Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

Гипогликемический синдром

Развивается при снижении уровня гликемии менее 3,0 ммоль/л. Состояние характеризуется острым приступом. Длительное существование гипогликемического синдрома невозможно, т.к. мозговая ткань в качестве энергетического субстрата может использовать только глюкозу.

Характерно быстрое развитие таких проявлений, как возбуждение, дрожь в теле, потливость (преимущественно лица), чувство голода («волчий голод»), сердцебиение, нарушение зрения по типу двоения. Появление этих жалоб обусловлено быстрым повышением секреции адреналина (как контринсулярного гормона) в ответ на гипогликемию. В дальнейшем у больного появляются расстройство сознания, судорожный синдром (обусловленный нарушением функции мозжечка, коры и подкорковых образований головного мозга). Снижение уровня гликемии бывает следствием избыточной секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы при их опухоли (инсулинома) или гиперплазии (низидиобластоз), передозировке инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов, реже при выпадении контринсулярных гормонов (при пангипопитуитаризме, гипотиреозе, гипокортицизме).

При объективном исследовании больные в состоянии психомоторного возбуждения, или сознание может полностью отсутствовать. Характерны судорожные подергивания, периодически возникающие тонические и клонические судороги скелетных мышц. Кожные покровы обычной окраски, диффузно-влажные.

Лабораторные методы исследования. Биохимические исследования – определяется низкий уровень глюкозы крови – менее 3,0 ммоль/л. Определение инсулина и С-пептида – их уровень повышен при гиперсекреции инсулина β-клетками, но в случае передозировки экзогенного инсулина повышен только инсулин.

СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники – парный жизненно важный орган внутренней секреции, располагающийся у верхних полюсов почек. Корковый и мозговой слои этих органов являются, по сути, двумя совершенно разными железами внутренней секреции. Кора надпочечников секретирует стероидные гормоны, производные холестерина, всего более 50 соединений. Это глюкокортикоиды (наиболее важные – кортизол и кортикостерон), минералокортикоиды (альдостерон),

эстрогены и андрогены. Основные эффекты глюкокортикоидов проявляются в сфере углеводного, белкового и жирового обменов. Кортизол стимулирует печеночный глюконеогенез и противодействует влиянию инсулина на поглощение глюкозы тканями, что способствует развитию гипергликемии.

Воздействуя на белковый обмен, кортизол тормозит поглощение аминокислот и синтез белка в большинстве тканей, кроме печени, где, наоборот, стимулирует эти процессы. Кортизол в больших количествах способствует перераспределению жира в организме, обладает слабой минералокортикоидной активностью, повышает сосудистый тонус путем потенцирования сосудосуживающих эффектов катехоламинов. Глюкокортикоиды замедляют скорость роста, оказывая ингибирующее действие на секрецию СТГ и ИРФ I. Разнообразные изменения состояния организма – травмы, кровотечения, острая гипогликемия, повышение температуры тела, эмоциональные стрессы – сопровождаются резким повышением секреции АКТГ и кортизола, т.к. глюкокортикоиды повышают устойчивость организма к стрессу, что связано с их метаболическими, сердечно-сосудистыми эффектами и с иммуносупрессивным действием. Влияние глюкокортикоидов на иммунную систему является частью физиологического регуляторного механизма. Стимулированные лимфоциты, например, способны продуцировать факторы, наносящие вред здоровым клеткам. Поэтому чувствительность лимфоцитов к соответствующим стимулам должна находится под строгим контролем. Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным эффектом за счет стабилизирующего влияния на мембраны лизосом. Кроме того, глюкокортикоиды оказывают противоаллергическое действие – тормозят синтез гистамина и серотонина в тучных клетках и базофилах, снижают синтез кининов, эйкозаноидов, уменьшают продукцию антител. Глюкокортикоиды также стимулируют в костном мозге эритропоэз, лейкопоэз и тромбопоэз. Избыток глюкокортикоидов препятствует действию кальцитриола (активный метаболит витамина D) в кишечнике, способствуя уменьшению всасывания кальция, что ведет к развитию остеопороза. Регуляция деятельности глюкокортикоидов находится под строгим контролем АКТГ и КРГ.

