Биохимические показатели при заболеваниях печени и желчевыводящих путей

Показатель	Цитолиз	Холестаз	Инфильтративный
			процесс
Аминотрансфераза	++ до +++	0до+	0до+
Щелочная	0до+	++ до +++	++ до +++
фосфатаза
Общий/прямой	0 до +++	0 до +++	0до+
билирубин
Протромбиновое	↑	↑	0
время
Альбумин	↓	0	0
Холестерин	0	0 до +++	0
Желчные кислоты	+ до +++	+ до +++	0

0-норма, + до +++ - степень увеличения.

Краткая анатомия и физиология поджелудочной системы

Поджелудочная железа (ПЖ) располагается позади желудка на задней стенке брюшной полости забрюшинно, на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков и окружена тонкой капсулой. ПЖ проецируется на переднюю брюшную стенку на 5-10 см выше пупка,

23

проекция головки соответствует зоне Шоффара, тела- зоне М.

Губергрица-Скульского, хвоста - точке А.Губергрица.

Головка ПЖ окружена петлей ДПК, вместе с пилороантральным отделом желудка, который частично покрывает данную часть органа, что объясняет развитие явлений частичной тонкокишечной непроходимости при увеличении головки ПЖ. Также часть общего желчного протока проходит в головке, либо позади ПЖ. К головке прилежит поперечно-ободочная кишка, часть брыжейки которой располагается по передней поверхности органа, что в ряде случаев приводит к развитию пареза кишечника у больных с панкреатитами.

Вдоль хвоста и тела ПЖ располагается селезеночная вена, хвост ПЖ приближен к воротам селезенки. Тромбоз селезеночной вены и спленомегалия могут быть результатом сдавлением селезеночной вены или патологии хвоста ПЖ. Из селезеночной и брыжеечной артерий, которые располагаются позади ПЖ, образуется воротная вена, При увеличении рядом лежащих органов или головки ПЖ может развиваться портальная гипертензия, панкреатический асцит.

1. поджелудочной железе выделяют экзокринную и эндокринную части. Экзокринная часть ПЖ образована ацинусами, клетки которых

вырабатывают ферменты. От ацинусов отходят мелкие протоки, которые сливаются, образуя вирсунгов (главный) и санториниев (добавочный) протоки.

Экзокринные функции можно разделить на секрецию ферментов и воды, бикарбонатов, электролитов. Под действием соляной кислот в слизистой ДПК и проксимальных отделах тощей кишки синтезируется секретин и холецистокинин. Секретин стимулирует выработку большого количества сока поджелудочной железы, состоящего преимущественно из бикарбонатов и содержащего небольшое количество ферментов.

1. состав сока ПЖ входит большое количество электролитов, такие как натрий, калий, хлор, кальций, цинк, фосфаты, сульфаты. Наиболее физиологически значимыми являются бикарбонаты, которые необходимы для нейтрализации соляной кислоты и поддержания рН для нормального функционирования ферментов ПЖ. Секреция воды и бикарбонатов происходит преимущественно клетками протокового эпителия под воздействием секретина.

Под действием холецистокинина синтезируются пищеварительные

24

ферменты: протеазы (трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза и т.д.), липазы (липаза, фосфолипаза, холестеролэстераза), карбоангидразы (амилаза, мальтаза, лактаза), нуклеазы (РНК-аза, ДНК-аза). Также незначительную стимуляцию секреции поджелудочной железы выполняет гастрин. Секреция сока ПЖ может усиливаться под воздействием желчных кислот. Соматостатин обладает тормозящим действием на секрецию сока ПЖ. Необходимо отметить, что существуют механизмы, которые предупреждают аутолиз ПЖ: секреция ферментов в неактивной форме, синтез ферментов в ПЖ, активация в просвете ДПК.

Отток секрета ПЖ происходит через отверстие на вершине большого дуоденального сосочка , который регулируется сфинктером Одди.

Также ПЖ выполняет и экскреторную функцию: экскреция мочевины при хронической почечной недостаточности, мочевой кислоты и некоторых лекарственных средств.

Кровоснабжение ПЖ осуществляется из ветвей общей печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий. Венозный отток происходит

1. верхнебрыжеечную вену и правую ветвь воротной вены. Отток лимфы осуществляется непосредственно в систему грудного лимфатического протока.

Иннервация ПЖ осуществляется парасимпатическими, симпатическими и дофаминэргическими волокнами вегетативной нервной системы.

Клиническая семиотика при патологии поджелудочной железы

Болевой синдром

При хронических панкреатитах боль локализуется в левом подреберье, возможны эпигастральные боли, которые могут сменяться на боли схваткообразного характера вокруг пупка, которые возникают преимущественно через 30- 40 мин. Боли могут иррадиировать в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы. Продолжительность болевого синдрома может составлять от нескольких часов до 2-3х суток. Болевой синдром может провоцироваться приемом жирной, жареной, копченой, острой пищей, приемом алкоголя.

Болевой синдром при опухолях ПЖ.

Наиболее интенсивные боли наблюдаются при локализации опухолевого процесса в области тела и хвоста ПЖ. Возникновение болевого синдрома обусловлено прорастанием нервных окончаний,

25

располагающихся непосредственно в ПЖ, нервных сплетений забрюшинного пространства, близко расположенных органов.Боли носят постоянный, мучительный характер, усиливаются в ночное время.

При прорастании опухоли вирсунгова протока и нарушении оттока секрета ПЖ боли локализуются в левом подреберье, усиливаются после еды, могут иррадиировать в левую поясничную область, левую руку, ключицу.

Диспепсический синдром наблюдается практически при любой патологии ПЖ. Поздним и необязательным симптомом хронического панкреатита являются поносы. Развиваются они при поражении более 90% экзокринных клеток поджелудочной железы. От начала заболевания до появления поносов проходит 10 и более лет. Поносы обусловлены нарушениями выделения ферментов ПЖ и кишечного пищеварения: ненормальный состав химуса раздражает кишечник и вызывает появление поноса. Характерна полифекалия (суточный объем кала 300-500 г и более, при условии достаточного питания), до 2-6 раз в день. В связи с наличием большого количества непереваренных жиров кал серый (при стоянии темнеет), маслянистый («жирный», сальный - с жирным блеском), зловонный, клейкий, неоформленный, акт дефекации возникает вскоре после еды.

Синдромы сдавления и прорастания опухолью соседних органов. Одним из клинических проявлений опухолей ПЖ является желтуха, что обусловлено анатомическими особенностями расположения общего

желчного протока, что ведет к развитию механической желтухи.

Также может иметь место сдавление опухолью ДПК, в ряде случаев желудка, что обуславливает развитие тонкокишечной непроходимости; при сдавлении воротной, селезеночной вен развивается портальная гипертензия; при прорастании крупных сосудов- кровотечение в брюшной полости.

Синдром внешнесекреторной недостаточности.

Различают абсолютную панкреатическую недостаточность, которая характеризуется уменьшением объема функционирующей железы. Относительная панкреатическая недостаточность может быть обусловлена: снижением интрадуоденального уровня рН ниже 5,5, что ведет к инактивации ферментов, моторными нарушениями ДПК

26

(нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом), избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке (разрушением ферментов), дефицитом желчи и энтерокиназы (нарушение активации липазы и трипсиногена).

Синдром внешнесекреторной недостаточности проявляется мальдигестией, которая характеризуются вздутием, урчанием живота, учащением стула до 2 - 3 раз в сутки, в стуле могут появляться остатки непереваренной пищи (лиентерея). Характерен “большой панкреатический стул”- обильный, зловонный, сероватого цвета с блестящей поверхностью.