Пропедевтика внутренней медицины
3.5. Нормальные гониометрические показатели суставов (в градусах)
|
|
Движения |
|
||
|
|
|
|
|
|
Суставы |
активные |
пассивные |
|||
|
|
|
|
|
|
|
разгибание |
сгибание |
разгибание |
сгибание |
|
|
|
|
|
|
|
Межфаланговый |
0 |
80-90 |
0 |
85 |
|
I пальца кисти |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Проксимальный |
0 |
80-90 |
0 |
90 |
|
межфаланговый |
|||||
II-V пальцев кисти |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пястно-фаланговый |
0 |
45 |
0 |
45 |
|
I пальца кисти |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Пястно-фаланговый II-V |
0 |
80-90 |
0 |
90 |
|
пальцев кисти |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Лучезапястный |
- |
90 |
- |
90 |
|
в ульнарную сторону |
|||||
в радиальную сторону |
80 |
70 |
90 |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
Локтевой |
0 |
150-160 |
0 |
150-160 |
|
|
|
|
|
|
|
Плечевой: |
60 |
90 |
60 |
90 |
|
с фиксацией лопатки |
|||||
без фиксации лопатки |
60 |
180 |
70 |
180 |
|
|
|
|
|
|
|
Тазобедренный: |
|
|
|
|
|
на спине с согнутым |
|
|
|
|
|
коленным суставом |
0 |
150 |
0 |
100 |
|
под углом 90° |
|||||
на спине с прямой ногой |
0 |
90 |
0 |
160 |
|
|
|
|
|
|
|
Коленный |
0 |
150-160 |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Голеностопный |
30 |
50 |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
Плюснефаланговый |
0 |
45 |
0 |
50 |
|
|
|
|
|
|
|
Проксимальный |
0 |
50 |
0 |
60 |
|
межфаланговый |
|||||
II-V пальцев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шейный отдел |
50-60 |
45 |
- |
- |
|
позвоночника |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Поясничный отдел |
- |
40 |
- |
- |
|
позвоночника |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
81
Пропедевтика внутренней медицины
3.29. Дефигурация пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей.
3.30. Деформация лучезапястного и пястно-фаланговых суставов.
82
Пропедевтика внутренней медицины
Пальцы Гиппократа
гипоксия
высокогорья
болезни системы дыхания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхогенный |
|
|
|
бронхоэктазы, |
|
фиброзирующий |
|||||||
|
рак легкого |
|
|
|
абсцесс легкого |
|
альвеолит |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
асбестоз |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
легких |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезни |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
сердечно-сосудистой |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
системы |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врожденные |
|
|
|
инфекционный |
|
|
аневризма |
|
|||||
|
пороки сердца |
|
|
|
эндокардит |
|
|
подключичной |
|
|||||
|
("синие") |
|
|
|
|
|
|
|
артерии |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пищеварения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цирроз печени |
|
|
|
неспецифический |
|
|
синдром |
|
|||||
|
хронические |
|
|
|
язвенный |
|
|
нарушенного |
|
|||||
|
гепатиты |
|
|
|
колит |
|
|
всасывания |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
врожденные
семейные изменения пальцев
3.31. Причины деформации пальцев по типу барабанных палочек (“пальцы Гиппократа”).
Пальцы в виде барабанных палочек сочетаются с изменением формы ногтей, которые приобретают вид часовых стекол (симптом Бамбергера). Этот симптомокомплекс (гипертрофическая остеоартропатия) может протекать с поражением других костей, вызывая в них боль.
83
Пропедевтика внутренней медицины
Отечный синдром
характеристика
отеков
консистенция распространенность
|
рыхлые |
|
|
общие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотные |
|
|
местные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патогенетические
факторы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменения |
|
|
изменения |
||||
гидростатического |
|
|
осмотического |
||||
давления в сосудах |
|
|
давления белков |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменение
онкотического давления плазмы
гипопротеинемия
1 
2 
3 
4 
5 
6
3.32. Характеристика отечного синдрома.
Причины г и п о п р о т е и н е м и и , вызывающей отечный синдром:
è1 - недостаточное потребление белка с пищей;
è2 - нарушение секреции ферментов поджелудочной железой;
è3 - нарушение всасывания белков в тонкой кишке;
è4 - нарушение синтеза альбумина при заболеваниях печени;
è5 - потеря белка с мочой при нефротическом синдроме;
è6 - потеря белка через кишечник при экссудативных энтеропатиях.
84
Пропедевтика внутренней медицины
Периферические отеки
местные отеки
причинный
фактор
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
венозный |
|
|
|
|
|
лимфатический |
|
|
|
|
аллергический |
|
|
воспалительный |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тромбоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сдавление |
|
|
|
|
|
недостаточность |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
сосудов |
|
|
|
|
|
|
|
сосудов снаружи |
|
|
|
|
|
|
венозных |
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапанов |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общие отеки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердечные |
|
|
|
|
|
|
|
|
почечные |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
5 |
|
|
6 |
|
|
7 |
|
|
8 |
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.33. Характеристика разных видов отеков.
