Пропедевтика внутренней медицины
10.11. Нарушения гемодинамики при пороках сердца
Порок сердца |
Гемодинамические |
Результат |
|
расстройства |
нарушений гемодинамики |
||
|
|||
|
|
|
|
Митральная |
В результате неполного |
Происходит дилатация левого |
|
недостаточность |
прикрытия створок митрального |
желудочка, его |
|
(недостаточность |
клапана в период систолы левого |
эксцентрическая |
|
митрального или |
желудочка кровь из его полости |
гипертрофия. При ослаблении |
|
двухстворчатого |
перемещается как в аорту, так и |
левого желудочка возрастает |
|
клапана) |
через оставшееся незакрытым |
давление в легочных венах, |
|
|
митральное отверстие в левое |
рефлекторно спазмируются |
|
|
предсердие (при этом левое |
артериолы малого круга |
|
|
предсердие одновременно |
(“защитный” рефлекс |
|
|
наполняется обычным |
Китаева), растет давление в |
|
|
количеством крови из легочных |
легочной артерии, |
|
|
вен). В период диастолы этот |
усиливается нагрузка на |
|
|
увеличенный объем крови из |
правый желудочек |
|
|
предсердия перемещается в |
|
|
|
левый желудочек |
|
|
Митральный |
Во время диастолы левого |
Повышение давления в |
|
стеноз (стеноз |
желудочка кровь из левого |
переполненном левом |
|
левого атрио- |
предсердия проходит через |
предсердии вызывает |
|
вентрикулярного |
суженное атрио-вентрикулярное |
дилатацию его полости и |
|
отверстия) |
отверстие. В результате кровь не |
гипертрофию миокарда. |
|
|
успевает переместиться и в |
Возрастает давление в |
|
|
предсердии остается некоторое |
легочных венах, рефлекторно |
|
|
ее количество, дополняемое |
спазмируются артериолы |
|
|
притоком из легочных вен |
малого круга (“защитный” |
|
|
|
рефлекс Китаева), растет |
|
|
|
давление в легочной артерии, |
|
|
|
усиливается нагрузка на |
|
|
|
правый желудочек, что |
|
|
|
вызывает его дилатацию и |
|
|
|
гипертрофию миокарда |
|
Аортальная |
Во время диастолы левого |
Усиленная работа левого |
|
недостаточность |
желудочка кровь в его полость |
желудочка приводит к |
|
(недостаточность |
поступает не только из левого |
гипертрофии его миокарда, а |
|
аортального |
предсердия, но и из аорты за счет |
увеличение диастолического |
|
клапана) |
обратного кровотока через |
объема крови вызывает |
|
|
оставшийся незакрытым |
дилатацию полости |
|
|
аортальный клапан. Во время |
|
|
|
систолы левый желудочек с |
|
391
Пропедевтика внутренней медицины
|
большей силой выбрасывает |
|
|
кровь в аорту |
|
Аортальный стеноз |
Во время систолы левый |
Усиленная работа левого |
(стеноз устья |
желудочек опорожняется через |
желудочка вызывает |
аорты) |
суженное отверстие, поэтому вся |
гипертрофию его миокарда, а |
|
кровь не успевает пройти в аорту |
увеличение систолического |
|
и желудочек переполняется |
объема - дилатацию полости |
|
кровью, повышается в нем |
|
|
давление |
|
Трикуспидальная |
В результате неполного |
Происходит дилатация |
недостаточность |
прикрытия створок |
правого желудочка, его |
(недостаточность |
трехстворчатого клапана в |
эксцентрическая |
трикуспидального |
период систолы правого |
гипертрофия. При ослаблении |
или |
желудочка кровь из его полости |
правого желудочка возрастает |
трехстворчатого |
перемещается как в легочную |
давление в правом |
клапана) |
артерию, так и через оставшееся |
предсердии и полых венах, |
|
незакрытым правое атрио- |
развивается венозный застой в |
|
вентрикулярное отверстие в |
большом круге |
|
правое предсердие (при этом |
кровообращения |
|
правое предсердие одновременно |
|
|
наполняется обычным |
|
|
количеством крови из полых |
|
|
вен). В период диастолы этот |
|
|
увеличенный объем крови из |
|
|
предсердия перемещается в |
|
|
правый желудочек |
|
Трикуспидальный |
Во время диастолы правого |
Повышение давления в |
стеноз (стеноз |
желудочка кровь из правого |
переполненном правом |
правого атрио- |
предсердия проходит через |