Главный минералокортикоид человека – альдостерон. Последний этап его синтеза катализируется ферментом, который содержится только в клубочковой зоне коры надпочечников. Основной эффект альдостерона заключается в усилении реабсорбции натрия в почках, а также в потовых, слюнных железах, желудке и толстом кишечнике,

и вторично он усиливает выведение калия из организма. Наиболее важным регулятором секреции альдостерона служит ренин-ангио- тензиновая система. Косвенно влияет и АКТГ, усиливая превращение холестерина в прегненалон – предшественник синтеза не только глю- ко-, но и минералокортикоидов. С учетом особой важности контролируемых глюко- и минералокортикоидами процессов удаление обоих надпочечников без проведения заместительной терапии несовместимо с жизнью.

Андрогены надпочечников (основные из них: дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат – ДГЭА-С) выполняют роль анаболических факторов. В условиях гиперсекреции надпочечниковых андрогенов у женщин возникают симптомы маскулинизации, которые проявляются гирсутизмом (усиленным ростом волос в андрогенчувствительных зонах – усы, борода; рост волос на груди, спине, ромбовидное оволосение лобка), андрогензависимой аллопецией, барифонией (снижением тембра голоса на фоне гиперплазии хрящей гортани), угревой сыпью, гипертрофией мышц и клитора. Избыток надпочечниковых эстрогенов у мужчин вызывает рост молочных желез (гинекомастия), уменьшение роста бороды и усов, атрофию яичек при сохранении нормальных размеров полового члена и предстательной железы.

Катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) синтезируются в хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, а кроме того, – в головном мозге, окончаниях постганглионарных симпатических нервов и отдельных хромаффинных клетках в других органах. Синтез этих соединений начинается с аминокислоты тирозина (поступающей с пищей или образующейся из фенилаланина в печени). Синтезируемый из предшественников норадреналин в мозговом слое надпочечников под влиянием глюкокортикоидов метилируется в адреналин. Надпочечники секретируют 80% адреналина, 20% норадреналина и незначительное количество дофамина, а нервные окончания постганглионарных симпатических нервов выделяют только норадреналин.

Продукты мозгового вещества надпочечников дают эффекты, сходные с таковыми при стимуляции симпатических нервов. Однако в некоторых тканях адреналин и норадреналин действуют поразному, что обусловлено присутствием в тканях разных видов рецепторов, обладающих неодинаковой чувствительностью к разным катехоламинам. Так, α-рецепторы одинаково чувствительны к адреналину и норадреналину, тогда как β-рецепторы сильнее реагиру-

ют на адреналин и менее чувствительны к норадреналину. Адреналин через β1-рецепторы оказывает положительное хронотропное и инотропное воздействие на мышцу сердца, вызывает сужение сосудов кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Через β2- рецепторы адреналин расширяет сосуды скелетной мускулатуры, а норадреналин через α-рецепторы, наоборот, сужает их, и общий вазоконстрикторный эффект норадреналина преобладает. Адреналин и норадреналин оказывают бронходилатирующий эффект (через β2- рецепторы), расслабляют гладкую мускулатуру желудочно-кишеч- ного тракта, но способствуют сокращению сфинктеров. Адреналин в печени усиливает гликогенолиз и глюконеогенез. Катехоламины усиливают липолиз жировой ткани, увеличивая уровень свободных жирных кислот в плазме (эффект опосредуется β2-рецепторами), увеличивают общее потребление кислорода (т.е. обладают калоригенным эффектом).

Таким образом, учитывая многообразные влияния гормонов, секретируемых надпочечниками, при патологических изменениях в них можно выделить семь различных синдромов: тотального гиперкортицизма, гиперальдостеронизма, надпочечниковой андрогении, надпочечниковой гиперэстрогении, гипокортицизма, гипоальдостеронизма, гиперкатехоламинемический (адреналосимпатический).

