6 куpс / синдромы / Методичка

41

Граф логической структуры темы «Дифференциальная диагностика шумов в области сердца»

1) СИНДРОМЫ, ПРИСУЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМ С СИНДРОМОМ ШУМА В ОБЛАСТИ СЕРДЦА

ØКардиомегалия (расширение границ сердца)

ØСердечная недостаточность

ØНарушения сердечного ритма и проводимости

ØСиндром стенокардии, синкопальный (типичны для аортального порока)

ØАртериальной гипертензии (систолическая АГ типична для АН и открытого артериального протока)

ØТромбоэмболический синдром (типичен для митрального стеноза, особенно в сочетании с ФП ± СН и др. )

ØСимптомы, типичные для заболевания приведшего к развитию порока сердца (диагностические критерии)

Установить этиологию заболевания:

1.Врожденные пороки

2.Приобретенные:

2.1.органические пороки –

ØРевматизм

ØИнфекционный эндокардит (недостаточность клапанов)

ØДегенеративный кальцинированный

ØКоллагенозы

ØТравма и др.

2.2.“относительные” пороки –

ØПролапс створки

ØОтносительная недостаточность при увеличенных объемах полостей сердца или магистральных сосудов

ØНарушение тонуса папиллярных мышц

42

2) ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ШУМОМ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА

ØЭКГ

ØЭхоКГ + Допплер-исследование

ØРентгенологическое исследование ОГК

ØЛабораторные и инструментальные исследования для диагностики заболевания, приведшего к пороку сердца (острофазовые показатели, АСЛ-О, кровь на стерильность, наличие вегетаций и др.) и осложнений заболевания (АсТ, АлТ; креатинин и др.)

ØКатетеризация и зондирование полостей сердца для определения градиента давления (в хирургическом стационаре)

3) ПРОВЕДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СОГЛАСНО АЛГОРИТМУ, ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

4) ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ШУМОМ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА

ØЛечение и вторичная профилактика основного заболевания

ØХирургическое лечение !

ØЛечение сердечной недостаточности и аритмий сердца

ØПрофилактика тромбоэмболических осложнений и инфекционного эндокардита

43

Источники информации Основная литература

1. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология: учебное пособие / Д. И. Трухан, И. А. Викторова. -

М.: МИА, 2018 . - 376 с.

Дополнительная литература

1.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.667-758.

Электронные издания

1.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г.

М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012 – С. 480-549.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru

2.Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru

3.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

4.Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru

5.Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/

6.Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml

Ориентированная основа действия (ООД).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ШУМАХ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА

A.Невинные (функциональные) шумы

B.Шум трения перикарда

C.Органические шумы:

D.Систолические шумы:

пансистолические: 1. Митральная недостаточность (MН)

2.Трикуспидальная недостаточность (TН)

3.Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

мезосистолические: (систолические шумы изгнания, crescendodecrescendo или ромбовидный)

4.Аортальный стеноз (AС)

5.Стеноз устья легочной артерии (ЛАС)

6.Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ИГСС)

7.Дефект межпредсердной перегородки (увеличение кровотока в легочной артерии - систолический шум изгнания) (ДМПП)

телесистолические:

8.Пролапс митрального клапана (ПМК)

9.Пролапс трикуспидального клапана (ПТК)

10.Коарктация аорты (КА)

E. Диастолические шумы:

мезодиастолические шумы:

11.Митральный стеноз (MС)

12.Трикуспидальный стеноз (TС) протодиастолические шумы:

13.Аортальная недостаточность (AН)

14.Недостаточность клапана легочной артерии (НКЛА)

F.Непрерывный систоло-диастолический грубый “машинный” шум:

15.Открытый артериальный (боталлов) проток (ОАП)

16.Артериовенозные шунты (АВШ)

45

47

3

Пациент 24 лет, внутривенный наркоман предъявляет жалобы на потерю веса, лихорадку, общую слабость, одышку. Эти симптомы отмечаются в течение 1,5 мес. Объективно: кожные покровы желтушны, иктеричность склер, положительный венный пульс. При аускультации сердца выявлен систолический шум с максимумом в области мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Печень на 3 см ниже правого реберного края. Положительный симптом Плеша. Укажите наиболее вероятный диагноз:

