2. Осмотр.

2.1.Общий осмотр

Осмотр больного необходимо проводить при естественном дневном освещении в вертикальном и в горизонтальном положениях, придерживаясь определенной последовательности. Желательно, чтобы источник освещения находился за спиной врача.

Осматривать поверхность тела больного необходимо со всех сторон с целью получения представления о форме живота и его рельефе, участии в дыхании, выявления наличия пульсаций, перистальтических волн на передней брюшной стенке, патологических выпячиваний или западений. Сначала проводят осмотр больного в вертикальном положении, если позволяет его состояние.

1. первую очередь обращают внимание на его общее состояние, которое может быть различной тяжести.

Нередко наблюдаются различные нарушения сознания в виде эйфории или его угнетения, вплоть до развития комы, которая может развиваться при печеночно-клеточной недостаточности. В основе механизма развития комы при гепатоцеллюлярной недостаточности (рис.1.) лежит токсическое воздействие на центральную нервную систему продуктов расщепления (1) пищевого белка

^{Рис.1 Схема по С.Д.Подымовой,} (аммиака, фенолов, ароматических и содержащих серу 1984г.

аминокислот), поступающих в общий кровоток (4) из

7

Рис.2 Рис.3 Рис.4

кишечника при недостаточном обезвреживании их в печени (3) и развитии портокавальных анастомозов (2). Необходимо обращать внимание на конституционный тип телосложения, массу тела больных, на его позу и походку.

Значительное похудение, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозах печени, при панкреатитах, обострении язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, воспалении тонкого кишечника, злокачественных опухолях органов пищеварения и некоторых других заболеваниях.

(рис 6;7;11).

1. тоже время гиперстенический тип телосложения с ожирением часто встречается

2. больных желчнокаменной болезнью и сахарным диабетом (рис.5.).

Больные, находящиеся в коме, находятся в пассивном положении (рис.2). У

больных с синдромом портальной гипертензии (цирроз печени и др.) при ходьбе отмечается характерная поза с выпирающим вперед большим животом за счет асцита и отведенным назад плечевым поясом для удержания равновесия тела, которая создает иллюзию солидности и величавости «походка гордеца» (рис 9.). Особое диагностическое значение при заболевании органов пищеварения имеют вынужденные положения больных.

Больные с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и сильными болями в животе нередко занимают положение лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях ноги, что несколько уменьшает напряжение брюшного пресса (рис.3). При резких болях в животе, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы (панкреатиты, рак) или язвой желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги (рис.4.).

Иногда такие больные, а также с осложненной пенетрирующей язвой находятся в колено-локтевом положении. Такое положение уменьшает давление воспаленного органа на солнечное сплетение и несколько облегчает страдания больного. Больные с панкреатитом избегают лежать на спине.

8 * Рис. 2;3;4 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

^Рис.5 Рис.6 Рис.7

Важное значение имеет осмотр состояния кожи и слизистых покровов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта. Патологические изменения окраски кожи бывают диффузными и локальными. Наибольшее значение имеют диффузные изменения окраски кожи. Постепенно развивающаяся бледность кожи чаще всего наблюдается при анемиях различного происхождения, обусловленных патологией органов пищеварения, нередко является следствием хронической кровопотери при злокачественных опухолях, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки и проявлением других патологических состояний (рис. 7). Внезапно развивающаяся и быстро нарастающая распространенная бледность кожи характерна для острой массивной кровопотери в связи с внутренним кровотечением.

Особое диагностическое значение при общем осмотре имеет выявление желтухи, обусловленной нарушением обмена билирубина, который накапливается в крови и пропитывает кожные покровы и склеры. В начале желтеют склеры, слизистая оболочка твердого нёба и уздечка языка, затем ладони и подошвы, а потом кожа. Следует отличать истинную желтуху, обусловленную гипербилирубинемией, от ложной, которая возникает при отравлении акрихином, пикриновой кислотой, избыточным потреблением каротин содержащих продуктов (морковь, цитрусовые). При «ложной» желтухе кожа ладоней и подошв приобретает жёлто-оранжевый цвет, тогда как склеры и слизистые оболочки сохраняют обычный цвет. Развитие истинной желтухи обусловлено несколькими

9 * Рис. 5;6;7 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

Рис.8

Рис.9

патогенетическими механизмами, среди которых выделяют

надпеченочную (гемолитическую), печеночную

(паренхиматозную) и подпеченочную (механическую). Надпеченочная желтуха обусловлена усиленным распадом зритроцитов и чаще всего бывает слабо выраженной, сочетается с бледностью кожи, что придает ей лимонно-желтый оттенок. Наиболее частой причиной печеночной желтухи является поражение печеночных клеток при гепатитах и циррозах печени, при которых в выраженных

случаях кожа приобретает ярко-желтый цвет (Рис. 8; 9).

