6. Пальпация печени, жёлчного пузыря, селезёнки,

поджелудочной железы, почек и мочевого пузыря

Пальпация печени и селезенки проводится после перкуторного определения их границ, согласно общим правилам пальпа-ции органов брюшной полости. Проведение пальпации после перкуссии диктуется необходимостью выполнения первого момента пальпаторного приема – установки пальцев пальпирующей руки на уровне нижних границ этих органов. Пальпация печени позволяет уточнить нижние границы этого органа, его консистенцию, болезненность, характер поверхности и форму нижнего края печени. Интерпретация результатов пальпации печени представлена в табл. 4.

Таблица 4.

Изменения, выявляемые при	Причины
пальпации печени
Увеличение печени	Гепатиты, циррозы, рак печени.
	"Застойная печень" при правожелу-
	дочковой сердечной недостаточности.
	Заболевания системы крови (лейкозы,
	анемии, лимфогранулематоз).
	Некоторые острые и хронические
	инфекционные заболевания.
Выраженное уплотнение печени	Рак печени.
	Цирроз печени.
	Хронические гепатиты.
Крупная бугристая поверхность края	Рак печени.
печени	Эхинококк печени.
	Сифилитическое поражение печени.
Резкая болезненность печени при	Значительное и быстрое растяжение
пальпации	капсулы печени (сердечная недоста-
	точность, заболевания внутрипеченочных
	желчных путей с затруднением оттока

43

желчи из печени).

Переход активного воспалительного

процесса в печени на серозный покров

органа (острое воспаление или

обострения хронических гепатитов с

явлениями перигепатита).

Пальпация желчного пузыря проводится по тем же принципам, что и пальпация

печени. Желчный пузырь в норме не прощупывается. При увеличении жёлчного пузыря,

утолщении и уплотнении его стенок он становится доступным пальпации. Это может

определяться при холецистите, особенно при гнойном или флегманозном,

желчнокаменной болезни, при водянке желчного пузыря, раке головки поджелудочной

железы, опухоли желчного пузыря. Характеристика результатов пальпации желчного

пузыря при патологии представлена в табл. 5.

		Таблица 5.
Заболевание	Морфологические	Характеристика желчного
	изменения	пузыря
Холецистит	Воспалительная ин-	- резко болезненный.
	фильтрация	- несколько уплотнен.
	стенки, наличие камней в	- увеличен,
	полости (необязательный	- плохо смещается (при
	признак), возможен	наличии перихолецистита).
	перихолецистит (переход
	воспаления на серозную
	оболочку пузыря -
	висцеральную брюшину).
Водянка желчного пузыря	Обтурация пузырного	- значительно увеличен,
	протока, переполне	- умеренно болезненный.
	ние пузыря желчью и	- слегка уплотнен или
	слизью ("белая желчь").	эластической консистенции,
		- стенка напряжена.
Рак головки поджелудочной	Сдавление опухолью	Положительный симптом
железы	общего желчного	Курвуазье-Терье:
	протока; растянутый,	- пузырь значительно
	переполненный жел	увеличен,
	чью пузырь, механическая	- безболезненный.
	желтуха.	- эластической конси-
		стенции
		- стенка напряжена,
		- имеются клинические
		признаки механической
		желтухи.
Опухоль желчного пузыря	Прорастание опухолью	- увеличен
	стенки желчного	- болезненный.
	пузыря, спайки вокруг	- плотной консистенции,
	пузыря, имеются	- плохо смещается.
	признаки воспаления.	- может быть бугристым.

44 * Таблица 4-5. Адаптирована по А. В. Струтынскому с соавт., 1997. см. в приложении

Дополнительные диагностические симптомы, характерные для патологии желчного пузыря, определяемые пальпаторным или перкуторным методами исследования: Захарьина, Кера, Василенко, Мерфи, Ортнера, Мюсси –Георгиевского и др. Симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании или надавливании в области проекции желчного пузыря. Симптом Василенко – боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха. Симптом Кера (рис.60) – усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки: 1 момент – установка большого пальца правой руки в точке проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края прямой мышцы живота и нижним краем печени); 2 момент – во время вдоха сдвигание кожи вниз; 3 момент – на выдохе глубокое погружение большого пальца в брюшную полость; 4 момент – усиление болезненности во время вдоха. Симптом Мерфи (рис. 61) – значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря. При этом больной находится в сидячем положении, а врач сзади от пациента. Симптом Ортнера (рис. 62) – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуги при задержке дыхания на вдохе. Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы.