Синдром тотального гиперкортицизма

Характеризуется повышением активности всех слоев коры надпочечника с гиперпродукцией глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых надпочечниковых стероидов. О такой ситуации уже упоминалось в разделе, посвященном гипоталамо-гипофизарным нарушениям при гиперпродукции АКТГ. Но если при повышении уровня АКТГ (обычно причиной является АКТГ-секретирующая микроаденома гипофиза) гиперплазия и гиперфункция коры надпочечников возникают вторично, АКТГ-зависимо, то в данном случае мы говорим об АКТГ-независимом, первичном поражении (гиперфункции) самих надпочечников. Это может быть поражение одного надпочечника (обычно опухоль) либо диффузная или диффузно-узелковая гиперплазия обоих надпочечников. Учитывая широкий спектр действия гормонов коры надпочечников, в патологический процесс вовлекаются практически все системы организма. Жалобы больных складываются из восьми основных групп.

1. Изменения внешнего вида, прибавка в весе с преимущественным отложением жировой клетчатки в области лица, шеи, плечевого

пояса и живота, покраснение лица, появление на коже живота, реже груди и внутренних поверхностей конечностей багровых продольных атрофичных полос. Эти изменения обусловлены повышением уровня кортизола, изменяющего чувствительность рецепторов адипоцитов

вразличных участках тела, его катаболическим эффектом в подкожной клетчатке и гиперстимуляцией костного мозга, вызывающей эритроцитоз с повышением вязкости крови и увеличение количества восстановленного гемоглобина в капиллярном кровотоке.

2.Изменения мышечной системы. Больных беспокоит прогрессирующая мышечная слабость, обусловленная гипокалиемией и атрофией мышц вследствие катаболического эффекта избытка кортизола. Взрослые больные отмечают снижение роста, а в подростковом возрасте прекращается рост, часто возникают малоболезненные переломы позвоночника, ребер без значительного физического воздействия. Изменения в костях обусловлены системным остеопорозом и снижением ИРФI вследствие повышенного уровня кортизола.

3.Изменения сердечно-сосудистой системы. Выраженная одышка при незначительной физической нагрузке за счет развития миокардиодистрофии, являющейся следствием усиленного катаболизма

всердечной мышце и гипокалиемии. У больных появляются головные боли, связанные с повышением артериального давления. Артериальная гипертензия служит следствием избытка альдостерона, повышения чувствительности сосудистых рецепторов к катехоламинам на фоне увеличения внутриклеточного натрия, гиперсекреции ренина.

4.Изменения системы пищеварения. Больных нередко беспокоят изжога, боли в подложечной области, иногда рвота с примесью крови. Эти жалобы появляются благодаря развитию гиперацидного гастрита, гастродуоденальных язв при воздействии избытка кортизола на пищеварительные железы.

5.Изменения системы мочеотделения. Беспокоят боли в поясничной области, обусловленные образованием камней в почках (уролитиаз) из-за деминерализации костей и гиперкальциемии.

6.Снижение иммунитета. У больных возникают частые инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пиелонефрит, гнойничковые поражения кожи, порожденные длительным избытком кортизола, вызывающего иммуносупрессию.

7.Изменения нервной системы и психики связаны со снижением памяти, трудностью ориентации в новых условиях, суицидальными мыслями.

8. Изменения эндокринной системы. Больных часто беспокоят жажда, сухость во рту, кожный зуд, обусловленные вторичной гипергликемией вследствие повышенного уровня кортизола. Женщины жалуются на усиленное оволосение, нарушение менструального цикла (из-за увеличения уровня дегидроэпиандростерона). У мужчин происходит рост молочных желез (гинекомастия), снижаются либидо и потенция, что связано с повышением количества надпочечниковых эстрогенов.

