61. Печень. Желчевыводящие пути. Краткий анатомо-физиологический очерк.

Рис. 4. Строение печени и печеночной дольки

Печень располагается в верхнем отделе брюшной полости - в правом и, частично, в левом подреберье. В печени различают верхнюю выпуклую

1. нижнюю вогнутую поверхность, задний тупой и передний острый край. Верхней поверхностью печень прилегает к диафрагме, нижней - обращена к желудку и ДПК. С диафрагмы на печень переходит складка брюшины - серповидная связка; она делит печень сверху на две доли: большую правую и меньшую левую. На нижней поверхности печени имеются две продольные (правая и левая) и одна поперечная борозды. Они разделяют печень снизу на четыре доли: правую и левую, квадратную и хвостовую. В пpавой продольной борозде печени залегает желчный пузырь и нижняя полая вена, в левой - круглая связка печени. Поперечная борозда называется воротами печени; через нее проходят нервы, печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды и печеночный желчный проток.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением заднего края, которым она сращена с диафрагмой. Передний край печени прилегает к передней брюшной стенке и прикрыт ребрами.

3

Иннервация печени осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами.

1. печень поступает кровь из двух систем сосудов: артериальная – из собственной печеночной артерии, венозная – из воротной вены. Через воротную вену проходит 70-80% всей поступающей в печень крови. Между разветвлениями воротной вены и собственной печеночной артерией имеется широкая анастомозирующая сеть с образованием в дольках печени синусоидов, к эндотелию которых прилежат печеночные клетки (гепатоциты). Большая поверхность соприкосновения крови с гепатоцитами и замедленный кровоток в синусоидах обеспечивают оптимальные условия для обменных и синтетических процессов, протекающих в печени. Синусоиды впадают в центральную вену дольки. Максимальному обмену между кровеносным руслом и гепатоцитами способствует своеобразие строения стенок синусоидов. Их стенки не имеют свойственной капиллярам других органов базальной мембраны и построены из одного ряда эндотелиальных клеток. Между эндотелиальными клетками и поверхностью печеночных клеток имеется свободное пространство Диссе. Функционально активная поверхность гепатоцитов значительно увеличивается за счет многочисленных выростов цитоплазмы- микроворсинок. В гепатоците наряду с синусоидальным полюсом, обращенным к кровеносному синусоиду, различают и билиарный полюс, обращенный к желчному канальцу. Микроворсинками синусоидального полюса гепатоцитов захватываются метаболиты, а выделение секрета происходит билиарным полюсом гепатоцитов. Эти процессы регулируются с помощью ферментных систем. Отток крови из печени происходит через печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Следовательно, кровь, оттекающая из непарных органов брюшной полости, в основном возвращается к сердцу, только пройдя через печень, что предотвращает поступление в общий кровоток токсических продуктов, образующихся и всасывающихся в ЖКТ. Однако, воротная вена имеет анастомозы с полыми венами. Лимфа из печени поступает в регионарные лимфатические узлы, а затем в грудной проток и далее в кровь.

Паренхима печени состоит из долек, клетки которых вырабатывают желчь, собирающуюся в междольковые протоки. Следуя рядом с междольковыми кровеносными сосудами и соединяясь друг с другом, они

4

образуют сегментарные и долевые протоки, а затем общий печеночный проток, который выходит из ворот печени. Важным структурным образованием в печени являются портальные тракты, в которых проходят разветвления воротной вены, печеночной артерии, желчный проток, лимфатические сосуды и нервы. Каждый портальный тракт относится к трем долькам, между которыми он расположен.

Печень выполняет многообразные функции, из которых наиболее важными являются метаболическая (участие в межуточном обмене), экскреторная и барьерная. В печени осуществляется синтез белков (образуется альбумин крови, основная масса факторов свертывания крови

1. др.). В ней происходит и наиболее интенсивный распад белков. Печень участвует в обмене аминокислот, синтезе глутамина и креатинина. В ней происходит образование мочевины. Существенную роль играет печень в обмене липидов, который тесно связан с желчевыделительной функцией печени, поскольку желчь имеет важное значение для расщепления и всасывания жиров в кишечнике. В основном, в печени синтезируются триглицериды, фосфолипиды и желчные кислоты; образуется значительная часть эндогенного холестерина; происходит окисление триглицеридов, образование ацетоновых тел. Печень активно участвует в обмене углеводов: в ней синтезируется сахар и гликоген из неуглеводов (глюконеогенез), окисляется глюкоза, происходят синтез и распад гликогена. Она является одним из важнейших депо гликогена в организме. Участие печени в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, захвате его из крови, конъюгации и экскреции в желчь. Также она играет важную роль в обмене гормонов, биогенных аминов, витаминов. Тесно связано с печенью и образование микроэлементов.

Барьерная функция печени направлена на предохранение организма от повреждающего воздействия чужеродных агентов и продуктов метаболизма, сохранение постоянства внутренней среды организма и осуществляется за счет защитного и обезвреживающего действия печени. Защитное действие обеспечивается неспецифическими и специфическими (иммунными) механизмами. Благодаря неспецифическим механизмам происходит удаление из крови путем фагоцитоза микроорганизмов и их токсинов, иммунных комплексов, жировых капель и др. Специфические (иммунные) защитные реакции осуществляются в результате деятельности лимфоцитов лимфатических узлов печени и синтезируемых

5

ими антител. Обезвреживающее действие токсических продуктов, поступающих извне или образующихся в ходе межуточного обмена, обеспечивается в печени химическими превращениями.

