость ногтей, нарушение роста волос, ухудшение зрения (за счет развития катаракты).

4.Изменения центральной нервной системы и психики. Жалобы на снижение памяти, бессонницу, угнетенное настроение.

Все эти изменения обусловлены гипокальциемией (вследствие недостаточного уровня ПТГ), что приводит к возрастанию нервно-мы- шечной возбудимости, общей вегетативной реактивности и предопределяет повышенную судорожную готовность.

Наиболее частые причины, приводящие к снижению в организме уровня ПТГ, – это удаление околощитовидных желез при проведении операций на щитовидной железе, лучевая терапия области шеи, лечение радиоактивным йодом заболеваний щитовидной железы, реже аутоиммунные, инфекционные поражения паращитовидных желез.

При объективном исследовании во время приступа больные в со-

знании. Характерно фибриллярное подергивание скелетных мышц, переходящее в тонические судороги, преимущественно симметричных сгибателей конечностей («рука акушера» – IV–V пальцы кисти сжаты и слегка приведены к ладони, I палец сведен с вытянутыми II–III пальцами, кисть согнута в лучезапястном суставе; «конская стопа» – бедра и голени вытянуты, стопы повернуты внутрь, пальцы сгибаются), мышц спины (опистотонус – выгибание туловища кзади), мышц лица («рыбий рот», «сардоническая улыбка»). При осмотре вне приступа судорожное сокращение отдельных мышечных групп можно вызвать

механическим раздражением. Так, при постукивании пальцем в месте выхода лицевого нерва (впереди козелка ушной раковины) происходит сокращение мышц лица на стороне поколачивания (симптом Хвостека), при поколачивании у наружного края глазницы происходит сокращение круглой мышцы век (симптом Вейса). Появление судорог в кисти типа «руки акушера» возникает через 1–2 мин после сдавления плеча жгутом или манжетой для измерения артериального давления. При быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе с выпрямленным коленным суставом возникают судороги в разгибательных мышцах бедра и супинация стопы (симптом Шлезингера). Кожные покровы бледные, сухие. Ногти исчерчены. Могут быть гнездная и тотальная плешивость, раннее поседение волос.

При аускультации сердца отмечается тахикардия. Часто наблюдается умеренное повышение артериального давления.

Лабораторные методы исследования. Биохимические методы определяют снижение общего кальция крови (менее 2,2 ммоль/л), ионизированного кальция крови (менее 1,0 ммоль/л), повышение фосфора крови (более 1,7 ммоль/л). Гормональные исследования – ПТГ снижен. ЭКГ – удлинение интервала Q–T вследствие гипокальциемии.

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОГО АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена островками Лангерганса, в которых различают А-клетки, секретирующие глюкагон, β-клетки, являющиеся местом синтеза и депонирования инсулина, Д-клетки, вырабатывающие соматостатин, G-клетки, образующие гастрин, и F клетки, секретирующие панкреатический полипептид. Наибольшую значимость и частоту в клинической практике имеет патология β-клеток островков Лангерганса. Инсулин относится к числу жизненно необходимых гормонов. Он влияет на обмен углеводов, жиров, белков и электролитов в тканях организма, увеличивая транспорт глюкозы, белка и других веществ через клеточную мембрану. Основная функция инсулина заключается в поддержании энергетического гомеостаза в организме. В β-клетке сначала образуется молекула препроинсулина, затем – проинсулина, которая в дальнейшем расщепляется на молекулы инсулина и С-пептида. Инсулин, С-пептид и проинсулин различаются биологической активностью и длительностью существования. Так, период полужизни инсулина 3–10 мин, С-пептида – около 30 мин, проинсулина – 20–25 мин. Если принять

биологическую активность инсулина за 100%, то проинсулин обладает 10% его активности, а С-пептид таковой не обладает совсем. Содержание глюкозы в сыворотке крови отражает состояние двух постоянно меняющихся процессов, находящихся под постоянным контролем инсулина: утилизация глюкозы тканями и поступление глюкозы в кровоток. Глюкоза, поступающая в кровь из желудочно-кишечного тракта, способствует более значительному высвобождению инсулина из β-клеток поджелудочной железы, чем то же количество глюкозы, введенное внутривенно, т.к. вместе с глюкозой из желудочно-кишеч- ного тракта в кровь поступают и другие стимуляторы секреции инсулина (инкретиновые гормоны) – глюкагоноподобный пептид -1 (ГПП- 1), глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), а также гастрин, секретин, глюкагон.

Большая часть инсулина (60%) метаболизируется печенью. Состояние углеводного обмена определяется не только количеством секретируемого инсулина, но и количеством рецепторов к инсулину на клеточных мембранах и их способностью связываться с ним. При изменении количества секретируемого β-клетками инсулина или изменении его действия в организме могут развиваться два противоположных клинических синдрома.

Гипергликемический синдром

Основными жалобами больных являются жажда (полидипсия), учащенное обильное мочеиспускание (полиурия) и усиленный аппетит (полифагия). Нередко образно говорят о синдроме «трех п». Частой жалобой больных является кожный зуд.

