3. 1. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Поверхностная ориентировочная пальпация

живота позволяет выявить:1) состояние передней брюшной стенки: расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца; 2) локальную и общую болезненность; 3) локальное и общее напряжение мышц брюшной стенки, в том числе участки повышенной резистентности; 4) значительное увеличение органов брюшной полости,

	Рис.41		поверхностно расположенные опухоли, уплотнения;
			5) отечность кожи и состояние подкожной жировой
			клетчатки.
			Поверхностная пальпация осуществляется
			плавным нажимом кончиками пальцев 2,3,4,5 правой
			руки на переднюю брюшную стенку не более 2 - 3 см
			в глубину брюшной полости, при этом ладонь врач
	Рис.42
21		* Рис. 40;41;42 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

плашмя кладет на живот.

Для определения степени расхождения прямых мышц живота и выявления грыж белой линии и пупочного кольца следует данные пальпации сочетать с осмотром передней брюшной стенки. Полусогнутые пальцы правой руки врач располагает по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просит больного приподнять голову. При поднимании головы заметно выбухание в области белой линии живота, при этом прямые мышцы живота напрягаются, и при пальпации рука исследующего ощущает провал вглубь живота (рис. 41-42).

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Болезненность, определяемую при поверхностной пальпации живота, следует отличать от повышенной чувствительности кожи – зон Захарьина-Геда, которые могут быть установлены даже при легком прикосновении к коже в определенных дерматомах. Кожная гиперестезия, выявляемая в зоне проекции пораженного органа связанная с усилением афферентной импульсации от него, ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов. Гиперестезия кожи часто встречается при обострении язвенной болезни желудка (Д 7-9 справа) и 12 – перстной кишки (Д 9-10 справа), билиарной патологии (Д 9-10 справа и точка желчного пузыря), панкреатитах (Д 8-10 слева и панкреатодуоденальная зона Шоффара), почечнокаменной болезни (Д 10 - Л 1-2).

При заболеваниях тела желудка (рис. 43) пальпаторная болезненность обычно локализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа-фрагмального нерва слева (левосторонний френикус-симптом (3). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезненность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.

	Рис. 43		Рис.44
22
		* Рис. 43;44 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

При заболеваниях желчевыводящих путей и печени (рис.44) болезненность локализуется

1. правом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии располагаются в области правого плеча (4), в точке диафрагмального нерва справа(5) (правосторонний френикус-симптом, или симптом Мюсси), а также в паравертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6)

1. в области угла правой лопатки (7). На рис. 45 показаны зоны болевой чувствительности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.

При поражении головки pancreas болезненность определяется преимущественно в холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а также в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы — в эпигастральной области (2) и хвоста — в области левого подреберья и левой реберной дуги (3). При необходимости определяют также симптом Щеткина – Блюмберга, при котором полусогнутые пальцы правой кисти

_{Рис. 45} постепенно погружают вглубь живота в подозрительной для врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль.

Один из главных патологических феноменов, выявляемых при поверхностной пальпации живота – напряжение мышц передней брюшной стенки локальное или разлитое. Такое

напряжение является результатом висцеромоторного рефлекса, в результате которого повышается тонус мышц брюшной

Рис. 46 Схема: 1. Рецепторы стенки (рис. 46). Напряжение мышц может быть

^{внутренних органов; 2. спинной мозг;} обусловлено двумя причинами: 1. раздражением

3. мотонейроны; 4. брюшина

рецепторов висцеральной брюшины тех или иных органов брюшной полости при переходе на них воспалительного процесса и развитие перивисциритов, например, при язвенной болезни, холецистите, гепатите и других патологических состояниях. В этих случаях напряжение (резистентность) мышц бывает локальным, местным. 2. раздражением рецепторов париетальной брюшины при ее

23 * Рис. 45;46 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

воспалении (перитоните). В этих случаях напряжение (ригидность) бывает разлитым и более выраженным, напоминает доскообразный живот. Резистентность возникает только при поверхностной пальпации, как реакция на болевой раздражитель, в то время как ригидность существует независимо от нее, т.е. постоянно.