Пропедевтика внутренней медицины
∙тромбоэмболии ветвей легочной артерии;
∙тиреотоксикозе, микседеме и других эндокринопатиях;
∙нейроциркуляторной дистонии (по кардиальному типу);
∙интоксикациях (в том числе алкогольной);
∙электролитных нарушениях (дефиците калия);
∙лекарственных воздействиях.
Характеристика недостаточности кровообращения
сердечная
недостаточность
форма
|
|
|
|
|
|
острая сердечная |
|
|
хроническая сердечная |
||
недостаточность |
|
|
недостаточность |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение
сократительной
способности
миокарда
перегрузка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левого |
|
|
правого |
|
|
двух |
|||||||
желудочка |
|
|
желудочка |
|
|
желудочков |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
затруднение диастолическое изгнания переполнение
крови
нарушение поражение внутрисердечной миокарда
гемодинамики
Рис. 10.15. Характеристика синдрома сердечной недостаточности.
381
Пропедевтика внутренней медицины
Гипертрофия миокарда в большинстве случаев носит компенсаторный характер. Компенсаторный механизм вначале имеет и тоногенная дилатация, поскольку умеренное растяжение миокарда согласно закону Франка-Старлинга ведет к увеличению силы последующего сокращения сердечной мышцы. Миогенная дилатация является важным признаком сердечной недостаточности, поскольку
расширение сердца приводит к уменьшению силы сокращения сердца (декомпенсация). Для концентрической гипертрофии миокарда свойственно отсутствие дилатации камер сердца, для эксцентрической - наличие дилатации. Преднагрузка определяется объемом крови, поступающей в тот или иной отдел сердца, а постнагрузка - сопротивлением, которое должен преодолеть тот или иной отдел сердца в момент его сокращения.
10.8. Клинические проявления сердечной недостаточности
Механизм развития |
Орган |
Клинические проявления |
||
|
|
|
|
|
|
|
Кожа |
Холодная, бледная, цианотичная |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мышцы |
Слабость, быстрая утомляемость |
|
|
|
(молочно-кислый ацидоз) |
||
Снижение |
Уменьшение |
|
||
|
|
|||
сердечного |
кровотока |
Почки |
Задержание натрия и воды, |
|
выброса |
в тканях |
азотемия |
||
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Печень |
Гиперферментемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мозг |
Расстройства сна, ступор, |
|
|
|
дыхание Чейна-Стокса |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Одышка, отек легких, влажные |
|
|
|
Легкие |
хрипы, плевральный выпот, |
|
|
|
|
гипоксемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Яремные |
Набухание, переполнение |
|
|
Повышение |
вены |
||
Застой |
|
|||
|
|
|||
венозного |
Кожа |
Отек |
||
крови |
||||
давления |
|
|
||
|
Почки |
Протеинурия |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Печень |
Увеличение, напряжение |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кишечник |
Метеоризм, нарушение |
|
|
|
всасывания |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
382
Пропедевтика внутренней медицины
10.9.Классификация хронической сердечной недостаточности
ифункционального состояния больных
По критериям Н.Д.Стражеско |
По критериям Нью-Йоркской |
|||
|
и В.Х.Василенко |
|
ассоциации сердца |
|
|
|
|
|
|
Стадия |
Характеристика |
Класс |
Характеристика |
|
|
|
|
|
|
|
Начальная, скрытая, одышка, |
|
Бессимптомная дисфункция |
|
|
тахикардия, цианоз |
|
левого желудочка, которая |
|
I |
появляются во время |
I |
проявляется при ЭКГ, |
|
|
физической нагрузки, |
|
обычная физическая нагрузка |
|
|
трудоспособность сохранена |
|
не дает изменений |
|
|
|
|
|
|
|
Одышка и тахикардия |
|
Легкая степень сердечной |
|
|
возникают при небольшой |
|
||
|
|
недостаточности; умеренное |
||
|
физической нагрузке, |
|
||
|
|
ограничение физической |
||
|
признаки недостаточности |
|
||
IIА |
ІІ |
активности, одышка и |
||
по малому или большому |
||||
|
|
сердцебиение наблюдаются |
||
|
кругу кровообращения, |
|
||
|
|
во время обычных |
||
|
снижение толерантности к |
|
||
|
|
физических нагрузок |
||
|