предсердии вызывает |
вентрикулярного |
суженное атрио-вентрикулярное |
дилатацию его полости и |
отверстия) |
отверстие. В результате кровь не |
гипертрофию миокарда. |
|
успевает переместиться и в |
Возрастает давление в полых |
|
предсердии остается некоторое |
венах, развивается венозный |
|
ее количество, дополняемое |
застой в большом круге |
|
притоком из полых вен |
кровообращения |
|
|
|
392
Пропедевтика внутренней медицины
10.12. Критерии диагностики пороков сердца
Митральная недостаточность
Осмотр |
Акроцианоз |
Верхушечный толчок |
Смещен влево и вниз, разлитой, резистентный |
Перкуссия сердца |
Смещение границ влево, а затем и вверх |
Аускультация сердца, |
Ослабление I тона, систолический шум, совпадающийс |
сосудов |
I тоном, проводной влево, акцент II тона над легочной |
|
артерией |
Пульс |
Обычный |
Артериальное давление |
Нормальное |
ЭКГ |
Гипертрофия левого желудочка, а затем и левого |
|
предсердия |
ЭхоКГ |
Расширение левого желудочка и левого предсердия, |
|
утолщение створок митрального клапана, отсутствие |
|
смыкания в систолу |
|
|
|
Митральный стеноз |
|
|
Осмотр |
Акроцианоз, “митральный румянец” на щеках |
Верхушечный толчок |
Не изменен, но часто выявляются сердечный толчок и |
|
диастолическое “кошачье мурлыканье” |
Перкуссия сердца |
Смещение границ вверх и вправо |
Аускультация сердца, |
I тон громкий, хлопающий, щелчок открытия |
сосудов |
митрального клапана (“ритм перепела”), |
|
пресистолический или (реже) мезодиастолический |
|
шум, акцент II тона над легочной артерией |
Пульс |
Неодинаков на обеих руках (признак Попова- |
|
Савельева), малый, зачастую нерегулярный (при |
|
мерцательной аритмии имеется его дефицит) |
Артериальное давление |
Уменьшение пульсового давления |
ЭКГ |
Гипертрофия левого предсердия и правого желудочка |
ЭхоКГ |
Увеличение левого предсердия, фиброз, кальциноз |
|
створок митрального клапана, снижение пика А и |
|
скорости диастолического прикрытия передней |
|
створки, П-образное движение створок |
|
|
393
Пропедевтика внутренней медицины
|
Аортальная недостаточность |
|
|
Осмотр |
Бледность кожи, “пляска каротид”, пульсация |
|
периферических артерий, симптомы Мюссе, Мюллера, |
|
Ландольфи, Дресслера, капиллярный пульс Квинке |
|
Смещен влево и вниз, высокий, куполообразный |
Верхушечный толчок |
Смещение границ влево |
Перкуссия сердца |
Ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой, |
Аускультация сердца, |
протодиастолический шум (точка Боткина-Эрба), |
сосудов |
иногда пресистолический шум Флинта (верхушка |
|
сердца), двойной тон Траубе, двойной шум |
|
Виноградова-Дюрозье |
Пульс |
Корригана (высокий, скорый, подскакивающий) |
Артериальное давление |
Высокое пульсовое давление |
ЭКГ |
Гипертрофия левого желудочка, часто с признаками |
|
“относительной” коронарной недостаточности |
ЭхоКГ |
Трепетание передней створки митрального клапана во |
|
время диастолы, расширение корня аорты, фиброз и |
|
кальциноз створок аортального клапана, |
|
диастолический поток регургитации из аорты в |
|
желудочек |
|
|
|
Аортальный стеноз |
|
|
Осмотр |
Выраженная бледность кожи |
Верхушечный толчок |
Смещен влево и вниз, разлитой, высокий и |
|
резистентный, выявляется систолическое “кошачье |
|
мурлыканье” |
Перкуссия сердца |
Смещение границ влево |
Аускультация сердца, |
Ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой, |
сосудов |
систолический шум над аортой, проводной на сосуды |
|
шеи и в межлопаточное пространство |
Пульс |
Малый и медленный |
Артериальное давление |
Уменьшение пульсового давления |
ЭКГ |
Гипертрофия левого желудочка, часто с признаками |
|
“относительной" коронарной недостаточности |
ЭхоКГ |
Резкое снижение степени раскрытия аортальных |
|
створок во время систолы, гипертрофия левого |
|
желудочка |
|
|
394
Пропедевтика внутренней медицины
Трикуспидальная недостаточность |
|
|
|
Осмотр |
Отеки, асцит, синюшно-желтая украшение кожи, |