П р и ч и н ы сердечных и почечных о т е к о в :
è1 - нарушение венозного давления;
è2 - гиперальдостеронизм (повышенная реабсорбция почками натрия);
è3 - нарушение почечного кровотока;
è4 - повышение секреции антидиуретического гормона;
è5 - снижение онкотического давления (застой крови в печени, снижение синтеза альбумина);
è6 - гипопротеинемия, гипоонкотическая задержка жидкости;
è7 - гиперальдостеронизм (повышенная реабсорбция почками натрия);
è8 - повышение проницаемости сосудистой стенки;
è9 - увеличение объема циркулирующей крови.
85
Пропедевтика внутренней медицины
Правила для запоминания
n Бледность кожи, обусловленная анемией, обязательно сопровождается бледностью видимых слизистых и конъюнктив, что нехарактерно для бледности вследствие спазма периферических сосудов.
n Цианоз кожи появляется, когда абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40 г/л.
nНачальные признаки желтухи (субиктеричности) лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней поверхности языка.
nЭлементы воспалительных высыпаний на коже исчезают при надавливании пальцем и вновь появляются после прекращения давления, тогда как невоспалительные высыпания при надавливании не исчезают.
nМелкоточечные геморрагические высыпания на коже более характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки, а обширные внутрикожные гематомы - для изменений свертываемости крови.
nВ организме взрослого человека может задерживаться до 5 л жидкости без появления отеков (так называемые скрытые отеки).
nОтеки, в основе которых лежат местные нарушения венозного оттока, часто сочетаются с цианозом кожи, тогда как в других случаях отмечается бледность кожных покровов.
nДля отеков, обусловленных правожелудочковой сердечной недостаточностью, характерно первоначальное появление их на стопах и голенях, усиление к вечеру, сочетание с периферическим цианозом (акроцианозом).
nИскривления позвоночника (особенно кифосколиоз) приводят к нарушениям функции легких и сердца.
nВдох осуществляется за счет активного сокращения дыхательных мышц, а выдох - вследствие эластической тяги самого легкого.
nПоявление шумного (слышимого) дыхания с удлинением вдоха и/или выдоха свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости.
86
Пропедевтика внутренней медицины
n Экспираторная одышка, сопровождающаяся сухим мучительным приступообразным кашлем и цианозом, свидетельствует о наличии обструкции мелких дыхательных путей.
nОтличительными признаками удушья являются появление цианоза, набухания шейных вен, включение в дыхание дополнительной мускулатуры, принятие вынужденного положения тела.
nДиффузный (теплый) цианоз является признаком дыхательной недостаточности, а ее степень отражает интенсивность синюшной окраски.
nУменьшение одной половины грудной клетки лучше выявляется при глубоком вдохе, а увеличение - при выдохе.
nОтставание одной половины грудной клетки во время дыхания наблюдается при любых односторонних патологических процессах в легком или плевре.
nЭпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, усиливается при глубоком вдохе, а обусловленная пульсацией брюшной аорты – ослабляется.
nОтсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является признаком общего (разлитого) перитонита.
nЛокальное (местное) ограничение дыхательных движений живота связано с рефлекторным увеличением тонуса мышц брюшной стенки.
nЕсли объем пассивных движений в суставе превышает объем активных движений, то это свидетельствует о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей.
87
Пропедевтика внутренней медицины
Глава 4
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия легких
Физические основы перкуссии
звук
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфразвук |
|
|
|
|
|
|
перкуторный |
|
|
|
|
|
|
|
ультразвук |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
звук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<20 Гц |
|
|
|
|
|
|
50-5000 Гц |
|
|
|
|
|
|
|
>20000 Гц |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неслышимый |
|
|
сила |
|
|
продолжи- |
|
|
высота |
|
|
неслышимый |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
(громкость) |
|
тельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зависят от: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
силы |
|
массы |
|
|
|
плотности |
|
длины |
|
|
|
|||||||||||
|
|
перкутор- |
|
колеблюще- |
|
(упругости) |
|
перкутиру- |
|
|
|||||||||||||||
|
|
ного удара |
|
гося тела |
|
|
|
ткани |
|
|
емого тела |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.1. Физические основы перкуссии.
Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в секунду). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы - непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук.
88
Пропедевтика внутренней медицины
Тупой (бедренный) звук |
|
Тихий, короткий, высокий |
|
|
|||
(400-500 Гц) |
|
||
|
|
|
|
Перкуссия безвоздушных |
|
|
|
|
|
|
|
органов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ясный (легочный) звук
(110-130 Гц)
Перкуссия легких
Тимпанический звук
(60-80 Гц)
Перкуссия воздушных органов
Громкий, продолжительный, низкий
Громкий, продолжительный, низкий (над желудком) или
высокий (над кишечником)
Звонкий,
с музыкальной тональностью
В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки -
притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”.
Плотные элементы |
|
|
|
|
|
Воздух |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тупой |
|
|
|
|
Легочный |
|
|
Тимпанит |
|
4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков.
89
Пропедевтика внутренней медицины
по В.П.Образцову
посредственная
Перкуссия
посредственная
бимануальная по Герхарду
палецплессиметр
палецмолоточек
III (средний) палец левой руки
III(средний) палец правой руки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прижатие |
|
|
|
удар |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
умеренное |
|
перпендикулярный |
|
|
|
короткий |
|||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
упругий |
|
|
|
через 1/2-1/3 сек |
||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Методика перкуссии.
Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких (локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука. Палец-плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно ребрам), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику (перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной) легочного слоя и влиянием на звук соседних органов.
90