Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч2

Важнейшие показатели выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы – появление в кале избытка жира (стеаторея), непереваренного белка (креаторея), зерен крахмала (амилорея). Эти изменения выявляются при копрологическом исследовании при дефиците липазы и протеаз в соке поджелудочной железы, составляющем не менее 90%.

Характерны жалобы на вздутие живота, ощущения урчания и переливания в кишечнике. При стеаторее стул до 3–4 раз в день, обильный, блестящий, мазевидный, плохо смываемый, зловонный. При массивной стеаторее кал имеет жидкую консистенцию и маслянистый вид.

Мальабсорбция жира и стеаторея при хроническом панкреатите обычно предшествуют нарушению всасывания белков и креаторее.

Креаторея обусловлена недостаточным выделением поджелудочной железой трипсина и характеризуется обнаружением в кале непереваренных сохранивших поперечную исчерченность мышечных волокон (10 и более в поле зрения).

При врожденном и приобретенном значительном дефиците трипсиногена в панкреатическом соке возникают тяжелые общие нарушения белкового обмена – гипопротеинемия, отеки, дефицит массы тела

ироста, часто гипоплазия костного мозга, анемия. Может возникнуть

идефицит витамина В12, поскольку для расщепления комплекса витамина В12 и R-белка требуются протеазы поджелудочной железы. Только после этого витамин В12 связывается с фактором Кастла и может быть абсорбирован.

Нарушение всасывания углеводов редко становится клинической проблемой, т.к. возникает только при практически полном угнетении секреции поджелудочной железы.

Показателями эндокринной недостаточности поджелудочной железы при клинико-лабораторных исследованиях наряду с копрологическими изменениями (стеато-креато-амилорея) являются:

•  повышение содержания жира в кале свыше 10 г/сутки (при проведении пробы с нагрузкой жиром);

•  гипосекреторный и обтурационный типы панкреатической секреции при комбинированной стимуляции секретином и панкреозимином;

•  снижение количества D-эластазы в кале, уровень которой менее 100 мкг/г (при норме 200 мкг/г) служит показателем тяжелой функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Клинически выделяют три стадии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

I стадия (начальная, скрытая) – следствие снижения функциональных резервов поджелудочной железы и обнаруживается лишь в условиях повышенной нагрузки (переедание, обильная жирная пища);

II стадия (выраженная панкреатическая недостаточность) – развернутая клиника с диареей, стеато-, креато,- амилореей, но без признаков мальассимиляции;

IIIстадия (дистрофическая) – тяжелые общие нарушения обмена

спотерей массы тела, гиповитаминозами, дистрофическими изменениями в органах и в тканях, гипопротеинемией, безбелковыми отеками, трофическими нарушениями (мальассимиляция).

Синдром недостаточности внутрисекреторной (эндокринной) функции поджелудочной железы

Эндокринный аппарат поджелудочной железы представлен пятью типами эндокринных клеток островков Лангерганса: А-клетки (аα), секретирующие глюкагон; β-клетки, секретирующие инсулин; G-клетки, секретирующие гастрин; D-клетки, секретирующие соматостатин (также секретируется слизистой желудка и кишечника); F-клетки (РР), продуцирующие панкреатический полипептид.

Глюкагон, интестинальный соматостатин, панкреатический полипептид являются ингибиторами панкреатической секреции, угнетая выделение воды, бикарбонатов и панкреатических ферментов. Панкреатический соматостатин обеспечивает паракринную регуляцию функции островков, угнетая выделение глюкагона и инсулина. При недостаточной продукции инсулина (снижении эндокринной функции поджелудочной железы) развивается сахарный диабет.

Развитие панкреатического диабета обычно связано с тяжелым хроническим панкреатитом с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы и рассматривается как вторичный процесс. Он наблюдается чаще при кальцифицирующем и фиброзно-индура- тивном панкреатите и считается проявлением внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы вследствие диффузного фиброза с повреждением островкового аппарата.

Клинические проявления вначале слабые: умеренная жажда и полиурия, ухудшение аппетита, незначительное похудание. Обычно нарушения эндокринной функции развиваются на фоне предшествующих проявлений экзокринной недостаточности поджелудочной железы, которые нивелируют клинические проявления панкреатического диабета. Обычно диагноз устанавливается при обнаружении

повышения глюкозы в капиллярной крови более 6,1 ммоль/л при повторных исследованиях.

При прогрессировании процесса формируются нарушения обмена, характерные для сахарного диабета различной степени тяжести.

Особенностями панкреатического диабета являются:

а) склонность к гипогликемическим состояниям на фоне лечения инсулином,

б) почти полное отсутствие диабетического кетоацидоза.

