Пропедевтика внутренней медицины
|
§ |
при митральных пороках сердца (шум |
|
|
Попова) |
|
§ |
при стенозе устья легочной артерии |
Систолический шум |
§ |
при первичной легочной гипертензии |
у основания мечевидного |
§ |
при хронических заболеваниях легких |
отростка |
§ |
при миокардите |
|
§ |
при дилатационной кардиомиопатии |
|
§ |
при врожденных септальных пороках |
|
|
сердца |
|
|
|
Относительная недостаточность пульмонального клапана (шум Стилла) |
||
|
|
|
Протодиастолический шум |
§ |
при митральных пороках сердца |
во II межреберье у левого края |
§ |
при первичной легочной гипертензии |
грудины |
§ |
при хронических заболеваниях легких |
|
|
|
Относительный митральный стеноз |
||
|
|
|
|
§ |
при аортальной недостаточности (шум |
|
|
Флинта)* |
Пресистолический шум |
§ |
при артериальной гипертензии (шум |
на верхушке |
|
Черноруцкого)** |
|
§ |
при гипертрофической |
|
|
кардиомиопатии** |
|
|
|
Относительный аортальный стеноз |
||
|
|
|
Систолический шум |
§ |
при органической аортальной |
во II межреберье у правого |
|
недостаточности (шум Корригана)*** |
края грудины |
§ |
при митральной недостаточности*** |
|
|
|
Примечание:
♦* во время диастолы обратная волна крови из аорты в левый желудочек приподнимает створку митрального клапана, что вызывает препятствие кровотоку из левого предсердия в левый желудочек; шум лучше выслушивается в вертикальном положении тела больного (усиливается диастолическая регургитация крови), тогда как шум при органическом митральном стенозе – в положении на левом боку.
♦** гипертрофированный миокард левого желудочка суживает просвет левого атриовентрикулярного отверстия.
♦** ускоренный кровоток значительно увеличенного систолического объема левого желудочка проходит через обычное, но уже функционально малое устье аорты.
161
Пропедевтика внутренней медицины
5.11. Характеристика внесердечных (экстракардиальных) шумов
Шум |
Механизм образования |
Характеристика |
Причины |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Скольжение при |
|
Системная красная |
|
|
перикарда |
сокращении сердца |
Напоминает хруст |
волчанка, ревматоидный |
|
Трение |
шероховатого |
снега, крахмала, скрип |
артрит, ревматизм, |
||
париетального и |
кожи. Не зависит от |
туберкулез, опухоли |
|||
висцерального листков |
фаз сердечного цикла, |
перикарда, кровоизлияния |
|||
перикарда, сухость |
соответствует частоте |
в перикард, уремия, |
|||
|
|
межлисткового |
сердечных сокращений |
обезвоживание (понос, |
|
|
|
пространства |
|
рвота) |
|
|
|
|
|
|
|
|
перикардиальный |
Появление плевро- |
Зависит от |
|
|
|
перикардиальных спаек у |
|
|||
|
деятельности сердца и |
|
|||
Плевро- |
больных плевритом. С |
Системная красная |
|||
дыхательных |
|||||
каждой систолой и |
волчанка, туберкулез, |
||||
движений. |
|||||
диастолой притягивается и |
крупозная пневмония, |
||||
Выслушивается |
|||||
отдаляется легкое, |
опухоли легкого |
||||
фактически только |
|||||
возникает шум трения |
|
||||
шум трения плевры |
|
||||
плевры |
|
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
При сокращении сердца |
|
|
|
|
|
пониженное давление |
|
|
|
|
|
вокруг действует |
|
|
|
|
пульмональный |
присасывающе на мелкие |
Выслушивается как во |
|
|
Кардио- |
бронхи. Воздух входит в |
время систолы, так и |
Может выслушиваться у |
||
альвеолы и образует |
во время диастолы при |
||||
здоровых людей. |
|||||
везикулярное дыхание. С |
задержке дыхания. |
Диагностического |
|||
другой стороны, шум |
Возникает в тех частях |
||||
возникает вследствие |
легких, которые |
значения не имеет |
|||
|
|||||
выталкивания воздуха из |
прикрывают сердце |
|
|||
|
|
|
|||
|
|
альвеол во время |
|
|
|
|
|
диастолического |
|
|
|
|
|
увеличения объема сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
162
Пропедевтика внутренней медицины
