21
3.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением образования электрического импульса. Желудочковые аритмии (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание желудочков).
4.Лечение аритмий, обусловленных нарушением образования электрического импульса.
5.Принципы оказания неотложной помощи при пароксизмальной наджелудочковой и желудочковой тахикардии, пароксизме фибрилляции предсердий.
Граф логической структуры темы «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением образования импульса»
Жалобы 
Анамнез 
Объективное исследование 
Инструментальные методы исследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика аритмий |
|
|
Постановка предварительного диагноза |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Способы лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фармакологические |
|
Электрические |
|
Хируругические (катетерная |
|
||||||
(антиаритмические |
|
(электроимпульсная |
|
радиочастотная абляция, имплантация |
|
||||||
препараты) |
|
терапия) |
|
кардиовертера-дефибриллятора) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Источники информации. Основная литература
1. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология: учебное пособие / Д. И. Трухан, И. А. Викторова. -
М.: МИА, 2018 . - 376 с.
Дополнительная литература
1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:
МИА, 2012. - 816 с.
2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.
3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко, Л.П.
Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.
4.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.460-590.
Электронные издания
1.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г.
М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012 – С. 480-549.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1.Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru
2.Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru
3.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru
4.Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru
5.Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/
6.Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml
Ориентированная основа действия (ООД).
22
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АРИТМИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЕМ ОБРАЗОВАНИЯ ИМПУЛЬСА
з. Р II (+), форма одинакова в одном и том же отведении, предшествует QRS
Есть
Синусовый
Синусовая брадикардия (ЧСС‹60 в мин.) Синусовая тахикардия (ЧСС›90 в мин.)
Синусовая аритмия
Нет
Несинусовый
(-) з. Р - нижнепредсердный ритм (-) з. Р перед, сливается или после
комплекса QRS – атриовентрикулярный
ритм
QRS расширен, деформирован, связь с з. Р отсутствует, ЧСС≤40 в мин. –
идиовентрикулярный ритм
Интервалы R-R одинаковой продолжительности
|
Есть |
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Правильный |
|
|
Неправильный |
|||
|
|
|
|
|
|
|
Пароксизмальная тахикардия |
|
Экстрасистолическая аритмия |
Трепетание предсердий |
|
Фибрилляция предсердий |
Трепетание желудочков |
|
Фибрилляция желудочков |
|
|
|
Есть |
Внеочередные комплексы QRS |
1
Экстрасистолия 
Нет
Наджелудочковая – комплекс QRS не расширен и не деформирован; деформированный или (-) з. Р перед, сливается или после комплекса QRS;
неполная компенсаторная пауза
Желудочковая – комплекс QRS
расширен и деформирован; з. Р 2 отсутствует; расположение з. Т
дискордантно основному зубцу QRS;
полная компенсаторная пауза
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Источник ритма сердца |
|
|
2 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Частые (200-400 в мин.) регулярные волны F |
|
Отсутствие з. Р |
|
|
||||||
|
Наличие волн F перед QRS в соотношении 2:1, 3:1, |
|
Разные R-R |
|
|
||||||
|
4:1 и т.д. |
|
|
|
Волны f различной формы и амплитуды |
||||||
|
Неизмененный QRS |
|
|
|
Неизмененный QRS |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23
Есть
Трепетание предсердий
Нет
Внезапное начало и окончание; ЧСС – 140-250 в мин.; R-R одинаковые
Есть |
|
Нет |
|
|
|
Фибрилляция
предсердий
Пароксизмальная тахикардия
Наджелудочковая – комплекс QRS не расширен и не деформирован; з. Р деформирован, отсутствует, (-) перед или после комплекса QRS
Желудочковая – комплекс QRS расширен и деформирован; AV- диссоциация; дискордантное расположение сегмента ST и з. Т.
Есть |
|
|
Частые (200-500 в мин.) |
|
|
|
|
|
нерегулярные волны |
|
|
|||
|
|
|
|
различной формы и |
|
|
|
|
амплитуды |
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибрилляция желудочков |
|
|
|
|
|
Синусоидальная кривая с частотой волн 200300 в мин., QRS не дифференцируются
Трепетание желудочков
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
1
Больной Л., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на сердцебиение, резкую слабость, одышку, потливость. В анамнезе Q-инфаркт передней стенки левого желудочка. Пульс едва определяется, 160 ударов в мин., ритмичный. АД 60/40 мм рт. ст. На ЭКГ:
V=50 мм/сек
О каком нарушении ритма следует думать у данного больного? А. Экстрасистолическая аритмия.
В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание предсердий.
Е. Фибрилляция предсердий.
2
Больная В., 27 лет, предъявляет жалобы на внезапное сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, шум в голове, общую слабость. Пульс ритмичный 140 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ: ритм правильный, з. Р деформирован, комплексы QRS не расширены.
С чего необходимо начать купирование данного нарушения ритма? А. Вагусные пробы.
В. Электроимпульсная терапия. С. В/в введение нитроглицерина. D. В/в введение лидокаина.
Е. В/в введение новокаинамида.
