Пропедевтика внутренней медицины
Тоны сердца
факторы, определяющие громкость тонов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сократительная |
|
|
морфологические |
|
|
|||
|
|
|
способность |
|
|
изменения |
|
|
|||
|
|
||||||||||
|
|
|
миокарда |
|
|
клапанов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
масса крови |
|
|
давление в |
|
|
|||
|
|
|
в полостях |
|
|
полостях |
|
|
|||
|
|
||||||||||
|
|
|
сердца |
|
|
сердца |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
свойства |
|
|
резонанс |
|
|
|||
|
|
|
проводящей |
|
|
окружающих |
|
|
|||
|
|
||||||||||
|
|
|
среды |
|
|
органов |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
I тон |
|
|
|
|
II тон |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
герметичность |
|
|
|
положение |
|
|
|
герметичность |
|
|
|
плотность |
||||||||||||||
камер |
|
|
|
створок атрио- |
|
|
|
закрытия |
|
|
|
полулунных |
||||||||||||||
желудочков |
|
|
|
вентрикулярных |
|
|
|
полулунных |
|
|
|
клапанов и |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
стенок сосудов |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотность |
|
|
|
скорость |
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
положение |
|||||||||||||
атрио- |
|
|
|
сокращения |
|
|
|
закрытия |
|
|
|
|
створок |
|||||||||||||
вентрикулярных |
|
|
|
желудочков |
|
|
|
полулунных |
|
|
|
полулунных |
||||||||||||||
клапанов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапанов |
|
|
|
клапанов |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
скорость |
|
|
|
|
систолический |
|
уровень |
|
|
|
|
скорость |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
обмена в |
|
|
|
|
объем |
|
давления |
|
|
|
|
расслабления |
|
|
|||||||||
|
|
миокарде |
|
|
|
|
желудочка |
|
в сосуде |
|
|
|
|
миокарда |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.21. Характеристика изменений громкости тонов сердца.
Герметичность камер желудочков зависит от плотности смыкания
атриовентрикулярных клапанов в период изометрического сокращения. Громкость I тона зависит именно от скорости, а не от силы сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения. Чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения, а значит и громкость I тона. Громкость II тона зависит от колебаний полулунных клапанов аорты и легочной артерии в течение протодиастолического периода. Чем быстрее
атриовентрикулярное проведение возбуждения, тем шире открыты створки клапана, тем больше осцилляции I тона. Громкость тонов зависит от свойств проводящей среды (легких, грудной стенки) и резонанса окружающих органов (желудка, наличия пневмоторакса или полости в легком).
141
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
Изменения громкости обоих тонов сердца |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
экстракардиальные |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабление |
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
||||||||||
|
тонов |
|
|
|
|
|
|
тонов |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ожирение |
|
|
|
эмфизема |
|
|
тонкая |
|
|
|
|
сморщивание |
|||||||
|
|
|
|
|
легких |
|
|
грудная |
|
|
|
|
легкого |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стенка |
|
|
|
|
(обнажение |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
экссудативный |
|
|
|
левосторонний |
|
|
резонанс |
|
|
|
|
резонанс |
|||||||
перикардит |
|
|
|
экссудативный |
|
|
газового |
|
|
|
|
полости |
|||||||
|
|
|
|
|
плеврит |
|
|
пузыря |
|
|
|
|
в легком |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудка |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отечная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
резонанс |
||
грудная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пневмоторакса |
||
стенка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.22. Экстракардиальные причины изменения громкости тонов сердца.
|
|
|
|
|
Изменения громкости обоих тонов сердца |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
интракардиальные |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ослабление |
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
||||||||
|
|
тонов |
|
|
|
|
|
|
тонов |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
миокардит |
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
кардионевроз |
|
|
|
тиреотоксикоз |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
инфаркт |
|
|
|
острая |
|
|
физическая |
|
|
|
волнение |
|||||||
миокарда |
|
|
|
сосудистая |
|
|
работа |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.23. Интракардиальные причины изменения громкости тонов сердца.
142
Пропедевтика внутренней медицины
Изменения громкости одного из тонов сердца
I тон
ослабление на верхушке сердца
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
недостаточность |
|
аортальный |
|||
митрального |
|
аортального |
|
стеноз |
|||
клапана |
|
клапана |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление на верхушке сердца
митральный
стеноз
II тон
ослабление на аорте
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
аортальный |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
аортального |
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
на аорте |
|
|
|
|
|
на легочной артерии |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артериальная |
|
|
|
атеросклероз, |
|
|
легочная |
|
|
физиологический |
|||||||||||||
гипертензия |
|
|
|
аортосклероз |
|
|
гипертензия |
|
|
|
акцент |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.24. Причины изменения громкости одного из тонов сердца.