физическим нагрузкам |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Недостаточность всех |
|
Средняя степень тяжести |
|
|
отделов сердца, застой |
|
сердечной недостаточности; в |
|
|
одновременно в малом и |
|
спокойном состоянии жалобы |
|
IIБ |
большом кругах |
ІІІ |
отсутствуют, возникают во |
|
кровообращения, нарушения |
время незначительных |
|||
|
|
|||
|
гемодинамики стойкие, |
|
физических нагрузок, |
|
|
трудоспособность резко |
|
выраженное ограничение |
|
|
ограничена |
|
физической активности |
|
|
|
|
|
|
|
Терминальная, необратимая, |
|
Тяжелая степень сердечной |
|
|
дистрофическая, |
|
недостаточности, |
|
ІІІ |
кахектическая, полная |
IV |
субъективные признаки |
|
|
потеря трудоспособности, |
|
возникают в спокойном |
|
|
развитие фиброза печени |
|
состоянии |
|
|
|
|
|
|
383
Пропедевтика внутренней медицины
Характеристика сосудистой недостаточности
формы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
острая |
|
|
хроническая |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение массы крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кровопотеря |
|
|
падение |
|
|
|
обезвоживание |
|||||||
|
|
|
|
|
сосудистого |
|
|
|
организма |
|||||
|
|
|
|
|
тонуса |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рефлекторное |
|
|
центральное |
|
|
|
парез |
|||||||
нарушение |
|
|
нарушение |
|
|
|
сосудов |
|||||||
вазомоторной |
|
|
вазомоторной |
|
|
|
токсического |
|||||||
инервации сосудов |
|
|
инервации сосудов |
|
|
|
происхождения |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
распределения |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
крови в организме |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
увеличивается |
|
|
уменьшается |
|
||||||||
|
|
количество |
|
|
|
объем |
|
|||||||
|
|
депонированной крови |
|
|
циркулирующей крови |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.16. Характеристика сосудистой недостаточности.
384
Пропедевтика внутренней медицины
Классификация синдрома легочного сердца
причина легочного сердца
|
|
|
|
|
|
бронхиальная |
|
|
легочная |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
васкулярная |
|
|
торако- |
||
|
|
|
|
диафрагмальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
течение легочного сердца
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
острое |
|
подострое |
|
хроническое |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
степень
компенсации
компенсированое декомпенсированое
степень легочной гипертензии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
II |
|
|
III |
|
IV |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
давление <50 |
|
давление 50-75 |
|
|
давление 75-100 |
|
давление >100 |
||||||
мм рт.ст. |
|
мм рт.ст. |
|
|
мм рт.ст. |
|
мм рт.ст. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.17. Классификация синдрома «легочного сердца».
385
Пропедевтика внутренней медицины
Характеристика синдрома легочного сердца
заболевание легких
повышение давления в легочной артерии
систолическое
давление >30 мм рт.ст.
диастолическое
давление >15 мм рт.ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
альвеолярная |
|
гипокапния |
|
|
ацидоз |
|
повышенная |
||||||
гипоксия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вязкость крови |
||
гипоксемия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легочная
вазоконстрикция
правый желудочек
гипертрофия |
дилатация |
миокарда |
полости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
одышка |
|
сердцебиения |
|
|
давящая боль |
|
головокружения |
||||
|
|
|
|
|
|
|
за грудиной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пульсация |
цианоз |
расширение |
отеки |
в области |
|
яремных вен |
|
абсолютной |
|
|
|
тупости сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расширение |
|
акцент II тона |
|
|
диастолический |
|
гипертрофия |
||||
сердца в |
|
над легочной |
|
|
шум Стила |
|
правого желудочка |
||||
поперечнике |
|
артерией |
|
|
|
|
|
при ЭКГ и ЭхоКГ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.18. Характеристика синдрома «легочного сердца».