Благодаря экскреторной функции печени из организма выделяются с желчью как соединения, синтезированные самой печенью, так и захваченные ею из крови (желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, медь, лекарства и др.).

Печеночные клетки вырабатывают желчь, поступающую в кишечник. Печеночная желчь представляет жидкость желтого цвета, пузырная желчь более вязкая, темно-коричневой окраски с зеленоватым оттенком. Желчь образуется непрерывно, а ее поступление в кишку связано с приемом пищи. Желчь состоит из воды, желчных кислот (гликохолевая, таурохолевая) и желчных пигментов (билирубин, биливердин), холестерина, лецитина, муцина и неорганических соединений (фосфор, соли калия и кальция и др.). Значение желчи в пищеварении огромно. Желчь, раздражая нервные рецепторы слизистой оболочки, вызывает перистальтику, удерживает жир в эмульгированном состоянии, что увеличивает поле влияния фермента липазы. Под влиянием желчи активность липазы и протеолитических ферментов возрастает. Желчь нейтрализует хлористоводородную кислоту, поступающую из желудка, тем самым сохраняя активность трипсина, и подавляет действие пепсина желудочного сока. Желчь обладает и бактерицидными свойствами.

1. желчевыводящей системе печени следует отнести желчные капилляры, септальные и междольковые желчные протоки, правый и левый печеночные, общий печеночный, пузырный, общий желчный протоки и желчный пузырь.

Желчные капилляры имеют диаметр 1-2 мкм, их просветы ограничены печеночными клетками. Таким образом, печеночная клетка одной плоскостью обращена в сторону кровеносного капилляра, а другой

– ограничивает желчный капилляр. Желчные капилляры располагаются в балках на глубине 2/3 радиуса дольки. Из желчных капилляров желчь поступает на периферию дольки в окружающие ее септальные желчные протоки, которые сливаются в междольковые желчные проточки (ductuli interlobulares). Они соединяются в правый (длиной 1 см) и левый (длиной 2 см) печеночные проточки (ductuli hepatici dexter et sinister), а последние

6

сливаются в общий печеночный проток (длиной 2-3 см) (ductus hepaticus communis) . Он покидает ворота печени и соединяется с пузырным протоком (ductus cysticus) длиной 3-4 см. От места соединения общего печеночного и пузырного протоков начинается общий желчный проток (ductus choledochus) длиной 5-8 см, впадающий в ДПК. В его устье есть сфинктер, регулирующий поступление желчи из печени и желчного пузыря. Все протоки имеют идентичное строение. Они выстланы кубическим эпителием, а крупные протоки – цилиндрическим эпителием.

1. крупных протоков соединительнотканный слой также выражен значительно лучше. В желчных протоках практически отсутствуют мышечные элементы, только в пузырном и общем желчном протоках имеются сфинктеры.

1 — ductus cysticus;

2 — ductus hepaticus com-munis;

3 — ductus choledochus;

4 — ductus pancreaticus;

5 — ampulla hepatopancreatica;

6 — duodenum;

7 — fundus vesicae fellae;

8 — plicae tunicae mucosae ves-icae fellae;

9 — plica spiralis;

10 — collum vesisae fellae.

Рис.5. Желчный пузырь и желчные протоки (по Р. Д. Синельникову).

Желчный пузырь имеет форму вытянутого мешка объемом 40-60 мл.

1. желчном пузыре происходит концентрация желчи (в 6-10 раз) за счет всасывания воды. Желчный пузырь располагается в передней части правой продольной борозды печени. Его стенка состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек. Часть стенки, обращенная в брюшную полость, покрыта брюшиной. В пузыре различают дно, тело и шейку. Шейка пузыря обращена к воротам печени и вместе с пузырным протоком располагается в lig. hepatoduodenale.

Дно желчного пузыря соприкасается с париетальной брюшиной,

7

проецируясь в углу, образованном реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота или при пересечении с реберной дугой линии, соединяющей верхушку подмышечной ямки с пупком. Пузырь соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка и верхним отделом двенадцатиперстной кишки.

Общий желчный проток залегает в латеральной части lig. hepatoduodenale, где он может легко пальпироваться на трупе или во время операции. Затем проток проходит позади верхней части ДПК, располагаясь справа от воротной вены или в 3-4 см от пилорического сфинктера, проникая в толщу головки поджелудочной железы; его конечная часть прободает внутреннюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В этой части кишечной стенки формируется сфинктер общего желчного протока.

Так как желчь в печени вырабатывается постоянно, то в период между пищеварением сфинктер общего желчного протока сокращен и желчь поступает в желчный пузырь, где происходит концентрация ее путем всасывания воды. В период пищеварения наступает сокращение стенки желчного пузыря и расслабление сфинктера общего желчного протока. Концентрированная желчь пузыря примешивается к жидкой печеночной желчи и вытекает в кишечник (Рис. 5).