143
Пропедевтика внутренней медицины
5.8. Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
I тон
Ослабление на верхушке сердца
|
∙ вследствие морфологических изменений створок митрального |
|
|
клапана (сморщивание, ограничение подвижности); |
|
|
∙ вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов |
|
недостаточность |
(медленного повышения внутрижелудочкового давления в |
|
период напряжения); |
||
митрального |
||
∙ вследствие расхода энергии на систолическую регургитацию; |
||
клапана |
||
∙ вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое |
||
|
||
|
перемещение большего объема крови; |
|
|
∙ вследствие замедления начала сокращения левого желудочка |
|
|
при его гипертрофии |
|
|
|
|
|
∙ вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов |
|
|
(укорочения времени подъема внутрижелудочкового давления, |
|
|
уменьшения амплитуды колебаний створок); |
|
недостаточность |
∙ вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое |
|
перемещение большего объема крови; |
||
аортального |
||
∙ вследствие сокращения желудочка при более высоком |
||
клапана |
||
положении створок митрального клапана (приподнимания |
||
|
||
|
створок при диастолической регургитации); |
|
|
∙ вследствие замедления начала сокращения левого желудочка |
|
|
при его гипертрофии |
|
|
|
|
аортальный |
∙ вследствие медленного повышения внутрижелудочкового |
|
давления при удлинении периода напряжения (выраженной |
||
стеноз |
гипертрофии левого желудочка), отсутствия достаточного |
|
|
колебания створок митрального клапана |
|
|
|
|
|
Усиление на верхушке сердца |
|
|
|
|
митральный |
∙ вследствие усиления колебаний клапанной диафрагмы, |
|
стеноз |
||
переходящей в полость левого желудочка во время периода |
||
|
||
|
напряжения из положения глубокого выпячивания; |
|
|
∙ вследствие укорочения сухожильных нитей и уплотнения |
|
|
створок, когда более высокочастотный звук воспринимается |
|
|
ухом как более громкий звук; |
|
|
∙ вследствие уменьшения кровенаполнения левого желудочка |
|
|
|
|
|
Изменение тембра на верхушке |
144
Пропедевтика внутренней медицины
∙вследствие уплотнения и укорочения сухожильных нитей при
“хлопающий” митральном стенозе, когда появляется высокочастотный (>700 Гц) звук
∙вследствие резонанса в газовом пузыре желудка, плевральной
“металлический” полости (при пневмотораксе), опорожнившейся каверне и
абсцессе легкого
II тон
Ослабление на аорте
недостаточность |
∙ вследствие сморщивания створок аортального клапана и |
|
ограничения их подвижности; |
||
аортального |
||
∙ вследствие быстрого снижения давления при диастолической |
||
клапана |
||
регургитации крови; |
||
|
||
|
|
|
|
∙ вследствие сморщивания и кальцификации створок |
|
аортальный |
аортального клапана; |
|
стеноз |
∙ вследствие снижения градиента давления в аорте в начале |
|
|
диастолы |
|
|
|
|
|
Усиление на аорте |
|
|
|
|
артериальная |
∙ вследствие захлопывания створок аортального клапана с |
|
гипертензия |
большей силой под повышенным давлением |
|
|
|
|
|
∙ вследствие высокочастотных колебаний створок аортального |
|
атеросклероз |
клапана при их уплотнении; |
|
|
∙ вследствие резонанса в расширенной аорте |
|
|
|
|
|
Усиление на легочной артерии |
|
|
|
|
физиологический |
∙ вследствие того, что клапан легочной артерии расположен |
|
акцент |
ближе к месту выслушивания, а аортальный глубже |
|
|
|
|
легочная |
∙ вследствие захлопывания створок пульмонального клапана с |
|
гипертензия |
большей силой под повышенным давлением |
|
|
|
|
|
Изменение тембра на аорте |
|
|
|
|
|
∙ вследствие уплотнения створок аортального клапана при |
|
“металлический” |
аортосклерозе; |
|
∙ вследствие резонанса в расширенной полости аорты при |
||
|
||
|
аневризме ее восходящего отдела |
|
|
|
145
Пропедевтика внутренней медицины
О раздвоении и расщеплении тонов сердца говорят в тех случаях, когда вместо одного неразделенного I или II тона выслушивается звук, состоящий из двух отдельных компонентов, быстро следующих друг за другом, при сохранении двухчленного ритма. При расщеплении пауза между компонентами тона не превышает 0,03 сек, а общая продолжительность тона остается нормальной. При раздвоении пауза между компонентами тона составляет 0,04-0,08 сек, а общая продолжительность тона увеличивается. Расщепление и раздвоение тонов происходит вследствие: а) нормального асинхронизма сокращения желудочков; б) усиления громкости компонентов тонов, не слышимых в норме (например, сосудистого компонента I тона).