Рис. 60	Рис.61	Рис.62

Пальпаторное определение селезенки возможно при ее увеличении. В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении можно пальпаторно установить характер поверхности, изменение ее консистенции, форму, подвижность, болезненность, размеры. Различают четыре степени увеличения селезенки: 1 – пальпируется нижний полюс селезенки; 2 – селезенка пальпируется на уровне середины расстояния между пупком и левым подреберьем; 3 – селезенка занимает левую половину брюшной полости на уровне пупка; 4 - селезенка находится ниже пупка, занимает не только левую половину брюшной полости, но и заходит в правую половину брюшной полости и тазовую область.

45 * Рис. 60;61;62 цитировано по авторам см. в приложении (стр.75).

Значительное увеличение селезенки (спленомегалия) чаще наблюдается при заболеваниях системы крови, болезненность селезенки выявляется при инфаркте, перисплените, тромбозе селезеночной вены, мягкая консистенция увеличенной селезенки определяется при острых инфекционных заболеваниях и при сепсисе, а плотная при хронических инфекциях, циррозах печени и амилоидозе.

После исследования селезенки проводят исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа в связи с глубоким расположением в брюшной полости чаще всего недоступна для изучения ее физических свойств. В случаях значительного увеличения или уплотнения поджелудочной железы возможность ее прощупывания резко возрастает, особенно при пальпаторном исследовании в соответствии с принципами глубокой скользящей методической пальпации.

Поджелудочная железа прощупывается главным образом при хроническом панкреатите, когда в ней развивается фиброз, уплотняющий железу. При остром панкреатите успешная пальпация поджелудочной железы отмечается гораздо реже, что связано с болевым синдромом и резистентностью мышц передней брюшной стенки в связи с реакцией брюшины на воспалительный процесс в железе. Значительное увеличение поджелудочной железы при развитии в ней кисты или опухоли делает доступным прощупывание пораженного участка пальпируемого органа с изменением характера его поверхности и болевой чувствительности.

Заключительным этапом физического исследования является пальпация почек, которые располагаясь забрюшинно, не относятся непосредственно к органам брюшной полости. Тем не менее, их исследование проводят одновременно с изучением физических свойств органов, лежащих в брюшной полости. В норме почки не пальпируются. Прощупывание почек становится возможным при увеличении объема почек или при их опущении (См.табл, 6.).

46

Интерпретация данных пальпации почки

				Таблица 6.
Пальпируемость	Состояние	Консистенция	Болезненность	Возможная
почки	поверхности	почки		патология
	почки
Почка	Бобовидная	Упруго-эластичная	Отсутствует	Опущение
пальпируется в	конфигурация		Есть ощущение	почек
вертикальном	Гладкая		тошноты
положении	поверхность
	Подвижная
Почка	Ровная,	Слегка	Умеренная или	Гидронефроз
пальпируется в	гладкая	уплотнена	отсутствует
горизонтальном
положении
		Мягкоэластической	Отсутствует	Нефроптоз
		консистенции		(опущение
				почек)
	Бугристая,	Плотная	Умеренная	Опухоль
	неровная			почки
		Мягкоэластической	Умеренная или	Поликистоз
		консистенции	отсутствует	почки

1. некоторых случаях в клинической практике имеет значение перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Исследование мочевого пузыря проводится после мочеиспускания. В норме после опорожнения мочевой пузырь перкуторно не определяется и не пальпируется. В патологии при экскреторной анурии, причиной которой могут быть аденома предстательной железы или опухоль, возможно определение мочевого пузыря перкуторным и пальпаторным способом (См. алгоритм – действие 36.).