A.Ревматическая недостаточность митрального клапана

B.Инфекционный эндокардит, недостаточность митрального клапана

C.Сифилис, недостаточность аортального клапана

D.Инфекционный эндокардит, недостаточность трикуспидального клапана

E.СПИД, недостаточность трикуспидального клапана

4 19 летний пациент отмечает периодические головные боли. Рост – 172 см, вес – 73 кг. В легких

везикулярное дыхание. АД – на руках 162/80 мм рт. ст., на ногах - 116/78 мм рт. ст. Выслушивается систолический шум на основании сердца, в межлопаточной области. На ЭКГ гипертрофия левого желудочка.

Укажите наиболее вероятный диагноз:

A.Врожденный стеноз устья легочной артерии

B.Открытый артериальный проток

C.Врожденный аортальный стеноз

D.Дефект межпредсердной перегородки

E.Коарктация аорты

5

Пациентка 46 лет указывает на появление одышки при минимальной физической нагрузке, чувство нехватки воздуха в горизонтальном положении. Температура тела – 36,8 С, АД – 164/66 мм рт. ст., пульс – 88 в 1 мин, скорый и высокий, ЧД – 20 в 1 мин. В легких везикулярное, жесткое дыхание, в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Во 2-ом межреберье справа и вдоль левого края грудины выслушивается дующий, убывающий диастолический шум. Укажите наиболее оптимальную тактику ведения пациентки:

A.Консервативная терапия с использованием ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-блокаторов

B.Консервативная терапия с использованием ингибиторов АПФ, диуретиков, дигоксина

C.Протезирование клапана

D.Оперативное лечение следует отложить на несколько лет

E.Баллонная вальвулопластика

6

При профилактическом осмотре 38-летней женщины выявлен систолический шум во 2-ом межреберье справа. Жалоб нет. ЭКГ без патологических изменений. ЭхоКС – двустворчатый аортальный клапан без значимой обструкции, размеры левого желудочка в норме, ФВ – 62%.

Укажите наиболее оптимальную тактику ведения пациентки:

A.Протезирование аортального клапана

B.Баллонная вальвулопластика

C.Лечение с использованием ингибиторов АПФ

D.Беседа о профилактике инфекционного эндокардита

E.Никаких вмешательств

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты

48

работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Тема рассматривается на протяжении 2-х дней.

В 1-й день рассматриваются преимущественно вопросы диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся систолическим шумом при аускультации сердца,

Во 2-й день – рассматриваются преимущественно вопросы диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся диастолическим шумом при аускультации сердца.

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение синдрома почечной недостаточности – острой и хронической»

Актуальность темы: Почечная недостаточность (ПН) остается актуальной медико-социальной проблемой во всем мире. Так, частота развития ОПН на популяционном уровне составляет 2000-3000 случаев на 1млн. населения, а летальность среди тех, которым потребовалось подключение заместительной терапии, достигает 50-60%. Необходимо отметить, что за последние годы ОПН стала встречаться чаще и диагностируется у 1-2% госпитализированных больных. Если причина своевременно устранена, ОПН в 90% случаев полностью обратима. Конечным результатом прогрессирования хронических заболеваний почек является формирование ХПН. В последние годы развитие ХПН связывают с социально значимыми заболеваниями, такими как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и другими обменными нарушениями. В России по данным Регистра Российского диализного общества в 2009 году различные виды заместительной почечной терапии получали более 24 000 человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5%. При этом на лечение одного диализного больного в течении года расходуется не менее 1-1,5 млн. рублей.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня

49

1

Больной С., 35 лет, обратился в поликлинику с жалобами на сухость во рту, общую слабость, кожный зуд, тошноту, и одышку при разговоре. Из анамнеза известно, что в течении последних 5 лет из мочевых путей отошло около 10 камней, дважды оперирован на правой и левой почках по поводу острого гнойного пиелонефрита. Креатинин плазмы 0,19 мМ/л. За сутки выделяет 1570 мл мочи с относительной плотностью 1008-1009. Как называется этот симптом, о каком синдроме он свидетельствует?