24
3
Больной Д., 67 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней. Перебои в работе сердца беспокоят последние 5 лет. В анамнезе ишемический инсульт. Страдает сахарным диабетом 2 типа. На ЭКГ: нормосистолическая форма фибрилляции предсердий.
Какой препарат наиболее целесообразно назначить с целью профилактики тромбоэмболических осложнений?
А. Аспирин. В. Варфарин.
С. Фраксипарин. D. Клопидогрель. Е. Тиклопидин.
4
Больного Н., 38 лет, беспокоят частое сердцебиение, перебои в работе сердца, которые возникли впервые накануне утром. Ранее патологии со стороны сердечно-сосудистой системы выявлено не было. На ЭКГ:
V=50 мм/сек
Какой препарат наиболее целесообразно назначить больному для купирования данного нарушения ритма?
А. Лидокаин. В. Амиодарон. С. Эналаприл. D. Нифедипин. Е. Аденозин.
5
Больной П., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на частое сердцебиение, дискомфорт в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке. Накануне употреблял алкоголь. На ЭКГ:
V=50 мм/сек
Какое нарушение ритма развилось у данного больного? А. Экстрасистолическая аритмия.
В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание предсердий.
Е. Фибрилляция предсердий.
6
Больная Х., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на частое сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, одышку. В анамнезе синдром WPW. На ЭКГ: ритм регулярный, ЧСС-146 в мин., комплексы QRS расширены, деформированы. Какой препарат противопоказан данной больной?
А. Новокаинамид. В. Пропафенон. С. Дигоксин.
D. Амиодарон. Е. Соталол.
25
7
Больной Д., 68 лет, наблюдается у кардиолога по поводу гипертонической болезни 3 ст., СН 2А со сниженной систолической функцией левого желудочка (ФВ=38%). Регулярно принимает дигоксин, эналаприл, карведилол. Последний месяц стал отмечать перебои в работе сердца. На ЭКГ:
V=50 мм/сек
Какая первоочередная тактика ведения данного больного? А. Отменить дигоксин.
В. Отменить карведилол. С. Назначить пропафенон. D. Назначить верапамил.
Е. Отменить эналаприл.
8
У больного Ч., 57 лет, который находится на лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: острый Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, внезапно ухудшилось состояние: потерял сознание, дыхание отсутствует, пульс и АД не определяются. На ЭКГ:
V=50 мм/сек
Какое осложнение острого инфаркта миокарда развилось у данного больного? А. Экстрасистолическая аритмия.
В. Фибрилляция желудочков.
С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание желудочков.
Е. Фибрилляция предсердий.
Эталоны ответов: 1 – С. 2 – А. 3 – В. 4 – В. 5 – D. 6 – С. 7 – А. 8 – В.
Краткие методические указания к работе на практическом занятии
В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.
Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.
Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости»
Актуальность темы. Клиническое значение аритмий с нарушением проводимости различно. Так, атриовентрикулярная блокада I степени обычно не требует специального лечения, в то время как, возникновение полной поперечной блокады с развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса может
привести к асистолии желудочков и является безусловным показанием для постановки электрокардиостимулятора. В связи с этим, знание клинических и электрокардиографических признаков аритмий с нарушением проводимости необходимо для студентов-выпускников, а
26
своевременная диагностика и адекватное лечение позволят предупредить фатальные последствия при данной патологии.
Цели обучения.
Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и определять тактику лечения
аритмий, обусловленных нарушением проводимости. |
|
|
|
|
|
|
||
Конкретные цели |
|
Исходный уровень знаний-умений |
|
|||||
|
Уметь: |
|
|
|
|
|
|
|
1.Выделить симптомы, характерные для |
1. |
Собирать и оценивать жалобы, анамнез, проводить |
||||||
синдромов аритмий, обусловленных |
|
объективное |
|
обследование |
пациента |
(кафедра |
||
нарушением проводимости. |
|
пропедевтической и внутренней медицины). |
|
|||||
2. Составить схему диагностического |
2. |
Выявить |
из |
данных |
анамнеза, |
объективного |
||
поиска. |
|
обследования, лабораторных и инструментальных |
||||||
|
|
исследований признаки, свойственные для конкретного |
||||||
|
|
вида аритмии (кафедра госпитальной терапии). |
|
|||||
3. Сформулировать предварительный |
3. |
Интерпретировать данные основных лабораторных и |
||||||
диагноз с учетом характера нарушения |
|
инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенографии) |
||||||
ритма. |
|
исследований при нарушениях ритма сердца (кафедра |
||||||
|
|
госпитальной терапии). |
|
|
|
|
||
4. Определить главные направления |
4. |
Интерпретировать основные и побочные эффекты |
||||||
лечения пациентов в зависимости от |
|
антиаритмических препаратов (кафедра фармакологии и |
||||||
вида нарушений ритма и этиологии |
|
клинической фармакологии). |
|
|
|
|
||
заболевания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.
