Пропедевтика внутренней медицины
5.1. Графическое изображение различных видов дыхания
Вид дыхания
Обычное везикулярное (альвеолярное)
Ослабленное везикулярное
Усиленное везикулярное
Бронхиальное (ларинготрахеальное)
Ослабленное бронхиальное
Усиленное бронхиальное
Бронховезикулярное
Саккадированное
121
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аускультация легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительные |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
дыхания |
|
|
|
|
дыхательные шумы |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
везикулярное |
|
бронхиальное |
|
|
отсутствуют |
|
|
|
|
имеются |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обычное |
|
|
локализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
локализация |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
измененное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крепитация |
|
|
|
шум трения |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плевры |
||
|
|
|
|
|
|
|
качественно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хрипы |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
жесткое |
|
|
|
с удлиненным |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выдохом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сухие |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
саккади- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
рованное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокие |
|
|
|
низкие |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
количественно
влажные
ослабленное усиленное
мелкокрупнопузырчатые пузырчатые
5.6. Алгоритм аускультации легких
122
Пропедевтика внутренней медицины
5.2. Характеристика бронхиального и везикулярного дыхания
Критерии |
Дыхание |
||
|
|
||
бронхиальное |
везикулярное |
||
|
|||
|
|
|
|
Места |
Гортань, у VII шейного |
Над поверхностью легких |
|
выслушивания |
позвонка, межлопаточное |
|
|
|
пространство на уровне |
|
|
|
бифуркации трахеи (III-IV |
|
|
|
грудной позвонок), яремная |
|
|
|
ямка, рукоятка грудины |
|
|
Имитация |
Сильное вдыхание и |
Втягивание воздуха с |
|
|
выдыхание воздуха при |
произношением буквы “Ф” |
|
|
сложенных губах для |
(мягкий присасывающий |
|
|
произношения буквы “Х” |
звук). Звук расправляющейся |
|
|
|
мелкопористой губки |
|
|
|
(выслушиваемый вблизи уха) |
|
Акустическая |
Выслушивается в течение |
Выслушивается в течение |
|
характеристика |
всего вдоха и выдоха |
всего вдоха и в начале выдоха |
|
Частотная |
Вдох - 300-400 Гц, выдох - |
Вдох - 120 Гц, выдох - 100 Гц |
|
характеристика |
500-1000 Гц |
|
|
Соотношение |
4 : 5 |
5 : 1 |
|
“вдох/выдох” |
|
|
|
Механизм |
Образуется в гортани и трахее |
Образуется вследствие |
|
образования |
при прохождении воздуха |
расправляющихся при вдохе |
|
|
через голосовую щель (через |
альвеол, колебания их стенок |
|
|
сужение) - стенотический |
|
|
Распростране- |
шум |
|
|
По воздушным столбам |
От альвеол к трахее |
||
ние звука |
трахеи и крупных бронхов, в |
(центробежно) |
|
|
меньшей степени - по стенкам |
|
|
|
самих бронхов |
|
|
|
(центростремительно) |
|
|
Проведение на |
Плохое |
Хорошее |
|
стенку грудной |
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
123
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменения везикулярного дыхания |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабление |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
физиологическое |
|
|
|
|
|
|
|
патологическое |
|
патологическое |
|
физиологическое |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
утолщение |
|
|
|
|
снижение |
|
|
набухание |
|
|
|
затруднение |
|
|
|
тонкая |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
грудной |
|
|
|
эластичности |
|
|
альвеолярных |
|
|
|
прохождения |
|
|
|
грудная |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
стенки |
|
|
|
|
альвеол |
|
|
стенок |
|
|
|
|
|
воздуха |
|
|
|
стенка |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по бронхам |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чрезмерное |
|
|
|
эмфизема |
|
|
1-я стадия |
|
|
|
|
|
жесткое |
|
|
|
астенический |
||||||||||||||||||
|
|
|
развитие |
|
|
|
легких |
|
|
крупозной |
|
|
|
|
дыхание |
|
|
|
|
тип |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
мышц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пневмонии, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
телосложения |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отек легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
подкожно- |
|
|
|
уменьшение |
|
|
ухудшение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дети |
|||||||||||
|
|
|
|
жировая |
|
|
притока воздуха |
|
|
проведения |
|
|
|
|
воспалительный |
|
|
|
(пуэрильное |
|||||||||||||||||||
|
|
|
клетчанка |
|
|
|
к альвеолам |
|
|
дыхания |
|
|
|
|
|
отек слизистой |
|
|
|
дыхание) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оболочки |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхо- и |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неполный |
|
|
гидроторакс, |
|
|
|
|
|
|
бронхиоло- |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обтурационный |
|
|
пневмоторакс |
|
|
|
|
|
|
|
|
спазм |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ателектаз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
викарное |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(замести- |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокое |
|
|
болевой |
|
|
|
|
тельное) |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стояние |
|
|
синдром в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диафрагмы |
|
|
грудной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клетке |
|
|
|
|
дыхание |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Куссмауля |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метеоризм, |
|
|
плеврит, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
асцит |
|
|
миозит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мнежреберная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
невралгия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.7. Физиологические и патологические изменения везикулярного дыхания.