5.12. Отличительные признаки шума трения перикарда
Отличие шума трения перикарда от:
|
шума |
|
внутрисердечного |
плевроперикардиального |
|
|
трения плевры |
|
шума |
шума |
|
|
|
|
|
||
|
|
ü лабильный по |
|
||
|
|
|
локализации, |
|
|
|
|
|
громкости, фазам |
ü лучше выслушивается |
|
|
|
|
сердечного цикла |
||
|
|
|
над абсолютной |
||
|
|
ü |
не имеет проведения |
||
|
|
тупостью сердца, а не |
|||
|
|
ü |
лучше выслушивается |
||
ü |
не исчезает при |
вдоль контура сердца |
|||
|
не над клапанами, а над |
||||
|
задержке дыхания |
|
(края относительной |
||
|
|
абсолютной тупостью |
|||
ü не соответствует |
|
тупости) |
|||
|
сердца |
||||
|
частоте дыхания |
|
ü не усиливается при |
||
|
ü |
усиливается при |
|||
ü |
соответствует частоте |
глубоком вдохе и |
|||
|
наклоне туловища |
||||
|
сердечных сокращений |
|
усиленном дыхании |
||
|
|
вперед |
|||
|
|
|
ü не ослабляется (не |
||
|
|
ü |
усиливается при |
||
|
|
исчезает) при задержке |
|||
|
|
|
надавливании |
||
|
|
|
дыхания |
||
|
|
|
стетоскопом |
||
|
|
|
|
||
|
|
ü ощущается как бы |
|
||
|
|
|
ближе к уху |
|
|
|
|
|
|
|
|
163
Пропедевтика внутренней медицины
5.13. Клинико-фармакологические пробы, изменяющие аускультативную картину сердца
|
Проба |
|
Механизм пробы |
|
Характеристика пробы |
|
|
|
|
|
|
∙ |
Глубокий вдох |
∙ |
Увеличение венозного |
∙ |
Усиление шумов при |
|
|
|
возврата крови к |
|
стенозе и |
|
|
|
сердцу |
|
недостаточности |
|
|
|
|
|
трикуспидального |
|
|
|
|
|
клапана |
∙ |
Быстрый переход из |
∙ |
Уменьшение возврата |
∙ |
Ослабление шумов при |
|
горизонтального |
|
крови к сердцу |
|
стенозе аорты и |
|
положения в |
|
|
|
легочной артерии |
|
вертикальное |
|
|
|
|
∙ |
Проба Вальсальвы |
∙ |
Повышение |
∙ |
Ослабление шумов при |
|
|
|
внутригрудного |
|
стенозе аорты и |
|
|
|
давления и |
|
легочной артерии |
|
|
|
уменьшение венозного |
|
|
|
|
|
притока к сердцу |
|
|
∙ |
Вдыхание |
∙ |
Расширение сосудов |
∙ |
Усиление шума при |
|
амилнитрита |
|
|
|
стенозе легочной |
|
|
|
|
|
артерии |
∙ |
Прием |
∙ |
Расширение сосудов |
∙ |
Усиление шума при |
|
нитроглицерина |
|
|
|
стенозе аорты |
|
|
|
|
|
|
164
Пропедевтика внутренней медицины
При выслушивании отдельных артерий предварительно прощупывают соответствующую артерию, установив приемную камеру фонендоскопа в оптимальном участке без всякого давления. Общие сонные артерии определяют вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, от проксимального отдела до бифуркации (на уровне верхнего края щитовидного хряща), внутренние сонные – позади угла нижней челюсти, подключичные – в углу между верхним краем ключицы и наружным краем грудинно-ключично- сосцевидной мышцы или под ключицей (в моренгеймовской ямке), брюшной аорты – по срединной линии живота на уровне пупка и выше, почечных – по
параректальной линии на средине расстояния между мечевидным отростком и пупком (при глубоком выдохе), бедренных – в паховой области ниже пупартовой связки, на уровне между внутренней и средней третью ее.
5.37. Аускультация подключичных артерий
165
Пропедевтика внутренней медицины
5.38. Аускультация сонных артерий.
5.39. Аускультация брюшной аорты.
5.40. Аускультация почечных артерий.
166
Пропедевтика внутренней медицины
При выслушивании вен шеи приемную камеру фонендоскопа (с небольшим диаметром) герметично устанавливают справа между ножками грудинно- ключично-сосцевидной мышцы, без какого бы то ни было сдавления вены. Можно выслушивать «шум волчка» – непрерывный систоло-диастолический шум, усиливающийся во время систолы и особенно диастолы на вдохе, повороте головы влево и в вертикальном положении, но исчезающий при легком сдавлении вены. При артериовенозной аневризме шум более резкий, усиливается во время систолы, над ним часто прощупываются пульсация и дрожание.