Эти особенности объясняют снижением резерва глюкагона, который в норме повышает уровень сахара крови. В условиях дефицита глюкагона уменьшается способность печени превращать свободные жирные кислоты из жировой ткани в ацетоуксусную и ββ-оксимасляную кислоты.

Подробно нарушения эндокринной функции поджелудочной железы рассматриваются в лекции по диагностике заболеваний эндокринной системы.

Синдром механической желтухи

Желтуха у больных с заболеванием поджелудочной железы, как правило, вызвана внепеченочным холестазом вследствие обструкций конечной части общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы – механическая желтуха. Преходящая желтуха может возникнуть из-за отека головки поджелудочной железы при остром панкреатите, тяжелом обострении хронического панкреатита. В ряде случаев желтуха развивается при склерозе головки поджелудочной железы, обусловленном хроническим фиброзирующим панкреатитом.

Упорная стойкая прогрессирующая механическая желтуха возникает при опухоли головки поджелудочной железы. В основном, она сопровождается мучительным кожным зудом, появлением светлого глинистого (ахоличного) кала, темной (цвета крепко заваренного чая) мочи. Склеры, слизистые оболочки полости рта интенсивно окрашены.

Кожа желтушная с зеленоватым оттенком (вследствие окисления билирубина в биливердин), со следами расчесов. При длительном существовании механической желтухи кожа приобретает черноватобронзовую окраску – melasikterus. На коже и видимых слизистых оболочках обнаруживаются геморрагии – от мелкоточечных до крупных кровоизлияний. Могут наблюдаться кровоточивость десен, носовые, маточные кровотечения. Они возникают от нарушения синтеза про-

Лекция 23

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей общеклиническими методами. Основные клинические синдромы

при заболеваниях почек

РАССПРОС

Проведение расспроса больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей позволяет выявить следующие жалобы.

1.Расстройства мочеотделения и изменения мочи.

2.Отеки.

3.Боли в поясничной области, области сердца, головокружения, головные боли.

4.Диспептические явления – тошнота, рвота.

Жалобы зависят от вида заболеваний почек, а именно: ин- фекционно-воспалительные – пиелонефрит; следствие нарушения обмена веществ – подагра, нефролитиаз, сахарный диабет; иммунокомплексные заболевания – диффузный гломерулонефрит, поражение почек при системной красной волчанке и др. Жалобы также зависят от локализации поражения мочевыделительной системы – почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Жалобы в значительной мере позволяют выяснить характер патологического процесса и его локализацию, т.к. в них часто содержатся специфические проявления различных заболеваний.

Расстройства мочеотделения и изменения мочи могут быть следующими.

Полиурия – обильное мочеотделение (более 2 л в сутки). Она может быть внепочечного и почечного происхождения. Выделяют две формы внепочечной полиурии: а) физиологическую (при введении большого количества жидкости); б) патологическую, которая возникает при сахарном диабете (нарушения реабсорбции первичной мочи в почечных канальцах из-за ее высокого осмотического давления как результат гипергликемии и в связи с увеличением объема внутрисосудистой жидкости); несахарном диабете (несахарном мочеизнурении) – заболевании, связанном с аденомой задней доли гипофиза, вследствие чего снижается секреция антидиуретического гормона (вазопрессина), регулирующего

реабсорбцию воды в почечных канальцах; в период схождения отеков при сердечной недостаточности; при приеме мочегонных средств.

Почечная полиурия может быть при острой почечной недостаточности в стадии разрешения, в период схождения отеков при остром гломерулонефрите. Однако чаще всего почечная полиурия является ранним признаком далеко зашедшей болезни, свидетельствующим о снижении концентрационной способности почек. Чаще всего бывает результатом хронического диффузного гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, амилоидоза почек и других заболеваний. Почечная полиурия протекает всегда с низким удельным весом мочи (1,009–1,011), тогда как внепочечная полиурия может протекать как с высоким удельным весом, например при сахарном диабете, так и с низким – при несахарном мочеизнурении.

Олигурия – снижение мочеотделения (менее 500 мл) в сутки. Также может быть почечного и внепочечного происхождения. В свою очередь, внепочечная олигурия может быть физиологической и патологической.

Внепочечная физиологическая олигурия развивается при уменьшении поступления жидкости в организм и при усилении потоотделения.

Внепочечная патологическая олигурия наблюдается при выраженной одышке за счет усиленного респираторного влаговыделения; потере жидкости при рвоте, поносе, кровопотере и развитии общих отеков внепочечного происхождения (сердечная декомпенсация, гипопротеинемия, цирроз печени).