Раздвоение 1-го тона сердца
физиологическое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
молодой |
|
|
|
связь с |
|
|
|
|
|
связь с |
|
|
|
|
|
связь с |
|
|
|||||||||||
|
|
|
возраст |
|
|
|
дыханием |
|
|
|
|
|
переменой |
|
|
|
|
физической |
|
|
||||||||||||
|
|
|
обследуемых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положения тела |
|
|
|
|
нагрузкой |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всегда на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верхушке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|||||
|
|
|
верхушке |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорте |
|
|
|
|
легочной |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артерии |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
митральный |
|
|
|
артериальная |
|
|
|
|
|
атеросклероз |
|
|
|
заболевания |
|||||||||||||||
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
гипертензия |
|
|
|
|
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
легких |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
трикуспи- |
|
|
|
аневризма |
|
|
|
|
|
|
|
сифилис |
|
|
митральные |
||||||||||||||
|
|
|
|
дальный |
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
|
(мезоаортит) |
|
|
|
|
пороки |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердца |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
аортальный |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аортального |
|
|
|
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
коарктация |
|
|
|
|
|
гипертрофи- |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорты |
|
|
|
|
|
|
|
ческая |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кардиомиопатия |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.25. Характеристика раздвоения I тона.
146
Пропедевтика внутренней медицины
Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона лучше выслушивается в вертикальном положении, в конце выдоха и начале вдоха, после физической нагрузки, у астеников и эмоционально-лабильных субъектов. Происходит
асинхронизм закрытия трикуспидального клапана в связи с меньшим кровенаполнением правого желудочка при выдохе и повышением давления в правом предсердии.
Раздвоение 2-го тона сердца
физиологическое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
молодой |
|
|
|
связь с |
|
|
|
связь с |
|
|
|
|
|
связь с |
||||||||||
возраст |
|
|
|
дыханием |
|
|
|
переменой |
|
|
|
|
физической |
|||||||||||
обследуемых |
|
|
|
|
|
|
|
|
положения тела |
|
|
|
нагрузкой |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
всегда на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легочной артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патологическое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легочной артерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
|
стеноз устья |
|
|
|
дефект |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
митрального |
|
|
легочной |
|
|
межпредсердной |
|
||||||||||||||
|
|
|
клапана |
|
|
артерии |
|
|
|
перегородки |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аорте |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аортальный стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
5.26. Характеристика раздвоения II тона. |
|
|
|
||||||||||||||||||
Раздвоение обоих тонов наблюдается при блокадах правой или левой ножек пучка Гиса. Соответственно запаздывают правожелудочковые (Iт и IIп) и левожелудочковые (Iм и IIа) компоненты I и II тонов. При блокаде правой ножки пучка Гиса на вдохе запаздывание IIп усиливается. [Примечание: т, п, м, а – соответственно трикуспидальный, пульмональный, митральный и аортальный компоненты].
