6 куpс / синдромы / Методичка

1

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М. ГОРЬКОГО»

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ №1

Методические указания для студентов 6 курса к самостоятельной подготовке

к практическим занятиям по дисциплине

«Синдромы в клинике внутренней медицины»

специальность 31.05.01 «Лечебное дело»

Донецк – 2018

2

УДК 616.12/. 15(075.5)

Авторы: проф. Коломиец В.В., доц. Ванханен Н.В., доц. Пивнев Б.А., Кривонос Н.Ю.

Рецензенты:

Коломиец В.И., д.мед.н., профессор, зав. кафедры факультетской терапии ГУ «Луганский медицинский университет»

Голивец Т.П., д.мед.н., профессор, зав. кафедры госпитальной терапии Медицинского института Белгородского государственного научно-исследовательского университета

Долженко С.А., к.мед.н., доцент, методист учебно-методического отдела ГОО ВПО «Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького»

Методические указания для студентов 6 курса к самостоятельной подготовке к практическим занятиям по дисциплине «Синдромы в клинике внутренней медицины» Специальность 31.05.01 «Лечебное дело» / [Коломиец В.В., Ванханен Н.В., Пивнев Б.А, Кривонос Н.Ю.] – Донецк, ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО, 2018. – 55 с.

© Коллектив авторов, 2018 © ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО, 2018

3

Содержание

1.Тема: «Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и тактика ведения пациентов» Ванханен Н.В..…………………………………..…….……..………..…...……................................................4

2.Тема: «Осложнения острого инфаркта миокарда. Дифференциальная диагностика и экстренная медицинская помощь при неотложных состояниях» Ванханен Н.В..…………………………………..…….……..………..…...……..............................................11

3.Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением образования импульса» Коломиец В.В ….………… ………………………………………………………...………...........................19

4.Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости» Коломиец В.В. .…………….…………………………………………………………..……...........................25

5.Тема: «Принципы лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, реабилитация. Неотложная медицинская помощь при блокадах с нарушением гемодинамики, внезапной сердечной смерти» Пивнев Б.А. ……………………………………………………………………………………………………32

6.Тема: «Дифференциальная диагностика шумов в области сердца»

Ванханен Н.В………………...……...….…………………………………………….…………......................38 7. Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение синдрома почечной недостаточности – острой и хронической» Кривонос Н.Ю. .………….……………….………..…..……………………………..…….…........................48

4

Тема: «Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома и тактика ведения пациентов»

Актуальность темы. Острый коронарный синдром (ОКС) является ведущей причиной смертности и инвалидности в индустриально развитых странах и ожидается, что займет лидирующее положение в развивающихся странах к 2020 году. В течение последних десяти лет произошли принципиальные изменения в понимании патофизиологии и лечении ОКС. Уровень 30-дневной смертности снизился на 47% среди лиц с впервые диагностированным ОКС. Однако, несмотря на современное лечение, уровень смертности при инфаркте миокарда (ИМ) и повторной госпитализации остается высоким. 50% пациентов с острым ИМ умирают в течение первого часа. Внутригоспитальная летальность составляет примерно 15 %. В 2000 году более 12 миллионов людей во всем мире умерло от сердечно-сосудистых заболеваний. Предполагается, что к 2020 году более, чем 24 миллиона людей будет умирать ежегодно от этой патологии в мире с населением приблизительно 7,4 биллиона людей.

Боль в грудной клетке, области сердца является симптомом многих заболеваний. Своевременная

диагностика ОКС и заболеваний с аналогичными симптомами чрезвычайно важна для своевременного лечения. Исходом ОКС может быть полная нормализация состояния или, наоборот, смерть пациента, несмотря на все усилия врачей. Судьба больного во многом зависит от своевременного врачебного вмешательства. Несмотря на достижения в лечении и профилактике, ИМ остается эпидемическим процессом. Жизне-угрожающий характер заболевания, реальная возможность снизить раннюю смертность делают знание этой патологии обязательной для врача любой специальности.