|
положительный венный пульс, набухание шейных вен, |
|
пульсация печени |
Верхушечный толчок |
Определяется нередко отрицательный сердечный |
|
толчок (систолическое втяжение грудной клетки) |
Перкуссия сердца |
Смещение границ вправо |
Аускультация сердца, |
Ослабление I тона в основания мечевидного отростка, |
сосудов |
систолический шум, проводной вдоль правого края |
|
грудины, усиливающийся при задержке дыхания на |
|
вдохе (проба Риверо-Корвальо) и во время вдоха |
|
(проба Щербы), ослабление II тона над легочной |
|
артерией |
Пульс |
Малый, частый |
Артериальное давление |
Понижение систолического и диастолического |
|
артериального давления на фоне повышения венозного |
|
давления |
ЭКГ |
Гипертрофия правого желудочка и правого предсердия |
ЭхоКГ |
Парадоксальное движение межжелудочковой |
|
перегородки, систолический поток регургитации в |
|
правом предсердии |
|
|
395
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 10.22. Сердечная тупость и распространение систолического шума при недостаточности митрального клапана.
Рис. 10.23. Сердечная тупость и распространение систолического шума при аортальном стенозе.
396
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 10.24. Фонокардиограмма при аортальном стенозе.
∙I – I-й тон, II – II-й тон;
∙мсш – мезосистолический ромбовидный шум.
Рис. 10.25. Фонокардиограмма при аортальной недостаточности.
∙I – I-й тон, II – II-й тон;
∙пдш – протодиастолический убывающий шум.
397
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 10.26. Фонокардиограмма при митральном стенозе.
∙I – I-й тон, II – II-й тон, ЩО – щелчок открытия митрального клапана
∙псш – пресистолический нарастающий шум.
Рис. 10.27. Сердечная тупость и распространение систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана.
398
Пропедевтика внутренней медицины
Врожденные пороки сердца
неблагоприятные факторы у матери
наследственная
предрасположенность к пороку сердца
инфекции и интоксикации в I триместре беременности
патологическое сообщение между большим и малым кругом кровообращения
сужения отверстий сердца и крупных сосудов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тетрада |
|
|
транспозиция |
|
|
дефект |
|
|
|
дефект |
|||
Фалло |
|
|
магистральных |
|
|
межжелудочковой |
|
|
межпредсердной |
||||
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
сосудов |
|
|
перегородки |
|
|
|
перегородки |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
открытый |
|
|
коарктация |
|
|
аортальный |
|
|
пульмональный |
||||
артериальный |
|
|
|
аорты |
|
|
стеноз |
|
|
|
стеноз |
||
|
|
|
|
||||||||||
проток |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.28. Характеристика врожденных пороков сердца.
399
Пропедевтика внутренней медицины
Поражение миокарда
токсические
влияния
алкоголь облучение
клинические
проявления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиалгии, |
|
|
|
|
глухость |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
одышка |
|
|
|
|
тонов |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения |
|
|
тромбоэмболии |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
ритма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардио- |
|
|
|
кардио- |
|
|
|
миокардиты |
|
|
|
эндокрино- |
|
||||||||
|
|
склероз |
|
|
|
миопатии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патии |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
атеро- |
|
|
|
гипер- |
|
|
|
инфекционно- |
|
|
|
тирео- |
||||||||
|
|
склеротический |
|
|
трофическая |
|
|
|
аллергический |
|
|
токсикоз |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
постмиокарди- |
|
|
|
дилата- |
|
|
|
|
|
болезни |
|
|
микседема |
||||||||
|
|
тический |
|
|
|
ционная |
|
|
|
соединительной |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ткани |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.29. Характеристика синдрома поражения миокарда.
400