II. Основные клинические симптомы и синдромы

Запор и диарея

Больные могут называть запором уменьшение частоты дефекации, болезненность при дефекации, повышение плотности кала, затруднение дефекации. Таким образом, симптомы запора связаны с частотой стула (менее 3-х раз в неделю), количеством кала (менее 35 г в день), консистенцией стула (твердая, фрагментированная, плотная) (Рис.8) и симптомами дефекации (затрудненная, часто болезненная, с ощущением не полного опорожнения кишечника) (таб. 11).

9

Рис.8. Бристольская классификация формы кала

					Таблица 11
Различие между нормальной эвакуацией кала и запором
Целевой параметр			Нормальные данные		Показания запора
Частота дефекации			3 и более эвакуаций		3 и менее эвакуаций
			в неделю и от 3 и менее		в неделю
			эвакуаций в день
Вес стула			35–150 г\день		< 35 г\день
Количество воды	в		70%		< 70%
стуле			1–5 дней		> 5 дней
Время транзита	по
желудочно-кишечному
тракту

Физиологический механизм транзита содержимого по кишечнику и нормальной дефекации представляется следующим образом:

От 4 до 6 часов после приема пищи содержимое кишечника продвигается из тонкой кишки в слепую благодаря перистальтическим

10

сокращениям. Последовательное продвижение по толстой кишке обеспечивается кишечными движениями. Это зависит от степени наполнения кишки: движения, стимулирующие постепенное продвижение содержимого кишечника возникают только при достаточном наполнении толстой кишки. Основное предназначение толстой кишки: концентрация

1. содержимого, что обеспечивается благодаря способности слизистой оболочки абсорбировать электролиты и воду и ферментировать целлюлозу. Толстая кишка содержит 10¹⁴ бактерий более 400 различных штаммов и подвидов, общий вес которых достигает 1–1,5 кг. Бактериальная флора расщепляет белки и углеводы до уровня их конечных продуктов. Толстая кишка и ее бактериальная флора физиологически едины. Содержимое толстой кишки относительно быстро продвигается по поперечной ободочной и нисходящему отделу толстой кишки в сигмовидную за счет трех-четырех масс-сокращений. Только когда сигмовидная кишка достаточно заполнена, начинается акт дефекации.

Дефекация происходит вследствие согласованного сокращения и расслабления гладких и поперечно-полосатых мышц прямой кишки и тазового дна. Первоначально поступление каловых масс в прямую кишку раздражает рецепторы в мышечном слое собственной пластинки, от них начинается рефлекторная дуга, проходящая через спинной мозг и стимулирующая ингибиторные нервы, вызывающие расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода. Затем, расслабляются поперечно-полосатые мышцы тазового дна (лобково-прямокишечная и лобково-копчиковая) вследствие чего промежность опускается. Ректоанальный угол увеличивается до 130 градусов, и при сгибании в тазобедренных суставах (когда человек занимает традиционную позу при позыве к дефекации) анальный канал вытягивается в переднезаднем направлении. Когда расслабляется наружный сфинктер заднего прохода, последнее препятствие к выходу каловых масс исчезает, гладкие мышцы прямой кишки сокращаются, каловые массы выделяются, и напряжение внутреннего сфинктера заднего прохода восстанавливается. При невозможности осуществления позыва к дефекации механизм дефекации блокируется сознательным напряжением мышц тазового дна, уменьшается ректоанальный угол и подавляется выделение каловых масс (рис. 9, 10).

11

Рис. 9. Анатомия толстой кишки

12

Рис. 10. Дефекация

Среди населения частота дефекации один раз в день обычно рассматривается как норма. Однако лишь только 1/3 населения имеет такую частоту дефекации, а у 3/4 имеется регулярная дефекация один раз

1. два дня (табл. 12). Отмечено, что частота дефекации в общей популяции населения достоверно реже у женщин, чем у мужчин, при этом достоверно у большего количества мужчин, чем у женщин, дефекация происходит чаще чем 1 раз в день

					Таблица 12
Частота дефекации у общей популяции населения
		(как часто у вас бывает стул?)
			Мужчины(40–69 лет)		Женщины(40–69 лет)
			n = 632		n = 424
0-2 раза в неделю			0,6%		3,5%
>2-6 раз в неделю			13,7%		28,2%
1 раз в день			38,0%		35,9%
1-2 раза в день			39,8%		27,5%
>2 раза в день			8,2%		5,2%

Клиническая картина хронического запора имеет как общие признаки, указанные в его определении, так и частные клинические особенности, зависящие от этиопатогенеза, продолжительности, тяжести и осложнений.

13

Основным проявлением данной патологии является редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, фрагментированные, нередко приобретают вид «овечьего кала», в менее выраженных случаях только головная часть калового цилиндра уплотнена, а конечная представляет кашицеобразную массу, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Встречаются, так называемые, запорные поносы, когда сначала с трудом выделяется плотная каловая масса, а затем разжиженный кал с большим количеством слизи за счет длительного раздражения слизистой оболочки застойными, плотными каловыми массами.