5.Наметить мероприятия первичной 5. Использовать диетотерапию, методы физической

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

1

Пациентка 62 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на интенсивную боль за грудиной, которая появилась 3 часа назад. Ранее боли в грудной клетке не беспокоили. Объективно: ЧД – 22 в мин., в легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 116 в мин., 1 тон на верхушке приглушен. АД – 168/100 мм рт ст.

Как следует трактовать этот болевой синдром?

5

А. Стенокардия Принцметала. В. Острый коронарный синдром. С. Пневмоторакс.

D. ГЭРБ.

Е. Тромбоэмболия легочной артерии.

2 52-летний пациент поступил в стационар с жалобами на боль в грудной клетке длительностью 2

часа, брадикардия с ЧСС 44 в мин. На ЭКГ ритм синусовый, подъем ST в отведениях II, III, и aVF. Укажите наиболее вероятный диагноз.

А. Вегетососудистая дистония с ваготонией. В. Перикардит.

С. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. D. Аневризма левого желудочка.

Е. Инфаркт миокарда правого желудочка.

3 36-летняя пациентка предъявляет жалобы на интенсивную жгучую боль за грудиной с

иррадиацией в шею. Чаще всего боль возникает после еды, особенно в горизонтальном положении и не зависит от физической нагрузки. Серия ЭКГ и тропонин Т без патологических изменений.

Укажите наиболее вероятную причину боли. А. Острый коронарный синдром.

В. Рефлюкс-эзофагит. С. Перикардит.

D. Панкреатит. Е. Язва желудка.

4 58-летний пациент доставлен в отделение бригадой скорой помощи с жалобами на боль в

грудной клетке длительностью 40 мин. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 15 лет, подагра, ишемический инсульт 6 месяцев назад. Курит в течение 28 лет по пачке сигарет в сутки. Отмечает кашель со скудной слизистой мокротой в течение 5 лет. Температура тела 36,7◦С, пульс – 90 в мин., АД

– 158/100 мм рт. ст., ЧД – 20 в мин. На ЭКГ подъем сегмента ST более 0,2 мм в отведениях V2 - V6. Какой из препаратов противопоказан в этом случае?

А. Метопролол. В. Аспирин.

С. Стрептокиназа. D. Эналаприл.

Е. Морфина сульфат.

Эталон ответа: 1 – В, 2 – С, 3 – В, 4 – А.

Источники информации.

1.Внутренние болезни: рук-во к практ. занят. по госпитальной терапии: учеб. пособие / ред. Л. И. Дворецкий. - М.: ГЭОТАР-МЕДиа, 2015. - 456 с.

Дополнительная литература

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие.-5-е издание. – М.:

МЕДпресс-информ, 2012. – С. 234-264.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. Теоретические вопросы, подлежащие изучению.

1.Определение острого коронарного синдрома.

2.Этиология и патогенез ОКС. Факторы риска.

3.Клинические проявления, лабораторная и инструментальная диагностика различных вариантов ОКС.

4.Дифференциальная диагностика боли в грудной клетке.

5.Лечение инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии в различные периоды.

6.Осложнения инфаркта миокарда, неотложные состояния и их лечение (сердечная астма и отек легких, кардиогенный шок, тромбоэмболия легочной артерии, перикардит, острая аневризма сердца, внутренний и наружный разрыв сердца и др.).

7.Реабилитация пациентов с инфарктом миокарда. Первичная и вторичная профилактика.

