- •Клиническая гастроэнтерология Учебно-методическое пособие
- •I. Пищевод. Желудок. Краткий анатомо-физиологический очерк
- •Клиническая семиотика при патологии пищевода и желудка
- •1.Болевой синдром
- •Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли (Григорьев п.Я. Соав., 2002)
- •Классификация абдоминальных болей по скорости развития (Григорьев п.Я. С соав., 2002)
- •Характеристика болевого синдрома в зависимости от локализации
- •Характеристика болевого синдрома в зависимости от приема пищи
- •Характеристика болевого синдрома в зависимости от положения тела
- •2. Диспепсия
- •Дисфагия
- •4. Рвота
- •5.Кровотечение
- •Список использованной литературы
- •344022, Г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
- •Клиническая гастроэнтерология Учебно-методическое пособие
- •Кишечник. Краткий анатомо-физиологический очерк.
- •II. Основные клинические симптомы и синдромы
- •Дифференциальная диагностика функционального запора
- •И механического запора опухолевой природы (Фролькис а.В., 2003)
- •Различие между нормальной эвакуацией кала и диареей
- •Клинические синдромы при патологии кишечника
- •2. Синдром нарушенного пищеварения.
- •Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ (Парфенов а.И., 2000)
- •3. Дисбактериоз кишечника.
- •Косвенные методы подтверждения избыточного роста микрофлоры тонкой кишки
- •Значение анамнеза при обследовании по поводу кишечного кровотечения
- •Список использованной литературы
- •Клиническая гастроэнтерология Учебно-методическое пособие
- •Печень. Желчевыводящие пути. Краткий анатомо-физиологический очерк.
- •Клиническая семиотика при патологии печени и желчевыводящих путей
- •Биохимические показатели при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- •Краткая анатомия и физиология поджелудочной системы
- •Список использованной литературы
- •I. Краткий анатомо-физиологический очерк
- •Основные клинические симптомы и синдромы
- •Запор и диарея
- •Различие между нормальной эвакуацией кала и запором
- •2. Опишите физиологический механизм транзита содержимого по кишечнику и нормальной дефекации?
- •3. Показатели частоты дефекации?
- •6. Укажите основные причины и симптомы острого и хронического запора?
- •7. Опишите схему обследования при запорах?
- •8. Дифференциальный диагноз при хроническом запоре
- •Дифференциальная диагностика функционального запора и механического запора опухолевой природы (Фролькис а.В., 2003)
- •9. Что называют диареей?
- •Различие между нормальной эвакуацией кала и диареей
- •10. Физиологические механизмы секреции и всасывания в тонкой кишке.
- •11. Каковы патофизиологические механизмы диареи?
- •12. Назовите наиболее частые причины диареи?
- •Назовите труднодиагностируемые причины хронической диареи?
- •16. Как вычислить осмотический промежуток в кале?
- •17. Опишите обследования при диарее.
- •18. Опишите обследования при диарее неясной этиологии?
- •19. Что такое метеоризм?
- •20. Механизм развития метеоризма?
- •21. Содержание в норме газов в кишке и их форма?
- •22. Какие виды метеоризмы выделяют?
- •23. Клинические симптомы метеоризма
- •24. Как определить наличие газа в кишечнике?
- •25. Боль в животе
- •26. Дайте характеристику висцеральной боли?
- •Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли (Григорьев п.Я. Соав., 2002)
- •28. Опишите иррадиирущую и психогенную боль
- •Перечислите симптомы, сопровождающие абдоминальную боль и требующие решения вопроса о неотложном хирургическом
- •30. Классификация абдоминальной боли по скорости развития.
- •Классификация абдоминальных болей по скорости развития (Григорьев п.Я. С соав., 2002)
- •Клинические синдромы
- •2. Укажите классификацию синдрома мальабсорбции?
- •3. Перечислите основные клинические симптомы синдрома маль-абсорбции?
- •Какие методы диагностики используются для синдрома
- •1. Укажите основные причины развития синдрома нарушенного пищеварения?