5.41. Аускультация вен шеи.
167
Пропедевтика внутренней медицины
Аускультация других органов
Аускультация живота
норма
перистальтика
кишечника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непостоянная |
|
|
|
|
|
|
невыраженная |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патология |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменение перистальтики |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабление |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после приема |
|
|
|
воспаление |
|
|
непроходимость |
|
|
атонические |
|
|
|
перитонит |
|
||||||||||||||||
|
пищи |
|
|
|
|
кишки |
|
|
|
кишки |
|
|
запоры |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
растительная |
|
|
|
энтериты |
|
|
|
выше места |
|
|
|
старческий |
|
|
|
|
симптом |
|
|||||||||||||
|
пища |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сужения |
|
|
|
возраст |
|
|
|
|
"могильной |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тишины" |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.42. Значение аускультации живота.
168
Пропедевтика внутренней медицины
5.14. Аускультативные методы определения большой кривизны (нижней границы) желудка
Метод |
Методика |
Трактовка |
|
|
|
Аускульто- |
Больной находится в положении на |
Пока перкуторные удары |
перкуссия |
спине. Стетофонендоскоп ставят на |
наносятся над проекцией |
|
белую линию живота по средине |
желудка выслушиваются |
|
расстояния от мечевидного отростка до |
громкие звуки, а когда уже |
|
пупка. II или III пальцем правой руки |
перкутируют вне желудка - |
|
наносят тихие перкуторные удары левее |
звуки исчезают. Место |
|
и параллельно срединной линии сверху |
исчезновения звука указывает |
|
вниз |
на нижнюю границу органа |
Аускульто- |
Больной находится в положении на |
Пока аффрикции наносятся |
аффрикция |
спине. Стетофонендоскоп ставят правее |
над проекцией желудка |
|
белой линии живота по средине |
выслушиваются громкие |
|
расстояния от мечевидного отростка до |
звуки, а когда уже вне |
|
пупка. II или III пальцем правой руки |
желудка - звуки исчезают. |
|
производятся легкие скользящие |
Место исчезновения звука |
|
движения по коже от срединной линии |
указывает на нижнюю |
|
кнаружи влево и сверху вниз |
границу органа |
|
|
|
∙Движения нормальных суставов обычно бесшумны. В физиологических условиях имеется в артикулярной полости вакуум, который способствует более плотному прилеганию суставных поверхностей. Шумы, вызываемые околосуставными тканями, напоминают легкий шорох или слабый звук «тик».
Они обусловлены движениями сухожилий в их влагалищах и прохождением через костно-хрящевые сужения. Физиологические шумы всегда двусторонние и «безболезненны».
∙Патология суставов создает условия для образования разнообразных дополнительных шумов, которые имеют определенное диагностическое значение. Обнажение и шероховатость костных поверхностей вызывают
преходящее ущемление синовиальных ворсинок и трение мягких тканей об остеофиты.
∙Метод аускультации в артрологической практике имеет ограниченное применение из-за трудности оценки получаемых данных, а значит субъективности результатов исследования. Выслушивание производят во время пассивных движений сустава посредством стетоскопа (фонендоскопа),
который располагают на уровне артикулярной щели или поверхностно расположенных частях костей. Аускультация осуществляется в течение всей амплитуды движений.
169
Пропедевтика внутренней медицины
артрит
артроз
5.43. Артрофонограммы при артрите и артрозе.
При артрозах чаще выявляются “щелканье” или “клики” (отдельные колебания малой продолжительности и низкой частоты), а при артритах - “хруст” или “скрип” (колебания ромбовидной или веретенообразной формы с хорошо выраженными высокочастотными компонентами). Хруст вызывается изменениями синовиальной оболочки и околосуставных тканей, а появление кликов связано с поражением суставного хряща и кости. Возникновение или
усиление звуков обычно совпадает с уменьшением суставного выпота и увеличением амплитуды движений.
Правила для запоминания
n Звуки низкой частоты лучше выслушиваются при использовании широкой воронки стетоскопа (без мембраны), а высокой частоты - при использовании
узкой воронки фонендоскопа
n Для решения вопроса о характере выслушиваемого дыхания необходимо оценить его тембр (эталон бронхиального дыхания - над гортанью), громкость
и соотношение вдоха к выдоху
n Помимо заболеваний бронхолегочной системы саккадированное дыхание
может выслушиваться при патологии дыхательных мышц вследствие их неравномерного сокращения
n Появление сухих свистящих хрипов над легкими только при форсированном
выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей
170