При объективном исследовании обращают на себя внимание эйфория или, наоборот, депрессивное состояние. Из-за резкой мышечной слабости больные ходят с трудом, поднимаются с помощью рук. Наблюдается характерный внешний вид, так называемый буйволовый тип ожирения; усиливается отложение жира в области лица («лунообразное лицо»), в области щек («матронизм», или «лицо матроны»), в области VII шейного позвонка («климактерический горбик»), плечевого пояса и живота с уменьшением подкожного жирового слоя в области ягодиц и конечностей. Впечатление уменьшения конечностей усиливается мышечными атрофиями. Кожные покровы мраморного цвета, лицо багрово-цианотичное. При гиперкортицизме, обусловленном избытком АКТГ (патология гипофиза), кроме того, появляется гиперпигментация шеи (симптом «грязной шеи»), локтей. Кожа сухая, истончена, с большим количеством угрей, фурункулами. На коже живота, плеч, молочных желез, внутренних поверхностей бедер широкие дистрофические полосы – растяжения красновато-фиолетового цвета (стрии). Легко возникают внутрикожные кровоизлияния при незначительном надавливании на кожу. У женщин отмечаются рост волос в области верхней губы, подбородка, груди, живота, спины (гирсутизм), усиление роста волос на конечностях (гипертрихоз). У мужчин, наоборот, уменьшение роста волос на лице, гинекомастия. Средний рост обычно небольшой. Могут быть деформации позвоночника, грудной клетки вследствие переломов позвоночника и ребер. При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуторно – смещение левой границы относительной тупости сердца, при аускультации – тахикардия, акцент II тона над аортой, функциональный систолический шум на верхушке сердца. Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, повышено. Пальпация живота болезненна в эпигастральной области. Нередко положителен симптом поколачивания поясничной области.

Лабораторные и инструментальные данные. Клинический анализ крови – характерны эритроцитоз, гипергемоглобинемия, ней-

трофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения. Биохимический анализ крови – гипергликемия, гипернатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия.

Гормональные исследования – кортизол слюны повышен, кортизол плазмы повышен и не подавляется при малой дексаметазоновой пробе (МПД), кортизол в большой дексаметазоновой пробе подавлен при кортикотропиноме (БИК) и не подавляется при кортикостероме (СИК), альдостерон крови повышены, свободный кортизол мочи повышен, а уровень АКТГ снижен (в отличие от АКТГ-зависимого гиперкортицизма, где уровень АКТГ повышен наряду с увеличением уровня гормонов коры надпочечников).

Для визуализации надпочечника применяют РКТ, МРТ с контрастированием, что позволяет хорошо отличить надпочечник от окружающей жировой клетчатки, оценить его размеры и структуру. Может быть одностороннее увеличение надпочечника с изменением его формы (опухоль) или диффузная либо диффузно-узелковая (макроили микроузелковая) гиперплазия обоих надпочечников. Кроме того, часто выявляются признаки мочекаменной болезни.

Ангиографию ввиду ее небезопасности для больного используют реже, в основном для одновременного забора крови на содержание гормонов из разных надпочечников при катетеризации их вен, для локализации гормонально-активной опухоли. Реже в последнее время применяется радиоизотопная визуализация. В качестве радиофармпрепарата используется 19-йодхолестерол, меченный 131I. При наличии опухоли радиофармпрепарат накапливается только в ней.

Рентгенологическое исследование – часто определяются признаки остеопороза позвоночника («рыбьи позвонки», «стеклянные позвонки») и костей черепа. Для раннего выявления остеопороза применяют метод денситометрии (предпочтительнее рентгеновской).

Синдром тотального гипокортицизма

Проявляется снижением уровней кортизола, кортикостерона, альдостерона, надпочечниковых андрогенов и эстрогенов, что, в свою очередь, вызывает поражение многих систем организма.

1. Изменения мышечной системы. Больных беспокоят выраженная общая слабость («слабость как эквивалент боли»), быстрая физическая утомляемость, боли в мышцах конечностей. Эти жалобы связаны с изменением электролитного состава (K, Na) крови и нарушениями белкового и углеводного обменов за счет дефицита кортизола и альдостерона.

2.Изменения сердечно-сосудистой системы. Сердцебиение, головокружение при переходе в вертикальное положение, обморочные состояния. Эти жалобы обусловлены артериальной гипотонией в связи

сдефицитом альдостерона.

3.Изменения системы пищеварения. Жалобы на ухудшение аппетита, вплоть до полной его потери, тошноту, рвоту, понос, похудание, приступы боли в животе различной локализации связаны с развитием гипоацидного гастрита, уменьшением внешней секреции поджелудочной железы из-за дефицита кортизола в организме.

4.Изменения нервной системы и психики проявляются бессонницей, угнетенным настроением (депрессией), парестезиями и судорогами конечностей.