Полиурия от 3 до 10 л в сутки. Моча светлая, сладкая на вкус, имеет высокий удельный вес, при исследовании содержит глюкозу – глюкозурия. Глюкоза – осмотически плотное вещество, притягивающее воду, что и вызывает полиурию. Появление глюкозурии, в свою очередь, объясняется высоким уровнем глюкозы крови, выше почечного порога (почечный порог для глюкозы 8–10 ммоль/л). Потребление жидкости может достигать за сутки 10 л и более. Прием жидкости не уменьшает жажду. Жажда возникает рефлекторно (раздражение гипоталамических центров) в ответ на дегидратацию, обусловленную полиурией. Дегидратацией вызваны и другие характерные жалобы – сухость кожи, сухость слизистых оболочек. Такое состояние еще в древности (II в. до н. э.) описал римский врач Аретеус Каппадокийский: «…жажда неутолима. Больные продолжают выделять воду, как через открытые водопроводные трубы. Жизнь коротка и мучительна».

Повышенный аппетит (полифагия) – следствие усиленного распада белков в организме при уменьшении количества инсулина, являющегося анаболическим гормоном.

Характерно похудание за счет усиленного распада белков и жиров при выраженной недостаточности инсулина. Может появиться и запах ацетона изо рта из-за накопления промежуточных продуктов распада жиров (β-оксимасляной, ацетоуксусной кислоты и ацетона). При длительном состоянии выраженной инсулиновой недостаточности аппетит снижается и развиваются тошнота и многократная, не приносящая облегчения рвота, обусловленные воздействием токсических продуктов распада жиров (ацетон) и белков (мочевина) на центральную нервную систему. Гипергликемия при недостатке инсулина возникает за счет недостаточности утилизации (поступления) глюкозы в периферические ткани и накопления этого осмотически плотного вещества в крови. При этом, если такая ситуация возникает при поражении β-клеток (их деструкции) и почти полном прекращении выработки инсулина, говорят об абсолютной инсулиновой недостаточности, что наблюдается при сахарном диабете 1 типа (ранее его называли инсулинзависимый сахарный диабет – ИЗСД). Если же снижение уровня инсулина незначительное или даже вовсе отсутствует, но рецепторы периферических тканей не воспринимают инсулин, и он не может выполнить своей функции по переносу глюкозы в клетки, говорят об относительной инсулиновой недостаточности, которая возникает при сахарном диабете 2 типа, или, как раннее его называли, инсулиннезависимом (ИНЗСД).

Объективное исследование больных с гипергликемическим синдромом. В тяжелых случаях сознание может быть нарушено (сонливость, заторможенность вплоть до коматозного состояния). Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен, гиперемия лица (диабетический рубеоз за счет паралитического расширения капилляров при гипергликемии). Подкожно-жировой слой увеличен при относительной инсулиновой недостаточности или значительно уменьшен вплоть до истощения при абсолютной недостаточности инсулина. В тяжелых случаях изменяется дыхание – частое, глубокое, с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе (за счет раздражения дыхательного центра при изменении рН крови в кислую сторону вследствие накопления ацетона). При аускультации сердца тахикардия. Пульс мягкий, учащенный. Артериальное давление постепенно снижается (в силу нарастающей дегидратации). Язык сухой. При пальпации живота в тяжелых случаях могут возникать болезненность в различных отделах и определяться

симптомы раздражения брюшины (положительный симптом Щетки- на–Блюмберга), что объясняется дегидратацией и возбуждением корешков нервного сплетения кетоновыми телами. Часто при перкуссии определяется увеличение размеров печени, при пальпации – поверхность гладкая, край закруглен, умеренная болезненность (за счет развития жирового гепатоза – жировой инфильтрации печени). Диурез увеличен. Моча светлая, липкая, оставляет на поверхности белые блестящие следы при высыхании.

Лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови – возможны лейкоцитоз, повышение гемоглобина, эритроцитоз, тромбоцитоз, палочкоядерный сдвиг при сниженных показателях СОЭ. Эти изменения появляются при выраженной дегидратации. При незначительных проявлениях гипергликемического синдрома изменений в клиническом анализе крови нет.

Общий анализ мочи – выявляется глюкозурия, повышение удельного веса мочи (1025–1040), может быть положительная реакция на ацетон.

Биохимические исследования – определение глюкозы крови (любым из методов) выявляет ее повышение. Увеличение уровня глюкозы в капиллярной крови при повторных исследованиях более 6,1 ммоль/л свидетельствует о клинически выраженном сахарном диабете.

В сомнительных случаях проводят СТТГ с нагрузкой 75,0 г глюкозы. Показатели глюкозы крови менее 6,1 ммоль/л натощак, а через 2 ч после нагрузки 75,0 г глюкозы – более 7,8 ммоль/л, но менее 11,0 ммоль/л – свидетельствуют о нарушении толерантности к глюкозе (НТГ). Уровень глюкозы крови натощак более 5,5 ммоль/л, но менее 6,1 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки 75,0 глюкозы – менее 7,8 ммоль/л указывает на другое скрытое расстройство углеводного обмена – нарушение глюкозы натощак (НГН).

Определение гликозилированного гемоглобина – при хронической гипергликемии НbА1С более 6,5%.

Определение эффективной осмолярности плазмы – ее уровень увеличивается (более 310 мосмоль/л) при повышении гликемии более 22 ммоль/л.

Определение уровня инсулина и С-пептида (методами РИА, ИФА) – показатели резко снижены при 1 типе сахарного диабета и нормальные или слегка понижены при 2 типе.

Определение антител к инсулину, глютаматдекорбоксилазе – повышенный уровень характерен в начальной стадии сахарного диабета 1 типа.