- •Представьте классификацию синдрома нарушенного
- •Перечислите основные клинические симптомы синдрома
- •Возможности диагностики при синдроме нарушенного
- •Назовите дифференциально-диагностические признаки
- •Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ (Парфенов а.И., 2000)
- •Дисбактериоз тонкой кишки (синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки).
- •2. Назовите основные причины избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке?
- •3. Как проявляется избыточный рост микрофлоры кишечника?
- •Косвенные методы подтверждения избыточного роста микрофлоры тонкой кишки
- •1. Что называют кишечным кровотечением?
- •4. Опишите значение анамнеза при обследовании по поводу
- •Опишите диагностическое значение данных объективного
- •6. Обследование при кишечном кровотечении
- •Литература
- •Для заметок
- •344022, Г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
- •Методы исследования больного.
- •Выстукивание (перкуссия), 4) выслушивание (аускультация).
- •Осмотр.
- •2.1.Общий осмотр
- •2.2 Осмотр полости рта.
- •2.3. Осмотр живота
- •Форма живота.
- •Расширение и извитость подкожных вен
- •Пальпация живота
- •1. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
- •2. Глубокая, методическая, скользящая пальпация живота
- •Алгоритм обучения технике пальпации желудка и кишечника
- •Пальпация нисходящей части ободочной кишки (рис. 50).
- •Перкусия живота и органов брюшной полости
- •Асцит; 2. Развитие коллатерального кровообращения; 3. Спленомегалия.
- •Условные обозначения:
- •Пальпация печени, жёлчного пузыря, селезёнки,
- •Аускультация живота
- •Алгоритм обучения технике определения асцита, перкуссии и пальпации печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и аускультации живота
- •Условные обозначения:
- •Пальпация
- •Пальпация головки поджелудочной железы.
- •Пальпация правой почки в вертикальном положении
- •31.Пальпация левой почки
- •Приложение.
- •Список литературы
- •В.Г. Богатырёв. Методы исследования больного. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости (с алгоритмом действий). Учебно-методическое пособие. Цимлянск,
Кишечник. Краткий анатомо-физиологический очерк.
Кишечник – наибольшая часть пищеварительного канала, начинающаяся от привратника желудка и заканчивающаяся заднепроходным отверстием. Это орган, в котором происходит переваривание и всасывание пищи, а также удаление образующихся шлаков. Кишечнику присущи и внепищеварительные функции (иммунная, эндокринная и пр.).
учетом анатомо-функциональных особенностей кишечник разделяется на тонкую и толстую кишки. Длина тонкой кишки у живых людей в среднем 4,5 м, у женщин она несколько короче, чем у мужчин. Диаметр тонкой кишки в проксимальной ее части около 50 мм, в конечной части–до 30 мм. В зависимости от расположения и строения тонкая кишка делится на три отдела: двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишка, граница между тощей и подвздошной кишками отсутствует, происходит постепенный переход структурных особенностей одного отдела в другой. И тощая и подвздошная кишки имеют брыжейку, представляющую собой дупликатуру брюшины. Между листками брыжейки заключены нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы и жировая клетчатка.
Стенка тонкой кишки состоит из слизистой, подслизистой, мышечной
серозной оболочек. Рельеф слизистой оболочки образуется круговыми складками, кишечными ворсинками и кишечными криптами (железами). Длина складок достигает 5 см, высота 8 мм, общее их количество 650–700. В дистальном отделе количество складок и их размеры уменьшаются. В тощей кишке много кишечных ворсинок, в подвздошной кишке их меньше и они короче, чем в тощей. Подслизистая основа тонкой кишки состоит из рыхлой соединительной ткани.
Толстая кишка простирается от илеоцекального угла до заднего прохода. Она подразделяется на 6 частей: слепую, восходящую, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишки. От
3
дна слепой кишки отходит червеобразный отросток – аппендикс. Длина толстой кишки в среднем 1,5 м, у женщин она несколько короче, чем у мужчин. Диаметр толстой кишки в начальном отделе 7–14 см, в дистальном
– 4–6 см. Стенка толстой кишки состоит из слизистой оболочки, мышечной и серозной оболочек и подслизистой основы. В слизистой оболочке вместо круговых складок имеются полулунные складки, которые образуются, кроме самой слизистой оболочки, подслизистой основой и мышечной оболочкой. Количество кишечных крипт в толстой кишке больше, чем в тонкой. Мышечная оболочка состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. Продольные мышцы толстой кишки образуют три ленты, между ними находятся отдельные мышечные пучки. Круговые мышцы расположены по всей кишке. Ленты гофрируют ободочную кишку, благодаря чему в ней образуются гаустры, что способствует увеличению всасывающей и секреторной поверхности слизистой оболочки.
Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя и нижняя брыжеечные вены собирают кровь из венул и вен различных оболочек кишечника.
Кишечник снабжен мощной лимфатической сетью, которая представлена двумя группами лимфатических сосудов. Одна из них отводит лимфу из слизистой оболочки кишечника, другая – из мышечной
серозной оболочек. Лимфа отводится к региональным лимфатическим узлам брыжейки, расположенным по ходу кровеносных сосудов.
Чувствительная иннервация кишечника осуществляется чувствительными волокнами спинномозговых нервов, чувствительными волокнами блуждающего нерва, а также отростками чувствительных нейроцитов вегетативной нервной системы. Двигательную иннервацию обеспечивает вегетативная нервная система, ее симпатические парасимпатические волокна.
При гистологическом исследовании в эпителии слизистой оболочки кишечника обнаруживается 5 видов клеток: каемчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой, бокаловидные энтероциты, энтероциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета), нейросекреторные (энтероэндокринные) энтероциты, бескаемчатые энтероциты.
Каемчатые эпителиоциты с исчерченной каемкой участвуют в процессах ассимиляции пищевых веществ в организме. Бокаловидные
4
клетки секретируют слизь, защищающую слизистую оболочку кишки от механической травмы и проникновения бактерий. Бокаловидные клетки, также, вырабатывают трефойловые пептиды, участвующие в защите слизистой и стимулирующие заживление эпителиального слоя. Энтероциты с ацидофильными гранулами содержат лизоцим, который влияет на состояние кишечного гомеостаза и микрофлоры кишечника. Нейросекреторные (энтероэндокринные) энтероциты секретируют биологически активные вещества гормональной природы.
Основным элементом микроструктуры тонкой кишки являются микроворсинки. На 1 мм2 слизистой оболочки кишки приходиться 30–49 ворсинок, покрытых энтероцитами, а каждый энтероцит имеет до 2000 микроворсинок. Микроворсинки покрыты гликокаликсом, слоем мукополисахаридных нитей, связанных кальциевыми мостиками. Гликокаликс окружает микроворсинку от ее основания до верхушки и выполняет пищеварительную функцию. В наружном слое гликокаликса абсорбируются ферменты поджелудочной железы, желчь; сюда же выделяются собственно кишечные ферменты, иммуноглобулины. Именно здесь, в основном, происходит пристеночное пищеварение. Сам гликокаликс покрыт тонким слоем воды, который не удаляется даже при сильных перистальтических сокращениях. Слизистая оболочка тонкой кишки отделяет характерный секрет, состоящий из жидкой части, содержащей минеральные вещества, белок и следы ферментов, а также плотной нерастворимой части, богатой ферментами. В кишечнике, главным образом, в тонкой кишке, содержится значительное количество ферментов: энтерокиназа, катализирующая переход панкреатического трипсиногена в трипсин, щелочная фосфотаза, расщепляющая эфирные связи в моноэмтерах фосфорной кислоты. В кишечнике синтезируются пептидазы, переваривающие белковые ингредиенты пищи.
Переваривание сложных пищевых веществ в кишечнике начинается в полости тонкой кишки, где происходят начальные этапы гидролиза белков, жиров, углеводов и нуклеиновых кислот. Это полостное пищеварение, в котором ведущую роль играют панкреатические ферменты. Последующие этапы гидролиза пищи совершаются на кишечной поверхности, мембранах энтероцитов. Это мембранное пищеварение, которое осуществляется с участием кишечных ферментов, а
5
также ферментов поджелудочной железы, адсорбированных на кишечных мембранах (схема 1).