A.Поллакиурия, гиперпаратиреоз

B.Гипостенурия, инсипидарный диабет

C.Гипостенурия, ХПН П ст.

D.Изостенурия, несахарный диабет

E.Изостенурия, ХПН 1 ст.

2

Больной 38 лет, обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость, апатию, коожный зуд, тошноту.Из анамнеза известно, что больной в течении 8 лет страдает высокой артериальной гипертензией. Гипотензивные препараты принимал нерегулярно без существенного эффекта. Состояние ухудшилось 2 недели назад. По результатам анализов: креатинин крови – 0,820 мМоль/л, СКФ 12 мл/мин. Какая стадия хронической ПН имеется у больного?

A.Хроническая почечная недостаточность IIIА ст.

B.Хроническая почечная недостаточность IIIБ ст.

C.Хроническая почечная недостаточность IIА ст.

D.Хроническая почечная недостаточность IV ст.

E.Хроническая почечная недостаточность IIБ ст.

3

В поликлинику обратился студент 22 лет с жалобами: на окрашивание мочи в красноватый оттенок, отеки. Из анамнеза известно, что 2 недели назад купался в прорубе. Объективно: АД 160/110 мм рт.ст. В анализах мочи: протеинурия 3,5 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения, цилиндры гиалиновые 5-6 в п/з. креатинин крови – 0,14 мМоль/л. Какой метод функциональной диагностики является определяющим в данном случае?

A.Биопсия почки

B.Проба Фольгрда

C.Экскреторна урография

D.Проба Реберга

E.УЗДГ сосудов почек

4

Больная 40 лет находится в отделении челюстно-лицевой хирургии с флегмоной дна полости рта. Состояние больной тяжелое, температура тела 38,8 С. бледность, тахикардия. Через 3 дня уменьшился диурез, появились головная боль, рвота, понос. Какое осложнение развилось у больной?

А. Преренальная ОПН В. Постренальная ОПН С. Ренальная ОПН

Д. Тубуло-интерстициальный нефрит. ОПН Е. Острый токсический энтероколит, обезвоживание.

5

К участковому врачу в поликлинику обратился мужчина, 42 лет, с жалобами на повышенную утомляемость, общую слабость, периодически головную боль. Объективно: пульс 88 уд./мин., АД 156/94 мм рт.ст., отеки на голенях. В анализах крови гемоглобин – 78 г/л, креатинин 0,3 мМоль/л; клубочковая фильтрация 50 мл/мин. О чем можно подумать?

A.ХПН Iст.

B.ХБП 2 ст.

C.ХБП 3 ст.

D.ХПН IIIст.

E.ХБП 4 ст.

50

Эталоны ответов: 1 - С, 2 - D, 3 - D, 4 - А, 5 - С

Источники информации.

1.Внутренние болезни: рук-во к практ. занят. по госпитальной терапии: учеб. пособие / ред. Л. И. Дворецкий. - М.: ГЭОТАР-МЕДиа, 2015. - 456 с.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. Теоретические вопросы, подлежащие изучению

1.Этиология, патогенез основных синдромов ПН.

2.Основные клинические и лабораторные синдромы острой ПН (ОПН) и хронической ПН (ХПН).

3.Классификация ОПН.

4.Классификация ХПН

5.Принципы лечения ОПН.

5.1Идентификация и корректировка пре-постренальных факторов

5.2Оптимизация сердечного выброса и почечного кровоснабжения

5.3Тщательный мониторинг водного баланса

5.4Выявление и лечение острых осложнений

5.5Выявление и агрессивное лечение инфекций

5.6Выявление и лечение кровотечений

5.7Начало диализа до начала уремических осложнений

6 Принципы лечения ХПН

6.1Значение диеты.

6.2Фармакологическая терапия ХПН

6.2.1Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

6.2.2Антагонисты рецепторов ангиотензина II

6.2.3Эритропоэтин

6.2.4Диуретики

7. Показания к заместительной терапии, а также трансплантации почек.