5.Изменения эндокринной системы. Могут появляться жалобы на приступы, сопровождающиеся дрожью, потливостью, чувством голода, проходящие при приеме пищи. Это обусловлено эпизодами гипогликемии вследствие выпадения эффекта мощного контринсулярного гормона кортизола.

Уженщин нарушается менструальный цикл, у мужчин – половая функция, что связано с недостаточной продукцией надпочечниковых половых гормонов, а главное – с нарушением всех видов обмена на фоне дефицита кортизола, астенизации, снижения массы тела.

Объективное обследование. Больные астеничны, адинамичны.

Обращает на себя внимание характерная гиперпигментация кожных покровов, обусловленная повышением секреции АКТГ и меланостимулирующего гормона (МСГ) по принципу «обратной связи». Так как гиперпигментация появляется и нарастает постепенно, больные сами ее обычно не замечают и считают это конституциональным признаком. Кожа больных чаще всего приобретает золотисто-коричневую (дымчато-бронзовую) окраску. Гиперпигментация особенно выражена на открытых частях тела (лицо, ладонные складки, тыльная сторона кистей рук и стоп), участках, подвергающихся трению одежды, складках кожи, послеоперационных рубцах и местах естественного отложения пигмента (соски молочных желез, половые органы). Гиперпигментация может быть и на слизистых оболочках в виде сероваточерных пятен (губы, десны, щеки, язык, твердое и мягкое небо). Масса тела снижена вплоть до истощения. Мышцы гипотрофичны. При перкуссии сердца границы относительной тупости и размеры уменьшены. Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия, артериальное давление снижено (систолическое давление 90 мм рт. ст. и менее, диастолическое – 60 мм рт. ст. и менее), выраженная ортостатическая ги-

потония (падение систолического артериального давления при переходе в вертикальное положение более 10 мм рт. ст.), в тяжелых случаях развивается коллапс. Пульс частый, малый, мягкий. При пальпации живота может определяться болезненность в эпигастральной области.

Следует учесть, что если гипокортицизм является следствием недостаточной стимуляции надпочечников АКТГ (т.е. вторичный гипокортицизм), то гиперпигментации не будет – характерна «алебастровая бледность» (синдром пангипопитуитаризма).

Основные причины снижения функции коры надпочечников – туберкулез надпочечников, их аутоиммунное поражение, кровоизлияния (сепсис, менингококковая инфекция и др.), оперативное удаление.

Лабораторные и инструментальные методы. Клинический анализ крови – характерен лимфоцитоз. Биохимический анализ крови – отмечаются повышение уровня калия плазмы, понижение натрия плазмы, снижение глюкозы крови. Гормональные исследования – кортизол и альдостерон понижены, АКТГ – повышен. При первичном гипокортицизме при введении препаратов АКТГ уровень кортизола остается низким, при вторичном гипокортицизме нормализуется. При визуализации надпочечников (методами УЗИ, РКТ, МРТ) изменений не определяется. ЭКГ – низкий вольтаж зубцов, интервал S–T ниже изоэлектрической линии, зубец Т уплощенный отрицательный или двухфазный, интервал P–Q и комплекс QRS удлинены.

Адреналосимпатический синдром

Развивается при феохромоцитоме и характризуется гиперпродукцией катехоламинов надпочечниками. Избыток катехоламинов секретируется чаще периодически, поэтому патологическая симптоматика обычно носит характер приступа продолжительностью от 10–15 мин до нескольких часов. Больной внезапно ощущает чувство беспричинного страха, озноб, парестезии (ощущение «ползанья мурашек»), «прилив» жара, двоение в глазах, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, сжимающие боли в сердце, головную боль, связанную с повышением артериального давления, боли в эпигастрии. Все эти симптомы характеризует воздействие избытка адреналина и норадреналина на органы и ткани. Гиперпродукция катехоламинов обусловлена опухолью надпочечника, которая в 10% случаев бывает двусторонней.

При объективном исследовании во время приступа больные возбуждены, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, влажные. Температура быстро повышается и может достигать 40 °С. Зрачки расширены. Дыхание учащенное. При аускультации тоны сердца громкие,