147
Пропедевтика внутренней медицины
5.9. Причины раздвоения тонов сердца
|
|
I тон |
|
|
|
|
|
Верхушка сердца |
|
|
|
митральный стеноз |
∙ вследствие запаздывания Iм в связи с повышением |
|
|
давления в левом предсердии, задержки систолы левого |
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
∙ вследствие запаздывания Iт в связи с повышением |
|
трикуспидальный стеноз |
|
давления в правом предсердии, задержки систолы |
|
правого желудочка; |
|
|
∙ |
|
|
вследствие усиления (вычленения) амплитуды Iт |
|
|
|
|
|
|
Аорта |
|
|
|
расширение аорты и |
∙ |
вследствие усиления и запаздывания сосудистого |
уплотнение ее стенок |
|
(аортального) компонента I тона |
|
|
|
|
|
Легочная артерия |
|
|
|
легочная гипертензия |
∙ вследствие усиления и запаздывания сосудистого |
|
|
(пульмонального) компонента I тона, задержки систолы |
|
|
|
правого желудочка |
|
|
|
|
|
II тон |
|
|
|
|
|
Легочная артерия |
|
|
|
недостаточность |
∙ |
вследствие преждевременного появления IIa из-за |
митрального клапана |
|
более быстрого опорожнения левого желудочка |
|
|
|
дефект межжелудочковой |
∙ |
вследствие укорочения опорожнения левого желудочка |
перегородки |
|
(одновременного изгнания крови в аорту и правый |
|
желудочек) |
|
|
|
|
|
|
|
|
∙ вследствие запаздывания IIп из-за сопротивления |
|
стеноз легочной артерии |
|
изгнанию, задержки систолы правого желудочка; |
|
∙ вследствие удлинения амплитуды IIп |
|
дефект межпредсердной |
∙ |
вследствие запаздывания IIп из-за увеличения ударного |
перегородки |
|
объема правого желудочка |
|
|
|
|
|
Аорта |
|
|
|
аортальный стеноз |
∙ вследствие запаздывания IIa из-за увеличения |
|
|
сопротивления выбросу и удлинения изгнания, |
|
|
|
задержки систолы левого желудочка |
|
|
|
148
Пропедевтика внутренней медицины
Добавочные тоны сердца при атриовентрикулярных стенозах
митральный стеноз
щелчок открытия митрального клапана
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
напряжение сросшихся |
|
|
|
|
упругое выпячивание |
|
|
|
уплотнение |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
створок митрального |
|
|
|
клапанной диафрагмы |
|
|
|
|
|
створок |
|
||||||||||||||||||||||||
|
клапана в начале |
|
|
|
|
|
в полость левого |
|
|
|
митрального |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
диастолы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
|
клапана |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мелодия ТАМ-та-та |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
("ритм перепела") |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
время от II тона |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обратно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пропорционально |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
степени стеноза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
выслушивается |
|
|
проводится |
|
|
|
|
|
|
|
усиливается |
|
|
|
|
отсутствует |
||||||||||||||||||||
над всей |
|
|
на основание |
|
|
|
|
при выдохе (приток |
|
|
|
при |
||||||||||||||||||||||||
предсердечной |
|
|
|
|
сердца |
|
|
|
|
|
|
крови к левому |
|
|
|
|
кальцинозе |
|||||||||||||||||||
областью |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердию) |
|
|
|
|
клапана |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трикуспидальный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щелчок |
|
|
|
|
|
|
механизм как и |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
открытия |
|
|
|
|
|
|
|
|
щелчка |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
3-х-створчатого |
|
|
|
митрального |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отличие от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щелчка открытия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
митрального |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
разный |
|
|
|
усиление |
|
|
|
|
|
разные |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
тембр |
|
|
|
при вдохе |
|
|
|
интервалы |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после II тона |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.27. Характеристика щелчка открытия митрального и трикуспидального клапанов при атриовентрикулярных стенозах.
149
Пропедевтика внутренней медицины
Добавочные тоны сердца при слипчивом перикардите
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в систоле |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ранний |
|
|
|
поздний |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
тон Лиана |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
натяжение |
|
|
||||
|
|
|
|
плевро- |
|
|
||||
|
|
|
перикардиальных |
|
|
|||||
|
|
|
|
сращений |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в диастоле |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"перикардиальный |
|
|
|||||
|
|
|
|
стук" |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ограниченное |
|
|
|
быстрое |
|
||||
|
наполнение |
|
|
|
наполнение |
|
||||
|
желудочков |
|
|
|
желудочков |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение
после
физической
нагрузки
укорочение диастолы, уменьшение наполнения желудочков
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на верхушке при |
|
у мечевидного |
|
|
усиливается |
|
по силе |
||||||
иммобилизации |
|
отростка при |
|
|
на вдохе при |
|
превосходит |
||||||
левого |
|
иммобилизации |
|
|
иммобилизации |
|
оба тона |
||||||
желудочка |
|
правого желудочка |
|
|
правого желудочка |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.28. Характеристика добавочных тонов сердца при слипчивом перикардите.
150