- •Клиническая гастроэнтерология Учебно-методическое пособие
- •I. Пищевод. Желудок. Краткий анатомо-физиологический очерк
- •Клиническая семиотика при патологии пищевода и желудка
- •1.Болевой синдром
- •Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли (Григорьев п.Я. Соав., 2002)
- •Классификация абдоминальных болей по скорости развития (Григорьев п.Я. С соав., 2002)
- •Характеристика болевого синдрома в зависимости от локализации
- •Характеристика болевого синдрома в зависимости от приема пищи
- •Характеристика болевого синдрома в зависимости от положения тела
- •2. Диспепсия
- •Дисфагия
- •4. Рвота
- •5.Кровотечение
- •Список использованной литературы
- •344022, Г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.
- •Клиническая гастроэнтерология Учебно-методическое пособие
- •Кишечник. Краткий анатомо-физиологический очерк.
- •II. Основные клинические симптомы и синдромы
- •Дифференциальная диагностика функционального запора
- •И механического запора опухолевой природы (Фролькис а.В., 2003)
- •Различие между нормальной эвакуацией кала и диареей
- •Клинические синдромы при патологии кишечника
- •2. Синдром нарушенного пищеварения.
- •Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ (Парфенов а.И., 2000)
- •3. Дисбактериоз кишечника.
- •Косвенные методы подтверждения избыточного роста микрофлоры тонкой кишки
- •Значение анамнеза при обследовании по поводу кишечного кровотечения
- •Список использованной литературы
- •Клиническая гастроэнтерология Учебно-методическое пособие
- •Печень. Желчевыводящие пути. Краткий анатомо-физиологический очерк.
- •Клиническая семиотика при патологии печени и желчевыводящих путей
- •Биохимические показатели при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- •Краткая анатомия и физиология поджелудочной системы
- •Список использованной литературы
- •I. Краткий анатомо-физиологический очерк
- •Основные клинические симптомы и синдромы
- •Запор и диарея
- •Различие между нормальной эвакуацией кала и запором
- •2. Опишите физиологический механизм транзита содержимого по кишечнику и нормальной дефекации?
- •3. Показатели частоты дефекации?
- •6. Укажите основные причины и симптомы острого и хронического запора?
- •7. Опишите схему обследования при запорах?
- •8. Дифференциальный диагноз при хроническом запоре
- •Дифференциальная диагностика функционального запора и механического запора опухолевой природы (Фролькис а.В., 2003)
- •9. Что называют диареей?
- •Различие между нормальной эвакуацией кала и диареей
- •10. Физиологические механизмы секреции и всасывания в тонкой кишке.
- •11. Каковы патофизиологические механизмы диареи?
- •12. Назовите наиболее частые причины диареи?
- •Назовите труднодиагностируемые причины хронической диареи?
- •16. Как вычислить осмотический промежуток в кале?
- •17. Опишите обследования при диарее.
- •18. Опишите обследования при диарее неясной этиологии?
- •19. Что такое метеоризм?
- •20. Механизм развития метеоризма?
- •21. Содержание в норме газов в кишке и их форма?
- •22. Какие виды метеоризмы выделяют?
- •23. Клинические симптомы метеоризма
- •24. Как определить наличие газа в кишечнике?
- •25. Боль в животе
- •26. Дайте характеристику висцеральной боли?
- •Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической абдоминальной боли (Григорьев п.Я. Соав., 2002)
- •28. Опишите иррадиирущую и психогенную боль
- •Перечислите симптомы, сопровождающие абдоминальную боль и требующие решения вопроса о неотложном хирургическом
- •30. Классификация абдоминальной боли по скорости развития.
- •Классификация абдоминальных болей по скорости развития (Григорьев п.Я. С соав., 2002)
- •Клинические синдромы
- •2. Укажите классификацию синдрома мальабсорбции?
- •3. Перечислите основные клинические симптомы синдрома маль-абсорбции?
- •Какие методы диагностики используются для синдрома
- •1. Укажите основные причины развития синдрома нарушенного пищеварения?
- •Представьте классификацию синдрома нарушенного
- •Перечислите основные клинические симптомы синдрома
- •Возможности диагностики при синдроме нарушенного
- •Назовите дифференциально-диагностические признаки
- •Дифференциально-диагностические признаки нарушений уровня ассимиляции пищевых веществ (Парфенов а.И., 2000)
- •Дисбактериоз тонкой кишки (синдром избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки).
- •2. Назовите основные причины избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке?
- •3. Как проявляется избыточный рост микрофлоры кишечника?
- •Косвенные методы подтверждения избыточного роста микрофлоры тонкой кишки
- •1. Что называют кишечным кровотечением?
- •4. Опишите значение анамнеза при обследовании по поводу
- •Опишите диагностическое значение данных объективного
- •6. Обследование при кишечном кровотечении
- •Литература
- •Для заметок
- •344022, Г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
- •Методы исследования больного.
- •Выстукивание (перкуссия), 4) выслушивание (аускультация).
- •Осмотр.
- •2.1.Общий осмотр
- •2.2 Осмотр полости рта.
- •2.3. Осмотр живота
- •Форма живота.
- •Расширение и извитость подкожных вен
- •Пальпация живота
- •1. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
- •2. Глубокая, методическая, скользящая пальпация живота
- •Алгоритм обучения технике пальпации желудка и кишечника
- •Пальпация нисходящей части ободочной кишки (рис. 50).
- •Перкусия живота и органов брюшной полости
- •Асцит; 2. Развитие коллатерального кровообращения; 3. Спленомегалия.