Изменения везикулярного дыхания зависят от количества сохранившихся альвеол и качества их стенок, скорости и величины заполнения альвеол воздухом, продолжительности и силы фазы вдоха и выдоха, физических условий
проведения звуковых волн от колеблющихся эластических элементов легочной ткани на поверхность грудной клетки. Различают саккадированное (прерывистое) везикулярное дыхание из-за неравномерного сокращения дыхательных мышц. Саккадированное дыхание на ограниченном участке
свидетельствует о затруднении прохождения воздуха из бронхиол в альвеолы (бронхит, опухоль, туберкулез).
124
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Патологическое бронхиальное дыхание |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне мест выслушивания |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
физиологического |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхиальногоь дыхания |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
условия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
свободная |
|
|
|
достаточный |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проходимость |
|
|
|
|
диаметр |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронха |
|
|
|
|
|
бронха |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
причины появления |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхиального дыхания |
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
уплотнение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наличие полости |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
легочной ткани |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в легком |
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-я стадия |
|
|
|
|
туберкулез |
|
|
туберкулезная |
|
|
|
|
абсцесс |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
крупозной |
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
каверна |
|
|
|
|
легкого |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
пневмонии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
инфаркт |
|
|
|
компрессионный |
|
|
крупные |
|
|
|
|
кисты в |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
легкого |
|
|
|
|
ателектаз *) |
|
|
бронхоэктазы |
|
|
|
|
легком |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
разновидности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
(оттенки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
бронхиального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
дыхания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
инфильтра- |
|
|
компрес- |
|
полостное |
|
|
металли- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ционное |
|
|
сионное |
|
|
(амфори- |
|
|
ческое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ческое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пневмония, |
|
|
выпотной |
|
|
полость в |
|
|
пневмо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
туберкулез |
|
|
плеврит |
|
|
|
|
легком |
|
|
торакс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
(зона Шкоды) |
|
(> 4 см в d) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.8. Патологическое бронхиальное дыхание.
Примечание:
* если жидкость в плевральной полости не сдавливает бронхи.
125
Пропедевтика внутренней медицины
При определении бронхофонии больному предлагают повторять шепотом слова, содержащие шипящие («чашка чая» и пр.). Начиная со здоровой стороны
выслушивают фонендоскопом симметричные участки передней поверхности грудной клетки, подмышечных областей и задней поверхности. Сопоставляют степень проведения звуков, разборчивость слов. При наличии изменений бронхофонии (усиление, ослабление, отсутствие) указывают их локализацию (ориентиры – ребра и вертикальные линии), сравнивают с данными аускультации, перкуссии и голосового дрожания.
Сухие хрипы
механизм
образования
сужение просвета бронхов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхоспазм |
|
|
набухание |
|
|
наличие вяз- |
|||||||
|
|
|
|
|
слизистой |
|
|
кой мокроты |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высокие (свистящие, |
низкие (жужжащие, |
дискантовые, |
басовые, гудящие, |
sibilantes) |
sonori) |
бронхит бронхиальная астма
5.9. Характеристика сухих хрипов.
Сухие хрипы обладают музыкальностью и изменчивостью (после кашля, повторных глубоких вдохов). Для активного выявления в ранних стадиях проводится выслушивание легких при форсированном выдохе. Влажные хрипы
напоминают лопанье пузырьков на поверхности закипающей и дегазирующей жидкости, а также потрескивание кристаллов соли, брошенных в пламя.
Звучность влажных хрипов зависит от окружения бронхов уплотненной легочной тканью.
126
Пропедевтика внутренней медицины
Влажные хрипы
механизм
образования
наличие жидкого содержимого
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в трахее |
|
|
|
в бронхах |
|
|
|
в полостях |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мелко- |
|
|
|
средне- |
|
|
|
|
крупно- |
|
||||||||||
|
пузырчатые |
|
|
|
пузырчатые |
|
|
|
пузырчатые |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
звучные |
|
|
незвучные |
|
||||||||||||
|
|
|
(консонирующие) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
бронхит |
|
|
|
пневмония |
|
|
туберкулез |
|
|
|
|
застой крови |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
каверна, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхоэктазы |
|||
абсцесс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.10. Характеристика влажных хрипов.
127
Пропедевтика внутренней медицины
Добавочные дыхательные шумы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
крепитация |
|
|
шум трения плевры |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
возникает в увлажненных альвеолах
трение измененных листков плевры друг о друга
возникает на высоте вдоха
возникает на вдохе и выдохе
острая |
|
разрешение |
|
сухой |
|
крупозная |
пневмония |
|
крупозной |
|
плеврит |
|
пневмония |
(crepitatio indux) |
|
пневмонии |
|
|
|
|
|
|
(crepitatio redux) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
начало |
|
геморрагический |
|
туберкулез |
|
опухоли |
отека легких |
|
инфаркт легких |
|
плевры |
|
плевры |
|
|
|
|
|
|
|
некоторые |
|
инфильтра- |
|
уремия |
|
резкое |
варианты |
|
тивный |
|
|
|
обезвоживание |
ателектаза |
|
туберкулез |
|
|
|
|
легкого |
|
легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.11. Характеристика крепитации и шума трения плевры.
