5. Перкусия живота и органов брюшной полости

Перкуссия живота применяется в основном для определения размеров печени, селезенки и для выявления асцита. В норме при перкуссии над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук. При асците вместо тимпанита возникает тупой звук.

Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) чаще всего образуется при синдроме портальной гипертензии, развивающегося вследствие повышения давления в системе воротной вены. Выделяют 3 формы портальной гипертензии: 1) надпеченочную, при которой имеется препятствие кровотоку в нижней полой или в печеночных венах (болезнь или синдром Бадда – Киари, констриктивный перикардит, выраженное повышение центрального венозного давления при правожелудочковой недостаточности);

2. внутрипеченочную, обусловленную сдавлением внутрипеченочных вен при циррозах и опухолях печени, а также некоторых миелопролиферативных заболеваниях; 3)

подпеченочную, развивающуюся при окклюзии (при тромбозе или сдавлении) воротной вены.

Запомните: Основными клиническими признаками синдрома портальной гипертензии являются:

1. Асцит; 2. Развитие коллатерального кровообращения; 3. Спленомегалия.

Асцит также может развиваться при раковом обсеменении брюшины, например при мезетелиоме. С целью выявления свободной жидкости в брюшной полости применяется метод перкуссии и флюктуации (см. алгоритм).

Перкуссия печени позволяет составить представление о размерах этого органа и его верхней и нижней границе (рис. 59.). При перкуссии верхней части печени, находящейся непосредственно под диафрагмой прикрытой нижним краем правого легкого, определяется притупление перкуторного звука. Граница между ясным легочным

1. притупленным звуком соответствует истинному положению верхнего края печени, а точнее правого купола диафрагмы, и обозначается как верхняя граница относительной печеночной тупости. При перкуссии над областью печени, не прикрытой правым легким,

определяется абсолютно тупой звук. Гораздо легче и точнее удается определить верхнюю границу абсолютной печеночной тупости, так как печень здесь непосредственно соприкасается с передней грудной стенкой и хорошо выявляется граница перехода притупленного звука в тупой. Абсолютная печеночная тупость совпадает с нижними границами правого легкого. Определение местоположения нижнего края печени сложнее, так как прилегающие снизу органы содержат воздух и дают тимпанический оттенок звука. Использование тишайшей перкуссии позволяет более точно определить переход

41

перкуторного звука в притупленный. Технически перкуссия печени проводится с соблюдением всех общих правил топографической, в направлении перехода звука от ясного к тупому (см. алгоритм перкуссии ниже).

Условные обозначения:

1. Относительная тупость печени

2. Абсолютная тупость печени

3. Край печени

4. Абсолютная тупость сердца

5. Относительная тупость сердца

6. Правое легкое

Рис. 59

Запомните: 1) При перкуссии определяют верхнюю и нижнюю границы абсолютной тупости печени, размеры которой несколько меньше истинных размеров печени; 2) При определении перкуторных границ абсолютной тупости печени применяется тихая и тишайшая перкуссия.

	Таблица 3.
Изменения границ	Причины
печени
Нижние границы	1. Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак печени,
смещены вниз	эхинококк, застойная печень).
	2. Опущение печени при: а) низком стоянии диафрагмы; б)
	эмфиземе легких.
Нижние границы	1.Уменьшение размеров печени (острая дистрофия печени,
смещены вверх	конечные стадии цирроза); 2. Высокое стояние диафрагмы
	(асцит, метеоризм, беременность).
Верхние границы	1. Низкое стояние диафрагмы. 2. Поддиафрагмальный абсцесс.
смещены вниз	3. Правосторонний пневмоторакс. 4. Правосторонний
	гидроторакс. 5. Выраженная эмфизема легких.
Верхние границы	1. Рак печени. 2. Эхинококк печени. 3. Высокое стояние
смещены вверх	диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность). 4. Сморщивание
	доли правого легкого.

Перкуссия селезенки проводится с целью определения ее размеров. Применяется тишайшая перкуссия. Больной находится в положении лежа на правом боку, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Сначала определяют поперечный размер, а потом продольный. В норме поперечник селезенки составляет 4-6см, продольный размер

– 6-8см. Большое диагностическое значение имеет увеличение селезенки – спленомегалия,

42 * Рис. 59 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

которая может наблюдаться при различных патологических процессах (см. алгоритм – пункт действия 19.).

Перкуссия почек проводится с целью определения симптома Пастернацкого.

Положительный симптом Пастернацкого может быть обусловлен:

1. Сотрясением напряженной почечной капсулы при воспалительной или застойной отечности и набухании почечной ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит,

амилоидоз, застойные почки при сердечной недостаточности)

2. Сотрясением воспаленной и растянутой почечной лоханки (пиелит,

гидронефроз, пионефроз).

3. Сотрясением конкрементов при мочекаменной болезни.

3. При воспалении околопочечной клетчатки (паранефрит).