Алгоритм обучения технике пальпации желудка и кишечника

ЧТО ДЕЛАТЬ

ЦЕЛЬ И ОБОСНОВАНИЕ

ОЦЕНКА

1. Проведение поверхностной,

Определение болезненных

При проведении пальпации

ориентировочной пальпации.

участков, выявление напряжения

следить за выражением

или резистентности, дефектов

лица больного. Болевая

мышц передней брюшной стенки,

реакция в виде гримасы

отечности передней брюшной

наблюдается при пальпации

стенки, грыжевых образований,

участка передней брюшной

состояния белой линии живота и

стенки, расположенного

пупочного кольца, подкожной

над патологическим

жировой клетчатки, поверхностно

очагом. Чаще всего это

лежащих опухолей, уплотнений

бывает при аппендиците,

передней брюшной стенки.

обострении язвенной

болезни, остром и

хроническом гастрите,

холецистите, желчной

колике, энтероколите,

почечнокаменной болезни,

тромбозе мезентериальных

сосудов. При напряжении

брюшного пресса -

ригидности мышц живота -

пальпирующие пальцы

воспринимают

сопротивление передней

брюшной стенки.

Значительное напряжение

мышц брюшного пресса

напоминает по плотности

деревянную доску, что

наблюдается при

перитоните. Ригидность

мышц брюшного пресса и

резистентность передней

стенки живота являются

результатом

висцеромоторного

рефлекса, однако, между

ними имеется различие.

Резистентность возникает в

момент пальпации как

реакция на болевой

раздражитель, в то время

как ригидность существует

независимо от нее, т.е.

постоянно. Для лучшего

выявления грыжи, дефектов

передней брюшной стенки

больному предлагают

напрячь живот во время

пальпации. При этом все,

что связано с передней

брюшной стенкой, хорошо

прощупывается, в то время

как внутрибрюшные

образования скрываются в

глубине брюшной полости.

Отечность кожных

покровов передней

брюшной стенки

устанавливается по

характерным вмятинам на

коже на месте

прикосновения пальцев.

При увеличении подкожной

жировой клетчатки никаких

изменений не наблюдается.

2. Порядок исследования.

Пальпация должна проводиться в

Больной лежит

1. Уложить больного на

покое при полном расслаблении

горизонтально лицом

кушетку, предложить ему

мышц брюшного пресса. Удобное

кверху, руки вытянуты

расслабиться. Врач занимает

горизонтальное положение

вдоль туловища, изголовье

положение, сидя справа от

больного создает оптимальные

низкое. При недостаточном

больного на стуле, уровень

условия для проведения пальпации

расслаблении мышц

которого соответствует высоте

органов брюшной полости.

выполнение пальпации

постели больного.

Пальпация должна проводиться по

затруднительно или

2. а) Установка пальцев

определенным правилам, которые

невозможно. При

пальпирующей руки. Пальцы

обеспечивают оптимальные

неправильном положении

правой пальпирующей руки

условия, необходимые для

больного выделяется

находятся в слегка ¡согнутом

обследования больного. Согнутыми

рельеф мышц передней

положении, ладонь полностью

пальцами достигаются лучшие

брюшной стенки.

лежит на передней брюшной

осязательные представления о

Неправильное положение

стенке.

пальпируемых данных. При

пальпирующей руки не

б) Производить плавно нажим

положении ладони полностью на

обеспечивает получения

кончиками пальцев на

передней брюшной стенке меньше

осязательных

переднюю брюшную стенку,

утомляется рука и достигается

представлений о состоянии

погружая их в брюшную

более равномерное давление

передней брюшной стенки.

полость не более 2-3 см.

пальцев на переднюю брюшную

стенку обеспечивающих мягкое,

плавное ощупывание брюшной

стенки.

3. Техника выполнения

Эмпирически выработана наиболее

пальпации 1 - й способ

оптимальная методика проведения

Выполнение пальпации

поверхностной пальпации,

проводить в определенном

обеспечивающая получение

порядке против хода часовой

наиболее полной информации о

стрелки.

состоянии передней брюшной

а) Начинать пальпацию с левой

стенки.

подвздошной области,

перемещая постепенно на 4-5

см. пальпирующую руку вверх

по левому фланку до реберной

дуги, затем к мечевидному

отростку и далее вдоль правого

подреберья, затем по правому

фланку вниз до правой

подвздошной области.

Схема выполнения поверхностной

б) Переместить пальпирующую

пальпации. (1 - й способ)

руку в эпигастральную (под

мечевидный отросток) область и

провести пальпацию срединной

зоны сверху вниз до

надлобковой области.

Условные обозначения;

1. Перемещение пальпирующей

руки против часовой стрелки.

2. Перемещение пальпирующей

руки от мечевидного отростка вниз.

3. Верхняя левая подаздошная ость.

4. Левая реберная дуга.

5. Мечевидный отросток.

2-й способ. (Рис. 48)

Схема 2 способа пальпации

а) Осуществлять пальпацию

симметричных участков живота

начиная с ощупывания правой, а

затем левой подвздошной

областей, перемещая пальцы

пальпирующей руки постепенно

на 4-5 см по боковым

поверхностям живота снизу

вверх до реберных дуг.

б) Переместить пальпирующую

руку в эпигастральную область

и провести пальпацию

срединной зоны сверху от

мечевидного отростка вниз до

надлобковой области.

