6 куpс / синдромы / Методичка

31

3

Больная Ч., 63 лет, длительное время страдает ИБС, по поводу чего регулярно принимает антиагреганты, статины, нитраты, β-адреноблокаторы. На ЭКГ:

V=50 мм/сек

Какая дальнейшая тактика ведения данной больной? А. Дальнейшее наблюдение.

В. Отменить β-адреноблокаторы. С. Направить к кардиохирургу. D. Назначить атропин.

Е. Отменить нитраты.

4

Больной Д., 28 лет, жалуется на продолжительные ноющие боли в сердце, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 2 недели назад перенес респираторную инфекцию. Границы сердца смещены влево. Аускультативно тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, ЧСС-68 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. В анализе крови повышенный уровень СОЭ, СРБ, АСТ. На ЭКГ: атриовентрикулярная блокада 2 ст.

Какая наиболее вероятная причина развития аритмии у данного больного? А. Вегетососудистая дистония.

В. Острая ревматическая лихорадка. С. Острый миокардит.

D. Экссудативный перикардит. Е. Миокардиофиброз.

5

У больного Л., 48 лет, который находится в стационаре по поводу распространенного переднего Q-инфаркта левого желудочка, на ЭКГ в динамике появилась AV-блокада 2 степени Мобитц 2. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

А. Динамическое наблюдение.

В. Временная электрокардиостимуляция. С. Электрическая кардиоверсия.

D. Назначение симпатомиметиков. Е. Коррекция электролитного обмена.

6

У больного Д., 53 лет, который находится на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни, при выполнении ЭКГ выявлены следующие изменения: в V5-V6 высокие уширенные, расщепленные з. R, депрессия сегмента ST, отрицательный з. Т; в V1-V2 комплексы типа QS; длительность QRS 0,14 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. В. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

С. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. D. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Е. Внутрипредсердная блокада.

7

При выполнении ЭКГ у студентки В., 23 лет, получены следующие данные - ритм синусовый регулярный, ЧСС-64 в мин., ЭОС – горизонтально, PQ – 0,22 сек.

Жалоб и изменений со стороны внутренних органов нет. Какая тактика ведения данного пациента?

А. Электрокардиостимуляция. В. Введение атропина.

С. В лечении не нуждается.

32

D. Назначение верапамила. Е. Назначение триметазидина.

8

Больная К., 57 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, эпизоды потери сознания. На ЭКГ: связь между возбуждением предсердий и желудочков отсутствует (атриовентрикулярная диссоциация), частота сокращения желудочков – 42 в мин., комплексы QRS широкие, деформированные.

Какая наиболее целесообразная тактика ведения данного пациента? А. Направить к кардиохирургу.

В. Госпитализировать в терапевтическое отделение. С. Направить к невропатологу.

D. Амбулаторное наблюдение.

Е. Госпитализировать в кардиологическое отделение.

Эталоны ответов: 1 – С. 2 – D. 3 – В. 4 – C. 5 – B. 6 – A. 7 – C. 8 – A.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Тема: «Принципы лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, реабилитация. Неотложная медицинская помощь при блокадах с нарушением гемодинамики, внезапной сердечной смерти»

Актуальность темы. Периодически в клинике встречаются нарушения ритма и проводимости, прогноз которых без оказания помощи всегда достаточно серьезен, независимо от того, выявляются или нет значительные органические изменения в сердце (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная атрио-вентрикулярная блокада). Аритмии и блокады могут быть непосредственной причиной внезапной сердечной смерти. В связи с этим, диагностика и лечение, а также оказание неотложной помощи больным с аритмиями и блокадами требует особого внимания.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику и лечение аритмий и блокад сердца.

33

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

1

Больная В., 27 лет, предъявляет жалобы на внезапное сердцебиение, чувство тяжести в области сердца, шум в голове, общую слабость. Пульс ритмичный 140 ударов в мин. АД 110/70 мм рт.ст. На ЭКГ: ритм правильный, з. Р деформирован, комплексы QRS не расширены.

С чего необходимо начать купирование данного нарушения ритма? А. Вагусные пробы.

В. Электроимпульсная терапия. С. В/в введение нитроглицерина. D. В/в введение лидокаина.