386
Пропедевтика внутренней медицины
10.10. Характеристика перегрузки и недостаточности желудочков сердца
Перегрузка желудочков
|
левого |
|
правого |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препятствие |
|
диастолическое |
|
препятствие |
|
диастолическое |
изгнания крови из |
|
переполнение |
|
изгнания крови из |
|
переполнение |
|
|
желудочка |
|
кровью желудочка |
|
желудочка |
кровью желудочка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙ |
аортальный |
∙ |
недостаточность |
∙ |
стеноз устья |
∙ |
недостаточность |
|
стеноз |
|
митрального |
|
легочной артерии |
|
трикуспидаль- |
∙ |
гипертрофи- |
∙ |
клапана |
∙ |
митральные |
∙ |
ного клапана |
|
ческая |
недостаточность |
|
пороки сердца |
недостаточность |
||
|
кардиомиопатия |
|
аортального |
∙ |
болезни легких |
|
клапана легочной |
∙ |
артериальная |
|
клапана |
∙ |
первичная |
∙ |
артерии |
|
гипертензия |
|
|
|
легочная |
дефект |
|
∙ |
коарктация |
|
|
|
гипертензия |
|
межжелудоч- |
|
аорты |
|
|
∙ |
тромбоэмболия |
|
ковой |
|
|
|
|
|
легочной артерии |
|
перегородки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочки |
|
Признаки недостаточности |
|
|||
|
сердца |
|
|
желудочков сердца |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Левый |
Сердечная астма (одышка, удушье), кашель, пенистая |
|||||
|
|
розовая мокрота, общая слабость, бледность кожи, влажные |
|||||
|
|
хрипы в легких, тахикардия, частый малый пульс, ритм |
|||||
|
|
галопа |
|
|
|
|
|
|
Правый |
Цианоз кожи, набухание периферических вен, повышение |
|||||
|
|
венозного давления, периферические и полостные отеки, |
|||||
|
|
увеличение печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
387
Пропедевтика внутренней медицины
Характеристика острой сердечной недостаточности
клинические
формы
инфаркт |
миокардит |
нарушения |
токсические |
травма |
миокарда |
|
сердечного |
вещества |
области |
|
|
ритма |
|
сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левого |
|
|
левого |
|
|
правого |
|
|
тотальная |
|
|
||||||||||||
|
|
желудочка |
|
|
предсердия |
|
|
желудочка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
резкое
ухудшение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ударного |
|
|
наполнения |
||||
объема крови |
|
|
артериальной |
||||
|
|
|
|
|
системы |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.19. Характеристика острой сердечной недостаточности.
388
Пропедевтика внутренней медицины
Характеристика сосудистой недостаточности
формы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
острая |
|
|
хроническая |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение массы крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кровопотеря |
|
|
падение |
|
|
|
обезвоживание |
|||||||
|
|
|
|
|
сосудистого |
|
|
|
организма |
|||||
|
|
|
|
|
тонуса |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рефлекторное |
|
|
центральное |
|
|
|
парез |
|||||||
нарушение |
|
|
нарушение |
|
|
|
сосудов |
|||||||
вазомоторной |
|
|
вазомоторной |
|
|
|
токсического |
|||||||
инервации сосудов |
|
|
инервации сосудов |
|
|
|
происхождения |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
распределения |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
крови в организме |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
увеличивается |
|
|
уменьшается |
|
|
|||||||
|
|
количество |
|
|
|
объем |
|
|
||||||
|
|
депонированной крови |
|
|
циркулирующей крови |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.20. Характеристика сосудистой недостаточности.
Острая сосудистая недостаточность называется коллапсом. Уменьшается объем циркулирующей крови и снижается артериальное давление, что приводит к ишемии мозга (потемнение в глазах, шум в ушах, потеря сознания). Выявляются бледность кожи, холодный пот, похолодание конечностей, учащение поверхностного дыхания, малый (иногда нитевидный) пульс, снижение артериального давления.
389
Пропедевтика внутренней медицины
Характеристика шока
острая
недостаточность
кровообращения
уменьшение
кровоснабжения органов и тканей
клинические проявления
снижение
артериального
давления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поражение |
|
поражение |
|
|
поражение |
|
поражение |
||||||
головного мозга |
|
почек |
|
|
сердца |
|
легких |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ступор, |
олигурия, |
миокардит |
интерстициальный |
вялость |
анурия |
|
отек легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
одышка |
|
влажные |
|
|
бледность, |
|
тахикардия, |
||||||
|
|
|
хрипы |
|
|
цианоз кожи |
|
аритмия |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
варианты шока
|
|
|
|
|
|
кардиогенный |
|
|
травматический |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ожоговый |
|
|
пост- |
||
|
|
|
|
геморрагический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анафилактический |
|
|
инфекционно- |
||
|
|
|
|
-токсический |
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.21. Характеристика шока.
390