Условные обозначения:

Стрелкой 1-2-3-4

показано направление перемещения

пальпирующей руки

Рис.48

4. Проведение глубокой

Определение локализации органов

Соблюдение методических

методической, скользящей

брюшной полости, консистенции и

рекомендаций при

пальпации по Гленар-

подвижности их, характера

проведении глубокой

Образцову-Гаусману-

поверхности, величину (диаметр),

пальпации.

Стражеско

болезненность, наличие

спастического состояния и урчания.

5. Усвоить и запомнить

Правильное техническое

Несоблюдение

четыре технических приема

выполнение обеспечивает наиболее

методической

выполнения глубокой

полную и точную информацию

последовательности

пальпации:

исследуемых органов.

пальпации не дает

Первый момент – установка

полного представления об

пальцев пальпирующей руки в

исследуемых органах

согнутом положении

параллельно оси исследуемого

органа. Второй момент –

образование кожной складки в

направлении

противоположному

скольжению.

Третий момент – погружение

пальцев пальпирующей руки в

брюшную полость во время

выдоха.

Четвертый момент -

скольжение кончиками пальцев

пальпирующей руки по задней

брюшной стенке живота в

направлении перпендикулярном

продольной оси органа.

6. Запомнить порядок

Соблюдение методической

Несоблюдение

выполнения глубокой

последовательности пальпации дает

методической

пальпации живота:

возможность получения наиболее

последовательности

1. Сигмовидная кишка.

полной информации обо всех

пальпации не дает

2. Нисходящая часть ободочной

органах брюшной полости и

полного представления об

кишки.

забрюшинного пространства.

исследуемых органах.

3. Слепая кишка.

Схема последовательности глубо-

4. Восходящая часть ободочной

кой пальпации.

кишки.

5. Конечный отрезок

подвздошной кишки и

червеобразный отросток слепой

кишки.

6. Большая кривизна желудка.

7 Пилорический отдел желудка.

8. Поперечно-ободочная кишка.

9. Пальпация печеночной

флексуры ободочной кишки

10. Пальпация селезеночной

флексуры ободочной кишки

11. Пальпация печени и

Условные обозначения:

желчного пузыря.

1. Сигма.

12. Пальпация селезенки.

2.Нисходящая часть ободоч. кишки.

13. Пальпация поджелудочной

3. Слепая кишка.

железы.

4. Восходящая часть ободоч. кишки.

14.Пальпация почек

5. Конечный отрезок подвздошной

15. Пальпация мочевого пузыря

кишки и червеобразный отросток.

6. Большая кривизна желудка.

7. Пилорический отдел желудка.

8. Поперечно-ободочная кишка.

9. Реберная дуга.

10. Мечевидный отросток.

7. Обучить больного

Наиболее оптимальным условием

Исследующий должен

диафрагмальному дыханию.

для пальпаторного исследования

следить за дыханием

С этой целью врач кладет

является диафрагмальное дыхание,

больного и управлять им.

плашмя правую руку на

при котором во время вдоха мышцы

Достижение максимального

переднюю брюшную стенку и

брюшного пресса несколько

расслабления передней

просит больного во время вдоха

напрягаются, а во время выдоха

брюшной стенки удается

приподнять руку животом

максимально расслабляются, что

добиться при

кверху, при выдохе

способствует проникновению

неоднократном повторении

пальпирующая рука опускается

пальпирующих пальцев вглубь

результатов правильного

вниз.

брюшной полости до задней

брюшного дыхания.

брюшной стенки.

8. Пальпация сигмы

Получение пальпаторных данных

Сигмовидная кишка

(рис. 49.а).

состояния сигмовидной кишки.

прощупывается у здоровых

1. Установить пальцы правой

людей в 92-95% в виде

руки в согнутом положении на

СХЕМА пальпации сигмы

гладкого цилиндра

границе между наружной и

умеренной плотности,

средней третью линии,

диаметром около 2 см, не

проведенной от пупка до

урчащего, безболезненного,

передней верхней левой

подвижного в пределах 5

подвздошной ости. Основание

см. Смещение сигмы

ладони располагается

внутрь или наружу более

в направлении к пупку (рис.49а).

чем на 8 см указывает на

2. Собрать кожную складку по

увеличение брыжейки.

направлению к пупку.

Ограничение подвижности

3. Следить за дыханием

сигмы наблюдается при

больного и погружать

перисигмоидите, при этом

пальпирующую руку за

она становится неровной и

несколько выдохов в брюшную

болезненной. При остром

полость.

Условные обозначения:

сигмоидите кишка

4) Скользить в направлении,

становится плотной,

противоположном собиранию

1. Положение пальпирующей руки в

болезненной и меньшего

кожной складки к левой,

момент ее установки.

диаметра за счет спасти-

верхней, передней подвздошной

2. Положение пальпирующей руки в

ческого состояния ее

ости.

момент собирания кожной складки.

мускулатуры. При

3. Положение пальпирующей руки в

хронических запорах сигма,

момент ее скольжения.

в связи со скоплением

каловых масс, становится

более толстой и твердой с

бугристой поверхностью.

Такой же характер

поверхности кишки

наблюдается при раке и

туберкулезном процессе. С

целью дифференциальной

диагностики необходимо

сделать очистительную

клизму и повторить

пальпацию.

После очистительной

клизмы при каловых

камнях кишка

восстанавливает

нормальные свойства, в то

время, как при объемных

процессах, вызванных

опухолью или

туберкулезом

Рис.49 (а,б).

сохраняется бугристый

характер поверхности.