При выдохе стенки альвеол слипаются, а в конце вдоха - разлипаются, вызывая крепитацию, напоминающую треск пучка волос возле уха. Крепитация возникает именно в конце вдоха, поскольку сначала раскрываются неслипшиеся альвеолы.
В нижних отделах легких у пожилых и тучных людей после сна может прослушиваться “физиологическая крепитация” вследствие застоя крови и лимфы в покоящихся участках альвеол, что ведет к их увлажненности. Изменения листков плевры происходят в результате их повышенной сухости, наличия воспалительного фибрина, туберкулезных бугорков, опухоли. Шум трения плевры напоминает скрип снега, кожи или крахмала, а лучше выслушивается в наиболее подвижных нижнебоковых отделах легких.
Вследствие сдавления легкого увеличенным левым предсердием вдоль верхнего и левого контуров сердца могут выслушиваться крепитация или мелкопузырчатые влажные хрипы (признак Боткина).
128
Пропедевтика внутренней медицины
5.3. Характеристика добавочных дыхательных шумов
Критерии |
Добавочные дыхательные шумы |
|||
|
|
|
||
влажные хрипы |
крепитация |
трение плевры |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Места |
Бронхи, трахея, |
Альвеолы |
Плевральные |
|
образования |
полости в легком |
|
листки |
|
Выслушивание |
Преимущественно |
На высоте вдоха |
При вдохе и |
|
|
при вдохе, но и на |
|
выдохе |
|
|
выдохе |
|
|
|
Связь с болью в |
Не наблюдается |
Не наблюдается |
Сопровождается |
|
грудной клетке |
|
|
болью в месте |
|
|
|
|
выслушивания |
|
Усиление при |
Не усиливается |
Не усиливается |
Усиливается при |
|
выслушивании |
при надавливании |
при надавливании |
надавливании |
|
|
стетоскопом |
стетоскопом |
стетоскопом |
|
Связь с кашлем |
После кашля |
Не изменяется |
Не изменяется |
|
|
усиливаются, |
|
|
|
|
уменьшаются, |
|
|
|
|
исчезают, |
|
|
|
|
изменяют место |
|
|
|
|
локализации |
|
|
|
Признак |
Отрицательный |
Отрицательный |
Положительный |
|
А.Л.Егорова *) |
|
|
|
|
Пальпаторное |
Отсутствует |
Отсутствует |
Может |
|
восприятие |
|
|
наблюдаться |
|
|
|
|
|
|
Примечание:
* выслушивается во время втяжения и выпячивания живота при закрытом рте и носе (при движениях диафрагмы).
129
Пропедевтика внутренней медицины
Бронхоспазм не может сопровождаться музыкальными звуками, поскольку для этого бронхиальная трубка должна иметь длину более 0,5 м. Поэтому считается, что возникновение сухих хрипов обусловлено экспираторным коллапсом: при выдохе стенки бронхов сближаются и воздух, проходящий под давлением через образованную щель, вызывает музыкальные звуки. Ухо воспринимает их как сухие хрипы. При этом характер хрипов зависит не от калибра бронхов, а от скорости потока воздуха. Экспираторный коллапс принимает участие и в образовании влажных хрипов: стенки бронхов во время выдоха вследствие повышения внутригрудного давления смыкаются, а во время вдоха - размыкаются, что ведет к появлению “микровзрывов” (выравнивание давления в двух соседних участках бронхиального дерева). Эти “микровзрывы” ухо воспринимает как влажные хрипы. С учетом сказанного, все хрипы разделяются на “свисты” (продолжительные звуки) и “трески” (короткие звуки).
5.4. Добавочные шумы при гидропневмотораксе
Добавочный |
Методика определения |
|
Примечание |
||
шум |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Шум плеска |
Одна рука врача располагается под |
Лучше выявляется в |
|||
Гиппократа |
здоровой подмышечной впадиной, а |
вертикальном |
|||
|
другая над поясничной областью с |
положении. Может |
|||
|
противоположной |
стороны. |
После |
выслушиваться при |
|
|
встряхивания |
|
больного |
шум |
гладкостенных |
|
выслушивают непосредственно ухом |
полостях диаметром |
|||
|
|
|
|
|
>6 см, имеющих |
|
|
|
|
|
жидкий секрет |
Шум |
Определяется при быстром переходе |
Возникает при |
|||
падающей |
больного |
из |
горизонтального |
падении капли с |
|
капли |
положения в вертикальное |
|
верхнего купола |
||
Лаэннека |
|
|
|
|
плевральной полости |
|
|
|
|
|
на поверхность |
|
|
|
|
|
жидкости |
Шум водяной |
В случаях бронхоплеврального свища |
Отверстие в бронхе |
|||
дудки или |
при вдохе врач выслушивает звучные |
должно находиться |
|||
шум кальяна |
(вследствие имеющегося резонанса) |
ниже уровня жидкости |
|||
|
крупнопузырчатые хрипы |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
130