Подпеченочная (механическая) желтуха возникает вследствие закупорки камнем общего желчного протока (холедоха), либо сдавлением его извне опухолью головки поджелудочной железы или дуоденального (фатерова) сосочка. Для механической желтухи, особенно возникшей на почве рака головки поджелудочной железы, характерна прогрессивно нарастающая желтуха с темно-зеленым оттенком (Рис.10 а,б). При механической и паренхиматозной желтухе, сопровождающихся холестазом на коже обнаруживаются расчесы и геморрагии в результате накопления желчных кислот и развития гипокоагуляции в связи с дефицитом факторов свертывания крови (Рис.6, 11).

Рис.10 Внешний вид больного с механической желтухой (а,б) Рис. 11

₁₀ * Рис. 8;9;10;11 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

Основные лабораторные признаки паренхиматозной, механической и гемолитической желтухи представлены в таблице 2. (адаптирована по Струтынскому с соавт., 1997.).

			Таблица 2.
Лабораторные		Виды желтух
признаки
	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Оттенок кожи	Оранжевый	Зеленоватый	Лимонный
Билирубин в крови	Прямой и непрямой	Прямой повышен	Непрямой повышен
	повышены
Билирубин в моче	Имеется	Имеется	Отсутствует
Уробилин в моче	Имеется	Отсутствует	Имеется
	(мезобилиноген)		(стеркобилиноген)
Цвет мочи	Темный	Темный	Соломенный
Стеркобилин в кале	Снижен	Отсутствует	Имеется
Цвет кала	Светлее обычного	Обесцвечен	Плейохромия

Рис.12

Рис.13

Среди других видов окраски кожных покровов можно выделить коричневую (бронзовую) окраску кожи развивающуюся при надпочечниковой недостаточности в связи с Аддисоновой болезнью (рис.12). Для раннего хлороза характерна бледность кожи с зеленоватым оттенком, а при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта и поражении печени кожа может

приобретать землисто-серый оттенок. Выраженная гиперпигментация может быть у больных с циррозом печени при нарушениях обмена железа (гемохроматоз) – кожа приобретает бронзовый оттенок с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин. Очаговая гиперпигментация в виде коричневых пятен (тигровая кожа) может наблюдаться при многократном применении грелок, например, при желчекаменной болезни в области правого подреберья.

При нарушении дезинтоксикационной функции печени можно выявить так называемые печеночные знаки, причиной которых является увеличение содержания в крови эстрогенов и

некоторых биологически активных веществ, не обезвреживающихся в печени: пальмарную эритему – гиперемия thenar, hypothenar (рис.13), гинекомастию – увеличение грудных

желез у мужчин (рис.14), гиперемию скуловых дуг, пальцы

11	Рис.14	* Рис. 12;13;14 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

Рис. 15	Рис. 16	Рис.17
	Гиппократа – ногти в виде часовых стекол в сочетании с
	утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног (рис. 15),
	эмалевые ногти – белая полоса по краям ногтей и отсутствие
	лунок у основания ногтевого ложа, иногда в сочетании с
	телеангиоэктазиями под ногтями (рис. 16), сосудистые
	звездочки - телеангиоэктазии - расширение мелких сосудов в
Рис.18	виде слегка возвышающихся багрово-красных узелков
	диаметром 2-3 мм и отходящих от них тонких сосудистых
	веточек длиной до 5 мм, располагающихся преимущественно
	на верхней половине туловища (рис.17.).
	Снижение белково-синтетической функции печени
	может сопровождаться появлением распространенных
	гипопротеинемических отеков, сочетающихся обычно с
	атрофией мышц и выраженным похудением больных (рис. 11).
Рис.19	С хроническими диффузными заболеваниями печени
	ассоциируются оволосенение по женскому типу, увеличение
	околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена –
	сгибательная контрактура пальцев в связи со склеротической
	дегенерацией ладонного апоневроза (рис 18),
	а также ксантелазмы (на веках) и ксантомы (в других
	областях тела) – белые с желтым оттенком отложения в
Рис.20	виде бляшек в результате холестаза (рис.19;20).
	У больных панкреатитами при	осмотре часто

выявляются ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже груди, живота

1. спины (симптом С.А.Тужилина) и участки атрофии жирового слоя соответственно проекции поджелудочной железы (симптом Гротта).

12 * Рис. 15;16;17;18;19;20 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).