6

üМелкоочаговый5) ПРИНЦИМПЫ(ИМПРОФИЛАКТИКИбез подъема ST или ИМОКСбез зубца Q):

Øвновь возникшая, стойкая горизонтальная или

косонисходящая депрессия ST ? 0,1мВ в 2-х и более

отведениях

и/или

5.1) МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС:

отрицательный зубец Т 1) Отказ от курения, избегать пассивного курения

2) Нормализация АД (< 130/85 мм рт.ст)

3) Диета 4) Достижение оптимального веса (ИМТ - 18,5-25 кг/м2 ;

окр. талии2:.для2). Биомаркерыжен. < 80-88 смнекроза, для муж* . < 94-102см)

5)ØКонтролируемыеТропонин Т илифизиI (начесинаюткие нагрузкиповыш(атьсяэробнаячерезфизическая3 часа, максимум через 12активно-24 часа,тьостумаетсяреннпойвышеинтеннсивным дости5-14/10в течениедней)30 мин

5 дней в неделю)

6)Лечение сахарного диабета (уровень HbA1C < 7%)

7)Образование пациента, лечение депрессии, боли,

противогриппозные прививки

7

2.3). Визуализирующие методики:

ØЭхоКГ – зоны гипо-, акинезии

ØКоронарная ангиография

ØСердечно-сосудистая МРТ

ØКомпьютерная томография

ØСцинтиграфия миокарда – как для определения очагов некроза,

так и жизнеспособного миокарда

2.4). При необходимости дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

§для исключения заболеваний, протекающих со сходной

клинической симптоматикой и

§исключения или подтверждения заболеваний, приводящих к

развитию ИМ при отсутствии атеросклероза коронарных артерий.

3)ПРОВЕДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОГЛАСНО

АЛГОРИТМУ, ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

4) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОКС (см. алгоритм лечения ОКС)

5) ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОКС

5.1) МОДИФИКАЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС:

1)Отказ от курения, избегать пассивного курения

2)Нормализация АД (< 130/85 мм рт.ст)

3)Диета

4)Достижение оптимального веса (ИМТ - 18,5-25 кг/м2 ;

окр. талии: для жен. < 80-88 см, для муж. < 94-102см)

5) Контролируемые физические нагрузки (аэробная физическая активность умеренной интенсивности в течение 30 мин 5 дней в неделю)

6)Лечение сахарного диабета (уровень HbA1C < 7%)

7)Образование пациента, лечение депрессии, боли,

противогриппозные прививки

Источники информации. Основная литература

1. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология: учебное пособие / Д. И. Трухан, И. А. Викторова. -

М. : МИА, 2018 . - 376 с.

8

Дополнительная литература

1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.

3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко, Л.П.

Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.

4.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.460-590.

Электронные издания

1.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г.

М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012 – С. 480-549.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru

2.Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru

3.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

4.Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru

5.Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/

6.Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml

Ориентировочная основа действия (ООД). АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ОКС (ПЕРВЫЕ 24 ЧАСА)

В основе лечения антитромботическая и антиишемическая терапия

Постельный режим

9

1. Морфий 2-5 мг в/в каждые 10-15 мин до 15 мг, кислород (при сатурации <

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:

1

Пациентка 72 лет отмечает давящую боль в левой половине грудной клетки, иррадиирущую в левую руку, боль возникла 2 часа назад. Её интенсивность меняется от незначительной до выраженной. Боль возникла в покое и усиливается при минимальной физической нагрузке. Отмечает тошноту. В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет, 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Избыточного питания. ЧД – 16 в мин. В легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, акцент 2 тона на аорте. Пульс – 84 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. На ЭКГ: Q в III и aVF продолжительностью 0,05 сек; депрессия сегмента ST на 2 мм в отведениях V3 - V6; подъем сегмента ST на 1 мм в V1. Поставьте предварительный диагноз:

А. Расслаивающая аневризма аорты. В. Пневмоторакс.

С. Панкреатит.

D. ОКС с подъемом ST.

Е. ОКС без подъема ST.

2

Пациент 54 лет отмечает боль в области сердца при физической нагрузке, последние 2 месяца нарастает интенсивность боли, уменьшается переносимость нагрузки. Страдает сахарным диабетом, артериальной гипертензией, дислипидемией, курит. Укажите необходимое исследование:

А. Сцинтиграфия миокарда. В. Нагрузочный ЭКГ-тест.

С. Стресс эхокардиография с добутамином. D. Коронарография.

Е. Определение тропонина.