Почечная олигурия чаще всего имеет место при остром гломерулонефрите, так называемой токсической почке, амилоидозе, туберкулезе почек.

Анурия – полное отсутствие мочеотделения или его снижение до менее 200 мл за сутки. Продолжительность анурии в течение 5–7 суток приводит к развитию уремии и смерти больного.

Выделяют три формы анурии:

а) фильтрационная (секреторная, или истинная) – связана с прекращением фильтрации крови в клубочках при их поражении (острый нефрит, «токсическая» почка, гемолитическая почка, «шоковая» почка и т.д.);

б) обтурационная, или неистинная, – при возникновении препятствия оттоку мочи в мочевыводящих путях: камни, аденома или рак предстательной железы, воспалительный отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала, парапроктит и т.д.;

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей общеклиническими методами 115

в) рефлекторная – при сильном болевом раздражении, например после операции на брюшной полости, переломах конечностей, при наличии камней в одной почке и приступе почечной колики.

Ишурия – состояние, когда больной не может опорожнить мочевой пузырь вследствие различных причин, например в результате повреждения спинного мозга.

Поллакиурия – учащенное мочеиспускание. В норме число мочеиспусканий в течение дня 4–7, количество выделяемой мочи 200–300 мл, суточный диурез 1–2 л.

Физиологическая поллакиурия возникает при потреблении большого количества жидкости, приеме продуктов, усиливающих кровообращение в почках, например кофе, алкоголя, мочегонных средств.

Патологическая поллакиурия встречается при воспалении мочевыводящих путей, когда появляется учащенное мочеиспускание малыми порциями мочи. В других случаях поллакиурия сочетается с полиурией – когда наблюдается частое и обильное мочеиспускание.

Олакизурия – урежение мочеиспускания – наблюдается при снижении потребления воды, приеме соленой пищи, потере жидкости, нервно-рефлекторных нарушениях.

Дизурия – учащенное и болезненное мочеиспускание – чаще всего служит признаком воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, связанных с инфекцией, а именно – цистита, уретрита, простатита, а также нефролитиаза с прохождением конкрементов или наличием сгустков крови в мочеточниках. Хроническая рецидивирующая дизурия – характерный симптом туберкулеза почек.

При расспросе больных очень важно оценить ритм мочеиспускания в течение суток.

У здоровых людей 4–7 мочеиспусканий в сутки приходится на дневное время, необходимость ночного мочеиспускания не более 1 раза в сутки.

Никтурия – смещение ритма мочеиспускания и увеличение количества выделяемой мочи в ночное время. В норме соотношение между дневным и ночным объемом мочи составляет 3:1 или 4:1.

Выделяют: а) сердечную никтурию, для которой характерно усиление ночного мочеиспускания на фоне дневной олигурии; б) почечную никтурию на фоне полиурии, характерную для конечной стадии хронической почечной недостаточности.

Никтурия при сердечной недостаточности появляется от того, что в горизонтальном положении, особенно во сне, увеличивается почечный кровоток. Днем, когда больной физически активен, на

фоне сниженного сердечного выброса и недостаточного кровоснабжения органов и тканей происходит перераспределение кровотока в пользу скелетной мускулатуры, и диурез сокращается. Ночью он увеличивается.

Изурия – выделение мочи в течение суток примерно через равные промежутки времени. Характерна для хронической почечной недостаточности, при потере концентрационной функции почек. В отличие от этого у здорового человека динамика отделения мочи будет зависеть от количества выпитой жидкости, температуры окружающей среды, степени физической активности.

При изурии моча имеет монотонную относительную плотность. Этот симптом носит название изостенурии. Чаще всего плотность мочи при изостенурии низкая – так называемая гипоизостенурия.

Цвет мочи. Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет за счет присутствующих в ней урохромов А и Б, уроэритрина, уробилина, гематопорфиринов и других веществ, происходящих из пигментов крови.

При патологии цвет мочи может изменяться на красный – при почечной колике, инфаркте почки (свежая кровь), приобретать вид «мясных помоев» – при остром гломерулонефрите (измененная кровь); иметь темный, почти черный цвет – при острой гемолитической почке (гемоглобинурия); цвет «пива» – при желтухе (билирубинурия, уробилинурия); беловатый цвет – при жировом перерождении и распаде почечной ткани (липурия) и молочный цвет – при лимфостазе почек (хилурия).

Иногда цвет мочи может изменяться от приема лекарств: на яркожелтый при использовании в больших дозах витамина В1, розовый – при приеме аспирина, сине-зеленый – в результате приема метиленового синего.