- •Условные обозначения:
- •Пальпация печени, жёлчного пузыря, селезёнки,
- •Аускультация живота
- •Алгоритм обучения технике определения асцита, перкуссии и пальпации печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и аускультации живота
- •Условные обозначения:
- •Пальпация
- •Пальпация головки поджелудочной железы.
- •Пальпация правой почки в вертикальном положении
- •31.Пальпация левой почки
- •Приложение.
- •Список литературы
- •В.Г. Богатырёв. Методы исследования больного. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости (с алгоритмом действий). Учебно-методическое пособие. Цимлянск,
18. Опишите обследования при диарее неясной этиологии?
Если результаты предварительного обследования (п.17) не выявили причины диареи, пациента следует госпитализировать и провести углубленное обследование. Обычно приходится дифференцировать характер
диареи –
органической или функциональный (схема 5). Общие положения
23
диагностики: 1. при проведении исследования кала на содержание электролитов и осмолярность исследовать нужно только жидкий кал; 2. контроль количества и частоты стула осуществляется в течение 48–72 часов;
для выявления нарушения всасывания рекомендуется биопсия тонкой кишки; 4. состояние терминальных отделов тонкой кишки для диагностики причин нарушения всасывания желчных кислот определяют при проведении рентгенконтрастирования с барием и обзорной рентгенографии брюшной полости (схема 6).
Схема 5. Алгоритм обследования пациента для определения причины диареи
24
Схема 6. Алгоритм обследования пациента при диарее неясной этиологии
19. Что такое метеоризм?
Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике. Кишечные газы состоят:
из заглатываемого воздуха; 2. углекислого газа, освобождающегося из бикарбонатов пищеварительных секретов при взаимодействии последних с хлористоводородной кислотой желудочного сока и органическими кислотами; 3. газов, образующихся при ферментативном расщеплении пищевых остатков микробами.
20. Механизм развития метеоризма?
Газообразование в просвете кишечника происходит различными путями.
результате бактериального метаболизма выделяются значительные объемы водорода (Н2), метана (СН4), углекислого газа (СО2), сероводорода (Н2S), аммиака (NH3). В норме верхний отдел тонкой кишки практически стерилен, в дистальных отделах кишечника численность бактерий возрастет. Особенно резко (в 104 – 105 раз) увеличивается популяция бактерий за пределами илеоцекальной заслонки, где она составляет 1011–1012 против 106/мл химуса в подвздошной кишке. Следовательно, наиболее значительные количества газов в результате бактериального гидролиза пищевых ингредиентов образуются в толстой кишке.
25
Почти весь водород образуется в процессе переработки анаэробными бактериями сбраживаемых веществ (углеводов, аминокислот). Продуцентами водорода являются такие бактерии, как Bacteroides clostridiformis, Fusobacterium necrophorum, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp.,
другие. Много водорода выделяется после употребления определенных фруктов и овощей (например, бобов, капусты), содержащих плохо перевариваемые углеводы, а также при синдроме мальабсорбции различной этиологии (дисахаридазная недостаточность, целиакия, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, синдром повышенной бактериальной обсемененности тонкой кишки).
Метан образуется при ферментации облигатно-анаэробными бактериями (Methanobrevibacter smithii, Methanospaere stadmamiae) эндогенных веществ в толстой кишке; прием пищи лишь незначительно влияет на скорость его образования. Приблизительно у 1/3 взрослого населения образуются довольно большие количества СН4, поэтому плотность фекальных масс составляет менее 1,0, и они всплывают на поверхности воды.
Углекислый газ может образовываться в процессе бактериального метаболизма, но более важным его источником является взаимодействие бикарбонатных и водородных ионов. Так, в верхних отделах тонкой кишки происходит образование СО2 в результате реакции между ионами НСО3-, секретируемыми поджелудочной железой, кишечником и печенью, и ионами Н+, выделяемыми с желудочным соком, а также отщепляемыми от жирных кислот пищи. Теоретически после приема пищи в двенадцатиперстной кишке может освобождаться до 4 л углекислого газа, но значительная его часть реабсорбируется в тонкой кишке. СО2 в составе газа, скапливающегося в толстой кишке, образуется, в большей степени, в результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества, не всосавшиеся в тонкой кишке. К таким веществам относятся, главным образом, растительные волокна и другие растительные компоненты, содержащие углеводы, которые не гидролизуются амилазами (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лигнины).
Аммиак образуется в толстой кишке вследствие микробной деградации мочевины или аминокислот. Под влиянием кишечных микроорганизмов в результате гидролитических процессов в аммиак превращается до 30% мочевины, образующейся в печени. Активным продуцентом аммиака является Bacteroides fragilis. Сероводород выделяется преимущественно при микробной трансформации серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями.
Еще одним источником газов в просвете кишки служит их диффузия из плазмы. Направление диффузии определяется относительным парциальным давлением газа в плазме и в просвете кишки. В плазме давление азота –
26
600 мм рт. ст., кислорода – 50 мм рт. ст. и углекислого газа (натощак, когда низко содержание НСО3- и Н2+) выше, чем в просвете кишечника, поэтому газы диффундируют в кишку. Диффузия N2 составляет 1–2 мл в мин., а объемы диффузии О2 и СО2 малы, вследствие низкого парциального давления этих газов в плазме. В физиологических условиях хорошо всасывается углекислый газ, меньше кислород, частью поглощаемый ацидофильными кишечными бактериями. Метан и водород частично всасываются и выделяются легкими. Азот и сероводород не всасываются и выделяются через прямую кишку.
Неприятный запах выделяемых из кишки газов связан с присутствием следовых количеств таких ароматических соединений, как индол, скатол, сероводород и меркаптан, образующихся в толстой кишке в результате воздействия интестинальной микрофлоры на непереваренные в тонкой кишке органические соединения.