Всасывание в кишечнике является сложным многокомпонентным процессом, включающим транспорт через различные мембраны энтероцита, подслизистую оболочку и дальнейший перенос абсорбируемых веществ по кровеносным и лимфатическим путям. Углеводы всасываются в виде моносахаридов, белки – аминокислот, жиры
– жирных кислот и моноглицеридов. Продукты гидролиза углеводов, белков, жиров, минеральные вещества, большинство витаминов всасываются преимущественно в ДПК и проксимальном отделе тощей кишки, витамин В12 и желчные кислоты – в подвздошной кишке. Важнейшим механизмом абсорбции в кишечнике является активный транспорт, который осуществляется против концентрационного градиента с помощью специальных переносчиков. Процесс этот требует энергии, которая освобождается при расщеплении фосфорных соединений.
Складки, ворсинки, микроворсинки увеличивают всасывающую поверхность тонкой кишки в 600 раз и она составляет приблизительно 200 м2.
6
Схема 1. Переваривание и всасывание в желудочно-кишечном тракте
Толстой кишке свойственны многие функции. Здесь происходит всасывание воды, формирование плотного содержимого и в определенный
7
момент его эвакуация.
Моторная функция кишечника включает несколько типов сокращений мышечной оболочки. В тонкой кишке выделяют следующие виды кишечных сокращений: ритмическую сегментацию, маятникообразные перистальтические и антиперистальтические сокращения. Первые два типа выполняют, главным образом, функцию перемешивания содержимого кишечника, перистальтические и антиперистальтические сокращения воздействуют на его эвакуацию из соответствующего отдела. В толстой кишке, также, осуществляются 4 типа движений. Сегментирующие движения, перемешивающие химус, перистальтические, обладающие пропульсивной активностью и способствующие транзиту содержимого, масс-сокращения, обеспечивающие опорожнение значительных участков кишки и антиперистальтические движения, приводящие к ретроградному перемещению химуса и способствующие его перемешиванию и сгущению.
Кишечник принимает непосредственное участие в общих процессах обмена веществ. Здесь происходит синтез холестерина, осуществляется кругооборот белков, желчных кислот и ряда других веществ между кровью и пищеварительной системой.
Кишечник является эндокринным органом. Эндокринные клетки кишечника синтезируют ряд пептидных гормонов (секретин, панкреозимин, кишечный глюкагон, вазоинтестинальный пептид и др.). Все эти вещества принимают участие в процессах регуляции функции различных отделов системы пищеварения и других органов. Наибольшее количество эндокринных клеток сосредоточено в ДПК. Примерно 1\4 кишечника занято лимфоидной тканью, в его эпителиальном покрове на лимфоциты приходится 20% клеток. Кишечник является источником синтеза иммуноглобулинов.
Нормальная микрофлора кишечника является симбиотической и играет важную роль в жизнедеятельности организма. В норме 95–99% поддающихся культивированию кишечных бактерий представлены анаэробами. Среди анаэробов больше всего бактериоидов и бифидобактерий, а среди аэробов – кишечной палочки. В тонкой кишке бактерий очень мало. Наиболее обильна микрофлора в нижней части толстой кишки. Кишечная флора принимает участие в процессах
8
пищеварения и всасывания. Кишечные бактерии продуцируют определенные ферменты, способные расщеплять некоторые сложные органические вещества, не подвергшиеся перевариванию ферментами макроорганизма. Обменные превращения в кишечнике желчных кислот, также, осуществляются с участием микрофлоры. Благодаря микробному антагонизму реализуется механизм неспецифической защиты от кишечных инфекций и здесь ведущая роль у эубиотической флоры. Этому способствует способность кишечных сапрофитов продуцировать ферменты в значительных количествах, более активно размножаться в сравнении с патогенными микроорганизмами. Ряд представителей нормальной микрофлоры вырабатывает разнообразные бактерицидные и бактериостатические вещества. Вырабатывая антитела кишечная микрофлора участвует в поддержании неспецифического иммунитета.
При патологии кишечника создаются условия, как для нарушения всего многообразия его функций, так и лишь отдельных кишечных функций.