6 куpс / синдромы / Игнатенко

Пропедевтика внутренней медицины

8.3. Характеристика бронхоскопии

Бронхоскопия

цель

271

Пропедевтика внутренней медицины

Исследование системы кровообращения

8.4. Продолжительность фаз сердечного цикла (сек)

272

Пропедевтика внутренней медицины

8.5.Нормальные электрофизиологические параметры

ипоказатели давления

273

∙АДс - систолическое артериальное давление

∙АДд - диастолическое артериальное давление

∙АДп - пульсовое артериальное давление

Артериальное давление измеряют в мм рт.ст. Определяют систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное) давление, а в некоторых

случаях высчитывают пульсовое и среднее давление. Нормальное систолическое давление составляет 100-140 мм рт.ст., а диастолическое - 60-80 мм рт.ст.

Пульсовое давление является разницей между систолическим и диастолическим давлением, а среднее артериальное давление то, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. Среднее давление высчитывается по формуле:

Рср = Рд + 1/2 (Рс - Рд) или Рср = Рд + 1/2Рп

где Рср - среднее давление, Рс - систолическое давление, Рд - диастолическое давление, Рп - пульсовое давление. Наиболее низкое артериальное давление в ночные и утренние часы. Артериальное давление повышается при волнении, после физической нагрузки и еды.

274

Пропедевтика внутренней медицины

Оценка параметров артериального давления

место измерения

положение

обследованного

изменения

давления

Рис. 8.9. Алгоритм изучения артериального давления.

Изменения артериального давления:

∙1 - гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия);

∙2 - заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз, диабетический гломерулосклероз);

∙3 - заболевания эндокринной системы (феохромоцитома, болезнь Иценко- Кушинга);

∙4 - пороки сердца и сосудов (аортальная недостаточность, коарктация аорты);

∙5 - болезни сосудов (системный васкулит, аортоартериит, стеноз почечных артерий);

∙6 - шок (кардиогенный, анафилактический, травматический);

∙7 - коллапс;

∙8 - острая кровопотеря;

∙9 - инфекционные заболевания;

∙10 - аддисонова болезнь.

275

Пропедевтика внутренней медицины

Допустима разница систолического артериального давления на правой и левой конечностях <20 мм рт. ст., а диастолического - 10 мм рт. ст. На ногах давление выше на 10-15 мм рт. ст. При глубоком вдохе давление снижается на 5-10 мм

рт.ст. При нейроциркуляторной дистонии и разном кровенаполнении симметричных сосудов (см. pulsus diferens) различия давления превышают 20 мм

рт.ст. На руках давление становится выше, чем на ногах при коарктации аорты и недостаточности аортального клапана (признак Хилла). Аортальная недостаточность может вызывать признак Маррея – превалирование артериального давления на предплечье по сравнению с плечом. При экссудативном перикардите снижение давления на вдохе превышает 10 мм рт.ст.

Повышение диастолического давления в большей степени отражает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Рис. 8.10. Сфигмограммы.

∙1 – норма;

∙2 – высокий и скорый пульс;

∙3 – малый и медленный пульс.

Рис. 8.11. Флебограммы.

∙1 – норма;

∙2 – положительный венный пульс.

276

Пропедевтика внутренней медицины

Рис. 8.12. Фонокардиограммы (ФКГ).

∙I, II, III – тоны сердца;

∙P, Q, R, S, T – зубцы электрокардиограммы;

∙А – верхушка сердца, Б – основание сердца.

277

Пропедевтика внутренней медицины

Эхокардиография (ЭхоКГ) основана на использовании импульсного отражения ультразвука от клапанов, миокарда желудочков, межжелудочковой перегородки и прочих структур сердца. ЭхоКГ проводится с помощью аппарата эхокардиографа, который посылает ультразвуковые импульсы к исследуемому органу и воспринимает отраженные сигналы. Последние регистрируют на движущуюся фотобумагу в виде ряда волнистых линий. При выполнении ЭхоКГ

ультразвуковой датчик располагают в неприкрытой легкими области абсолютной тупости сердца («акустического окна»). Регистрацию ЭхоКГ начинают с опознания митрального или аортального клапана. Затем небольшими

угловыми смещениями датчика ультразвуковой луч направляют на другие структуры сердца. Существует ЭхоКГ, при которой регистрация производится с помощью датчика, введенного в пищевод.

Рис. 8.13. Одномерная М-эхокардиография (ЭхоКГ); срез камер сердца и клапанов, через которые проходит ультразвуковой луч.

∙ПЖ – правый желудочек, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие;

∙1 – луч проходит через отверстие аорты с регистраций движений створок аортального клапана, 2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении), 3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка;

∙При другом направлении ультразвука может быть определен размер левого предсердия, правого желудочка, папиллярной мышцы.

278

Пропедевтика внутренней медицины

Зная скорость распространения ультразвука в мягких тканях (1540 м/с) и время, за которое он проходит путь до отражаемой структуры и обратно ( t), можно

вычислить расстояние между датчиком и этой структурой (Р):

Р = 1540 . t : 2

Луч при ЭхоКГ направляется в трех позициях. Этот метод ЭхоКГ называется М- методом (от англ. motion – движение), поскольку лоцируются движущиеся структуры. Синхронно записывается ЭКГ для разграничения систолы и диастолы. ЭхоКГ передней створки митрального клапана имеет М-образную форму. Задняя створка митрального клапана движется с меньшей амплитудой и имеет W-образную форму. Типичные участки (точки) ЭхоКГ передней створки митрального клапана обозначают буквами. Выделяют точки А, С, D, E, F.

Рис. 8.14. Эхокардиограмма (ЭхоКГ) передней створки митрального клапана.

А – максимальное открытие створок митрального клапана во время систолы левого предсердия, С – смыкание створок клапана во время систолы левого желудочка, D – начало диастолы и открытия створок митрального клапана, Е – максимальное открытие створок митрального клапана, F – умеренное прикрытие створок в фазу медленного наполнения желудочков (в связи с нарастанием

внутрижелудочкового давления створки клапана несколько прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие).

279

Пропедевтика внутренней медицины

При одномерной М-ЭхоКГ получается изображение структур сердца с разверткой их движения во времени. При М-режиме измеряется толщина стенок и размеры камер сердца во время систолы и диастолы. Двухмерная ЭхоКГ

позволяет получить двухмерное изображение сердца в реальном масштабе времени. Используя разные точки, в которых производят исследование, и меняя направление луча, получают изображение структур сердца. Применяются апикальная, супрастернальная и субкостальная позиции датчика. Верхушечный подход позволяет получить сечение всех 4 камер сердца и аорты.

Рис. 8.15. Одномерная М-эхокардиограмма (регистрация в различных ракурсах).

∙1 – луч проходит через отверстие аорты с регистрацией движений створок аортального клапана;

∙2 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, створки митрального клапана (движутся при их открытии в противоположном направлении);

∙3 – луч проходит через межжелудочковую перегородку, полость левого желудочка, заднюю стенку левого желудочка.

280