Прозрачность мочи. Нормальная моча – прозрачная. Мутность мочи может быть обусловлена присутствием большого количества солей, бактерий, слизи.

Отеки. Это один из наиболее ярких признаков болезней почек. Следует учитывать, что отеки могут быть и другого происхождения – сердечные, гипопротеинемические (при поражении печени, длительном голодании), аллергические, воспалительные, лимфогенные и др. По локализации отеки могут быть общими и местными.

Характерные особенности почечных отеков: •  развиваются, как правило, внезапно;

•  локализуются преимущественно на лице, веках; •  быстро распространяются по всему телу;

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей общеклиническими методами 117

•очень подвижные;

•бледные;

•мягкие;

•  теплые при пальпации.

Причинами отеков могут быть острый и хронический гломерулонефрит; нефротический синдром другой этиологии (системная красная волчанка и другие системные заболевания соединительной ткани, амилоидоз, опухоли, миеломная болезнь); острое нарушение функции почек, например при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, при отравлении дихлорэтаном, этиленгликолем, сулемой и пр.

Боли. Имеют важное значение в диагностике болезней почек. При этом необходимо уточнить: а) их локализацию; б) характер: постоянный, приступообразный; в) иррадиацию; г) какими явлениями сопровождаются; д) от каких манипуляций уменьшаются.

Локализация болей. Боли почечного происхождения чаще локализуются в поясничной области, могут иррадиировать по ходу мочеточника (нефролитиаз); при поражении мочевого пузыря – над лобком.

Характер болей. Почечная ткань не имеет болевых рецепторов. Они сосредоточены в капсуле, поэтому боли возникают при ее растяжении.

Двусторонние тупые боли в пояснице имеют место в результате растяжения капсулы почки при остром гломерулонефрите, хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите (чаще односторонние).

Интенсивные, внезапно возникшие резкие боли с одной стороны характерны для инфаркта почки.

Сильные боли встречаются при остром пиелонефрите, паранефрите (воспалении околопочечной клетчатки).

Приступообразные резкие боли типичны при почечной колике. Они связаны с прохождением камней по мочеточнику и обусловлены раздражением нервных рецепторов мочевыводящих путей, спазмом гладкой мускулатуры, иррадиируют по ходу мочеточников, в паховую область и в половые органы. Больные мечутся, кричат от боли. Боли обычно односторонние.

Приступообразные боли могут быть у лиц астенической конституции при перегибе мочеточника, возникающем вследствие нефроптоза («блуждающая», подвижная, почка).

Тупые боли над лобком – следствие заболеваний мочевого пузыря, его опухоли. При воспалении мочеиспускательного канала боли режущие, связаны с мочеиспусканием.

Иррадиация болей. При мочекаменной болезни боли чаще всего иррадиируют по ходу мочеточника, в паховую область. При воспалении мочевого пузыря, предстательной железы может появляться иррадиация в промежность.

Явления, сопровождающие боль: а) почечная колика – учащенное болезненное мочеиспускание, рвота, гематурия; б) при инфаркте почек возникают гематурия, артериальная гипертензия; в) острый пиелонефрит, паранефрит сопровождаются лихорадкой и ознобом, тогда как цистит – дизурией.

Манипуляции, уменьшающие боли. Почечная колика, например, купируется инъекцией спазмолитиков, горячей ванной; боли при цистите уменьшаются на фоне применения антибактериальных препаратов, анальгетиков.

Боли в области сердца и головокружения – неспецифические жалобы для больных с патологией почек. Они обусловлены артериальной гипертензией, которая развивается при некоторых заболеваниях почек: остром и хроническом гломерулонефрите, острой почечной недостаточности, патологии почечных сосудов и др. По этой же причине может нарушаться зрение – вплоть до острой его потери (амавроз).

Диспептические явления обусловлены накоплением в крови токсических веществ, продуктов белкового распада, в частности мочевины, при нарушении азотовыделительной функции почек. Этим же вызваны и другие жалобы: бессонница, сухость кожи, кожный зуд, неприятный запах изо рта, быстрая утомляемость, одышка.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В анамнезе заболевания имеют значение следующие факторы:

1. Связь заболевания почек с перенесенной накануне острой инфекцией, прежде всего стрептококковой. Такая последовательность характерна для острого гломерулонефрита.

2.Наличие хронических нагноительных процессов – остеомиелита, бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких – имеет значение для амилоидоза почек.

3.Туберкулез легких, костной системы может сочетаться с туберкулезом почек.

4.Мочекаменная болезнь рассматривается в качестве одной из причин хронического пиелонефрита.

5.Аденома предстательной железы способствует развитию мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита.

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей общеклиническими методами 119