6 куpс / синдромы / Игнатенко

Пропедевтика внутренней медицины

Добавочные тоны сердца при пролапсе митрального клапана

систолический щелчок

прогибание створки (чаще задней)

во время систолы в левое предсердие

причины

5.29.Характеристика добавочных тонов сердца при пролапсе митрального клапана.

151

Пропедевтика внутренней медицины

Ритм галопа

частый трехчленный ритм

5.30. Характеристика «ритмов галопа».

При значительном ослаблении тонуса желудочков появляются слышимыми одновременно III и IV тоны сердца (четырехчленный ритм, “ритм колес поезда”). Мелодия – та-ТАМ-та-та. Лучше выслушивается непосредственно ухом. При увеличении тахикардии III и IV тоны совпадают и появляется трехчленный ритм (“суммационный галоп” по В.П.Образцову).

152

Пропедевтика внутренней медицины

5.31.Графическое изображение тонов сердца при «ритме галопа».

∙а – нормальные тоны сердца;

∙б – протодиастолический ритм галопа (усилен физиологический III тон);

∙в – пресистолический ритм галопа (усилен IV тон).

rМаятникообразный ритм – появление равных пауз между I и II тонами сердца вследствие:

∙укорочения диастолы (тахикардии);

∙удлинения систолы (поражения миокарда).

rЭмбриокардия – появление равных пауз между равными по громкости I и II тонами сердца на фоне частого ритма.

Вихревые шумы возникают вследствие завихрений кровяной струи, а тканевые – в результате вибрации клапанов и сухожильных нитей. Они обязаны своим

появлением разности давлений в сердечных полостях и крупных кровеносных сосудах при сердечной деятельности. Образование шумов сердца определяется формулой Рейнольдса: прямо зависит от скорости кровотока и радиуса сосуда, а обратно – от вязкости крови.

153

Пропедевтика внутренней медицины

5.32. Характеристика шумов сердца.

154

Пропедевтика внутренней медицины

Факторы, определяющие шумы сердца

отличие друг от друга отдельных шумов

по фазе сердечного цикла

5.33. Характеристика факторов, определяющих возникновение и усиление сердечных шумов.

Сердечные шумы – сложное биоакустическое явление. Динамика сердечных шумов свидетельствует: а) о функциональных нарушениях (краткосрочные быстропреходящие шумы); б) о морфологических изменениях в клапанах (стойкие шумы). Если имеется уменьшение просвета сосуда, то происходит турбулентный ток крови выше места сужения, который вызывает колебания сосудистой стенки. Чем больше степень сужения и скорость кровотока, тем интенсивнее шум (но при очень большой степени сужения шум ослабевает).

Турбулентное движение крови возникает и при переходе ее из узкой части сосуда в расширенную.

155

Пропедевтика внутренней медицины

Наиболее частой причиной возникновения органического шума являются пороки сердца. По времени появления шума в период систолы или диастолы различают систолический и диастолический шумы. Систолический шум возникает в тех случаях, когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение. Систолический шум изгнания (при аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, стенозе легочного ствола) происходит вследствие сужения устья сосудов (аорты, легочной артерии), а систолический шум регургитации (при недостаточности митрального либо трикуспидального клапанов) – за счет возвращения крови в соответствующие предсердия через узкую щель (неполное смыкание створок измененного митрального и трикуспидального клапанов).

Диастолический шум возникает при митральном и трикуспидальном стенозе вследствие перехода крови во время диастолы соответственно через суженное левое либо правое атриовентрикулярные отверстия, а при недостаточности клапанов аорты или легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через узкую щель (неполное смыкание створок измененного аортального и пульмонального клапанов).

1

5

6

5.34. Графическое изображение сердечных шумов.

156

Пропедевтика внутренней медицины

Примечание:

∙1 – норма;

∙2а – протосистолический шум (митральная недостаточность);

∙2б – протодиастолический шум (аортальная недостаточность);

∙3а – мезосистолический шум (аортальный стеноз);

∙3б – мезодиастолический шум (митральный стеноз);

∙4а – телесистолический шум (митральная недостаточность);

∙4б – пресистолический (теледиастолический) шум (митральный стеноз);

∙5 – пансистолический (голосистолический) шум (дефект межжелудочковой перегородки, митральная недостаточность);

∙6 – систоло-диастолический шум (открытый боталлов проток).

Дифференциация сердечных шумов:

n систолические шумы лучше выслушиваются в положении лежа (облегчается ток крови из желудочков и возрастает скорость кровотока). Диастолические

шумы лучше выслушиваются в вертикальном положении больного (облегчается кровоток в желудочки из предсердий или сосудов и возрастает его скорость.

n наличие одновременно систолического и диастолического шумов над одним из клапанов свидетельствует о комбинированном его поражении (о существовании и недостаточности клапана, и стеноза отверстия).

n если в разных точках выслушивается шум в одной фазе сердечной деятельности, необходимо решить вопрос – поражен один клапан или два. Для этого перемещается стетоскоп по линии, соединяющей клапаны, над которыми выслушивается шум. Если шум прерывается или резко ослабевает, а затем вновь усиливается, то имеется поражение двух клапанов.

n для разграничения шумов учитывают также характер их проведения:

систолический шум при митральной недостаточности проводится в подмышечную область, а систолический шум при аортальном стенозе – на сонные артерии.

157

Пропедевтика внутренней медицины