1
Больная Р., 76 лет, предъявляет жалобы на слабость, головокружение, чувство тяжести в области сердца, одышку при незначительной нагрузке, кратковременные эпизоды потери сознания. Аускультативно: ЧСС - 40 /мин., тоны сердца ритмичные, АД 160/90 мм рт.ст.
Какой ведущий синдром у данной больной? А. Сосудистой недостаточности.
В. Гипертензивный синдром. С. Синкопальные состояния. D. Кардиалгии.
Е. Дыхательной недостаточности.
2
Больная Д., 56 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, ощущение перебоев в работе сердца. 8 лет назад перенесла миокардит. Накануне возник эпизод кратковременной потери сознания. На ЭКГ патологии не выявлено.
Какой метод исследования позволит уточнить диагноз у данной больной? А. Проба с дипиридамолом.
В. Эхокардиография. С. Велоэргометрия.
D. Холтеровское мониторирование. Е. Коронарография.
3
У больного Р., 42 лет, при прохождении профосмотра выявлено повышение АД до 160/100 мм рт.ст. На ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС-68 в мин., ЭОС отклонена влево, PQ=0,24 сек., признаки гипертрофии левого желудочка. Врач назначил антигипертензивную терапию.
Какой антигипертензивный препарат противопоказан в данном случае? А. Коринфар.
В. Индапамид. С. Эналаприл. D. Метопролол.
27
Е. Лозартан.
4
У больного Л., 67 лет, который в течение последних 5 лет страдает ишемической болезнью сердца, при выполнении ЭКГ были выявлены следующие изменения: ЭОС отклонена резко влево (угол α -300), в отв. I, aVL комплекс типа qR, в отв. III, aVF - комплекс типа rS, QRS - 0,10 сек.
Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.
В. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
С. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. D. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Е. Внутрипредсердная блокада.
5
Мужчина 56 лет с острым инфарктом миокарда находится в палате интенсивной терапии. Ночью проснулся от болей в области сердца, чувства нехватки воздуха, удушья. ОБ-но: больной беспокоен, сидит с опущенными ногами, выражение лица страдальческое, клокочущее дыхание слышно на расстоянии. Вены шеи набухшие, кашель с обильным выделением пенистой мокроты. В легких притупление легочного звука, при аускультации масса мелких и крупнопузырчатых хрипов. Пульс 110 в мин., слабого наполнения, не напряжен. Левая граница сердца не смещена, верхушечный толчок не определяется. При аускультации сердца выслушивается пресистолический ритм галопа, акцент П тона над легочной артерией, систолический шум у верхушки. АД 150/90 мм рт.ст.
С какого препарата начнете купировать указанное состояние? А. Мочегонных препаратов В. Наркотических препаратов С. Бета-адреноблокаторов
D. Пеногасителей
Е. Кислородотерапии
Эталоны ответов: 1 – С. 2 – D. 3 – D. 4 – С, 5 - А
Источники информации.
1.Внутренние болезни: рук-во к практ. занят. по госпитальной терапии: учеб. пособие / ред. Л. И. Дворецкий. - М.: ГЭОТАР-МЕДиа, 2015. - 456 с.
Дополнительная литература
1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие.-5-е издание. – М.:
МЕДпресс-информ, 2012. – С. 234-264.
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. Теоретические вопросы, подлежащие изучению.
1.Электрофизиологические механизмы нарушения проведения импульса.
2.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением проводимости (синоатриальная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковые блокады).
3.Лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости. Показания для электрокардиостимуляции.
4.Принципы оказания неотложной помощи при полной атриовентрикулярной блокаде (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), асистолии желудочков.
28
Граф логической структуры темы «Дифференциальная диагностика и лечение аритмий, обусловленных нарушением проводимости»
Источники информации. Основная литература
1. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология: учебное пособие / Д. И. Трухан, И. А. Викторова. -
М.: МИА, 2018 . - 376 с.
Дополнительная литература
1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:
МИА, 2012. - 816 с.
2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.
3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко, Л.П.
Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.
4.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.460-590.
Электронные издания
1.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г.
М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012 – С. 480-549.
Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1.Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru
2.Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru
3.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru
4.Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru
5.Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/
6.Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml
29
Ориентированная основа действия (ООД).
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АРИТМИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЕМ ПРОВОДИМОСТИ
30
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения
1
При проведении ЭКГ у спортсмена Н., 26 лет, выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, ЧСС – 62 в мин., АД – 120/70 мм рт.ст.
Какая тактика ведения данного пациента? А. Госпитализировать в отделение. В. Амбулаторное лечение.
С. В лечении не нуждается. D. Диспансерное наблюдение. Е. Ургентная госпитализация.
2
Больной Н., 58 лет, обратился к кардиологу с жалобами на головокружение, общую слабость. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. На ЭКГ: ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС-54 в мин., выпадение отдельных PQRST, синусовые паузы до 2 сек. Какое нарушение ритма выявили у данного больного?
А. Синусовая брадикардия.
В. Атриовентрикулярная блокада 1 ст. С. Атриовентрикулярная блокада 2 ст. D. Синоатриальная блокада.
Е. Внутрипредсердная блокада.