При хроническом запоре больных могут беспокоить боли внизу живота, которые временно облегчаются или исчезают после отхождения газов и дефекации. В половине случаев запоры сопровождаются упорным метеоризмом, часто больных беспокоят неприятные ощущения, боли и зуд в заднем проходе. Из диспепсических расстройств следует назвать снижение аппетита, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, громкое урчание в животе.

Из общих явлений свойственных всем видам запора, следует отметить апатию, слабость, утомляемость, недомогание, головные боли.

При объективном исследовании живот равномерно увеличен в объеме за счет метеоризма. Отчетливо пальпируются спастически сокращенные отделы толстой кишки – поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная.

Различные запоры могут быть квалифицированы в зависимости от этиологических факторов (Lennard-Jones, 1994):

1. Запоры, вызванные ситуационными или экзогенными факторами (т.е. образом жизни, для которого характерны стресс, нарушения питания, малоподвижный образ жизни);

2. Запоры, вызванные приемом лекарственных препаратов (опиаты, антациды, диуретики, блокаторы кальциевых каналов, препараты

железа, антигипертензивные, противосудорожные, противопаркинсонические).

3. Запоры как вторичное заболевание или при органических заболеваниях внутренних органов (болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, рассеянный склероз, гипотиреоз, сахарный диабет, системная склеродермия);

4. Запоры вследствие замедления транзита по толстой кишке («ленивая»

14

толстая кишка);

5. Запоры, вследствие болезней анальной области (геморрой, анальные трещины, грыжа прямой кишки, внутреннее выпадение прямой кишки).

Существует так называемый идиопатический запор (беспричинный, неизвестного происхождения) охватывающий все случаи, при которых патофизиологические причины не установлены.

Выделяют 4 основные варианта хронического идиопатического запора: 1. нарушение движения каловых масс по кишечнику; 2. изолированная дисфункция внутреннего сфинктера заднего прохода при нарушении ректосфинктерного ингибиторного рефлекса; 3. физиологическая аноректальная дисфункция; 4. синдром раздраженной кишки с преобладанием запоров (рис. 11).

15

Рис. 11. Основные причины и механизмы развития запора

Острый запор – отсутствие стула в течение нескольких суток.

16

Причиной его служит нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), в самом кишечнике (дивертикул) или в аноректальной области. Внезапное отсутствие стула может наблюдаться после черепно-мозговых травм, вследствие побочного действия лекарств, а также у больных, находящихся на строгом постельном режиме. Если наряду с отсутствием стула не отходят и газы, следует предполагать развитие кишечной непроходимости. В случае, когда запор нарастает быстро в течение нескольких недель, велика вероятность поражения толстой кишки опухолью. При дивертикулите и иных очаговых воспалительных заболеваниях кишечника запору обычно предшествуют более или менее сильные боли в животе, повышение температуры тела и другие признаки воспалительного процесса. Локальные патологические процессы аноректальной области обычно сопровождаются кровотечением и болью, которая и является причиной запора.

В основе диагностической концепции запора должно лежать положение о том, что запор – не болезнь, а симптом.

Базисная диагностика: общие положения.

Подробный анамнез, уточнив давность запоров, частоту стула, отсутствие или наличие болевого синдрома связанного, так или иначе, с актом дефекации, характер дефекации – без натуживания или с натуживанием, чувство неполного опорожнения (тяжесть внизу живота, неприятные ощущения в прямой кишке, позывы на повторное опорожнение), патологические выделения со стулом (особенно крови), и снижение массы тела (а также факторов риска развития рака толстой кишки), системные проявления, прием лекарств. При объективном обследовании следует обращать внимание: на размеры живота, его вздутие, деформацию, наличие видимой перистальтики. В непосредственное обследование больного обязательно включают пальцевое исследование прямой кишки (уточнить наличие и характер кала в прямой кишке, анальной трещины, геморроидальных узлов, опухоли, стриктуры ануса, тонуса анального сфинктера). Затем назначают лабораторные и инструментальные исследования. К обязательным относят: развернутый общий анализ крови, сахар крови, анализ кала на скрытую кровь, ректороманоскопию. Дальнейшая диагностика:

17

колоноскопия с биопсией, как вариант полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием, исследование времени кишечного транзита, дополнительное гинекологическое и неврологическое обследование, исследование гормонов щитовидной железы и паращитовидных желез, электролитный состав, уровни кальция, кал на глистные инвазии. Особые исследования: дефектография, сфинктероманометрия, ЯМР (наиболее информативно для исключения поражения «конского хвоста») (схема 2).

18

Схема 2. Алгоритм диагностики при запоре

Наиболее важна дифференциальная диагностика функционального запора и запора, вызванного опухолью толстой кишки. Большую помощь в этом оказывают общеклинические методы исследования (табл. 13).

Таблица 13