3

Пациентка 46 лет предъявляет жалобы на давящую боль в области сердца и за грудиной, которая началась в 5 часов утра. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, подъем сегмента ST на 2 мм в I, avL, V4 - V6. Боль длилась 20 мин. На повторной ЭКГ, сделанной через 40 мин патологические изменения не выявлены. В течение последних 3 месяцев у больной было несколько эпизодов аналогичной интенсивной боли в грудной клетке в ранние утренние часы. Не курит, алкоголь употребляет эпизодически. Пульс – 78 в 1 мин, правильный; АД – 126/78 мм рт. ст., ЧД – 16 в мин.

Поставьте наиболее вероятный диагноз. А. Инфаркт миокарда.

В. Стабильная стенокардия.

С. Прогрессирующая стенокардия.

D. Вегетососудистая дистония с кардиалгией. Е. Стенокардия Принцметала.

4

Пациент 48 лет жалуется на интенсивную сжимающую боль в грудной клетке длительностью 30 мин. Пациенту дан нитроглицерин под язык. Пульс – 90 в 1 мин, АД – 110/70 мм рт. ст. ЭКГ без патоло-

10

гических изменений. Укажите наиболее оптимальное следующее действие врача: А. Коронарография.

В. Аорто-коронарное шунтирование. С. Эхокардиография.

D. Стресс тест с таллием. Е. Аспирин

5

Пациент 48 лет, житель небольшого промышленного города, жалуется на сильную жгучую боль за грудиной, которая иррадирует в левую руку. Боль появилась 1,5 часа тому назад после психоэмоционального напряжения. Об-но: над легкими везикулярное дыхание, ЧД-18/мин. Тоны сердца ослаблены, ЧСС - 86/мин., АД-130/80 мм рт.ст. На ЭКГ - в грудных отв. подъем сегмента ST на 3-4 мм, высокие зубцы Т. Какое направление лечения наиболее актуально в это время?

А. Аортокоронарное шунтирование. В. Лечение антикоагулянтами.

С. Тромболитическая терапия. D. Баллонная ангиопластика. Е. Лечение антиагрегантами.

6

Пациент 58 лет доставлен в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, которая появилась 3 часа назад. Интенсивность боли меняется от незначительной до интенсивной. Она возникла в покое и усиливается при любой физической нагрузке. Отмечает тошноту, была однократная рвота. 6 лет назад перенес инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, в анамнезе артериальная гипертензия и сахарный диабет. Избыточного питания. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС – 88 в мин., 1 тон на верхушке приглушен. АД – 158/98 мм рт ст. На ЭКГ Q 0,05 с в III and aVF; депрессия сегмента ST в V3 - V6; и подъем сегмента ST на 1 мм в V1. Пациенту дан кислород, нитроглицерин, аспирин, метопролол, морфин. Самочувствие значительно улучшилось, повторная ЭКГ без динамики. Что из перечисленного не показано данному больному?

А. Фракционированный гепарин. В. Коронарография.

С. Тромболитическая терапия (метализе). D. Аторвастатин.

Е. Эналаприл.

7

Пациентка 50 лет пришла на профилактический осмотр к кардиологу. В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ожирение, год назад перенесла инфаркт миокарда с зубцом Q, менопауза в течение 2 лет. Какой из препаратов не оказывает влияние на выживаемость у данной пациентки?

А. Карведилол. В. Аторвастатин. С. Аспирин.

D. Эналаприл.

Е. Эстроген/прогестерон.

8

Мужчина 58 лет, находится в блоке интенсивной терапии в связи с острым инфарктом миокарда. На 3-и сутки появился приступ удушья. Об-но: АД-100/65 мм рт.ст, ЧСС-120/мин., ЧД-32/мин. В нижних отделах легких появились незвучные мелкопузырчатые хрипы, над верхушкой стал выслушиваться ритм галопа, систолический шум. Укажите наиболее вероятное осложнение заболевание?

А. Тромбоэмболия легочной артерии. В. Разрыв миокарда.

С. Отек легких.

D. Кардиогенный шок. Е. Острый перикардит.