Е. В/в введение новокаинамида.

2

Больная Н., 62 лет, поступила в клинику с одышкой в покое, диффузным цианозом, значительным увеличением печени, частыми сердцебиениями. Пульс 108 ударов в минуту, аритмичный, с дефицитом. Физикальные данные и данные инструментальных исследований в пользу ревматического митрального стеноза. На ЭКГ: отсутствие з. Р, разные интервалы R-R, комплекс QRS не изменен. О каком нарушении ритма следует думать у данной больной?

А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание предсердий.

Е. Фибрилляция предсердий.

3

Больной Р., 42 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, редкий пульс. Страдает гипертонической болезнью на протяжении 8 лет. Регулярно принимает антигипертензивные препараты. На ЭКГ: ритм синусовый регулярный, ЧСС – 48 ударов в мин., ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка.

Прием какого антигипертензивного препарата вызвал данное нарушение ритма? А. Коринфар.

В. Фуросемид. С. Эналаприл. D. Метопролол. Е. Вальсартан.

4

Больной Д., 67 лет, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки голеней. Перебои в работе сердца беспокоят последние 5 лет. В анамнезе ишемический инсульт. Страдает сахарным диабетом 2 типа. На ЭКГ: нормосистолическая форма фибрилляции предсердий.

Какой препарат наиболее целесообразно назначить с целью профилактики тромбоэмболических осложнений?

А. Аспирин. В. Варфарин.

С. Фраксипарин. D. Клопидогрель. Е. Тиклопидин.

Эталоны ответов: 1 – А, 2 – Е, 3 – D, 4 – В.

34

Источники информации.

1.Внутренние болезни: рук-во к практ. занят. по госпитальной терапии: учеб. пособие / ред. Л. И. Дворецкий. - М.: ГЭОТАР-МЕДиа, 2015. - 456 с.

Дополнительная литература

1.Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие.-5-е издание. – М.:

МЕДпресс-информ, 2012. – С. 234-264.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. Теоретические вопросы, подлежащие изучению.

1.Электрофизиологические механизмы нарушения проведения импульса.

2.Основные принципы клинической и инструментальной диагностики аритмий, обусловленных нарушением ритма и проводимости (аритмии; синоатриальная, внутрипредсердная, атриовентрикулярная и внутрижелудочковые блокады).

3.Лечение аритмий, обусловленных нарушением ритма и проводимости. Показания для электрокардиостимуляции.

4.Принципы оказания неотложной помощи при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и полной атриовентрикулярной блокаде (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), асистолии желудочков.

Граф логической структуры темы «Принципы лечения нарушений сердечного ритма и проводимости, реабилитация. Неотложная медицинская помощь при блокадах с нарушением гемодинамики, внезапной сердечной смерти»

Источники информации. Основная литература

1. Внутренние болезни: Кардиология. Ревматология: учебное пособие / Д. И. Трухан, И. А. Викторова. -

М.: МИА, 2018 . - 376 с.

Дополнительная литература

1.Внутренние болезни: справочник практ. врача / ред. А. В. Тополянский, В.И. Бородин. - М.:

МИА, 2012. - 816 с.

2.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи: учебное пособие / В.И. Маколкин [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 304 с.

35

3.Кожные симптомы при внутренних болезнях: учебное руководство / ред. В.И. Степаненко, Л.П.

Цыркунов. - К.: КИМ, 2012. - 568 с.

4.Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. Учебное пособие, М.: МЕДпресс-информ. – 2011. – С.460-590.

Электронные издания

1.Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г.

М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012 – С. 480-549.

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Информационно-образовательная среда ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://distance.dnmu.ru

2.Электронный каталог WEB-OPAC Библиотеки ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО http://katalog.dnmu.ru

3.ЭБС «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru

4.Научная электронная библиотека (НЭБ) eLIBRARY http://elibrary.ru

5.Научная электронная библиотека «КиберЛенинка» https://cyberleninka.ru/

6.Федеральная электронная медицинская библиотека http://www.femb.ru/feml

Ориентированная основа действия (ООД).

АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА

36

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМОМ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения

1

При проведении ЭКГ у спортсмена Н., 26 лет, выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Аускультативно: деятельность сердца ритмичная, тоны ясные, ЧСС – 62 в мин., АД – 120/70 мм рт.ст.

Какая тактика ведения данного пациента? А. Госпитализировать в отделение. В. Амбулаторное лечение.

С. В лечении не нуждается. D. Диспансерное наблюдение. Е. Ургентная госпитализация.

2

Больной Н., 58 лет, обратился к кардиологу с жалобами на головокружение, общую слабость. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. На ЭКГ: ритм синусовый, нерегулярный, ЧСС-54 в мин., выпадение отдельных PQRST, синусовые паузы до 2 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Синусовая брадикардия.

В. Атриовентрикулярная блокада 1 ст. С. Атриовентрикулярная блокада 2 ст. D. Синоатриальная блокада.

Е. Внутрипредсердная блокада.

37

3

Больная Н., 62 лет, поступила в клинику с одышкой в покое, диффузным цианозом, значительным увеличением печени, частыми сердцебиениями. Пульс 108 ударов в минуту, аритмичный, с дефицитом. Физикальные данные и данные инструментальных исследований в пользу ревматического митрального стеноза. На ЭКГ: отсутствие з. Р, разные интервалы R-R, комплекс QRS не изменен. О каком нарушении ритма следует думать у данной больной?

А. Экстрасистолическая аритмия.

В. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. С. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. D. Трепетание предсердий.

Е. Фибрилляция предсердий.

4

Больной Д., 28 лет, жалуется на продолжительные ноющие боли в сердце, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. 2 недели назад перенес респираторную инфекцию. Границы сердца смещены влево. Аускультативно тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке, ЧСС-68 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. В анализе крови повышенный уровень СОЭ, СРБ, АСТ. На ЭКГ: атриовентрикулярная блокада 2 ст.

Какая наиболее вероятная причина развития аритмии у данного больного? А. Вегетососудистая дистония.

В. Острая ревматическая лихорадка. С. Острый миокардит.

D. Экссудативный перикардит. Е. Миокардиофиброз.

5

У больного Л., 48 лет, который находится в стационаре по поводу распространенного переднего Q-инфаркта левого желудочка, на ЭКГ в динамике появилась AV-блокада 2 степени Мобитц 2. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

А. Динамическое наблюдение.

В. Временная электрокардиостимуляция. С. Электрическая кардиоверсия.

D. Назначение симпатомиметиков. Е. Коррекция электролитного обмена.

6

У больного Д., 53 лет, который находится на диспансерном наблюдении по поводу гипертонической болезни, при выполнении ЭКГ выявлены следующие изменения: в V5-V6 высокие уширенные, расщепленные з. R, депрессия сегмента ST, отрицательный з. Т; в V1-V2 комплексы типа QS; длительность QRS 0,14 сек.

Какое нарушение ритма выявили у данного больного? А. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. В. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.

С. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. D. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Е. Внутрипредсердная блокада.

7

При выполнении ЭКГ у студентки В., 23 лет, получены следующие данные - ритм синусовый регулярный, ЧСС-64 в мин., ЭОС – горизонтально, PQ – 0,22 сек.

Жалоб и изменений со стороны внутренних органов нет. Какая тактика ведения данного пациента?

А. Электрокардиостимуляция. В. Введение атропина.

С. В лечении не нуждается. D. Назначение верапамила. Е. Назначение триметазидина.

38

8

Больная К., 57 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, эпизоды потери сознания. На ЭКГ: связь между возбуждением предсердий и желудочков отсутствует (атриовентрикулярная диссоциация), частота сокращения желудочков – 42 в мин., комплексы QRS широкие, деформированные.

Какая наиболее целесообразная тактика ведения данного пациента? А. Направить к кардиохирургу.

В. Госпитализировать в терапевтическое отделение. С. Направить к невропатологу.

D. Амбулаторное наблюдение.

Е. Госпитализировать в кардиологическое отделение.

Эталоны ответов: 1 – С. 2 – D. 3 – Е. 4 – C. 5 – B. 6 – A. 7 – C. 8 – A.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии

В начале занятия преподаватель проводит определение исходного уровня знаний и умений студентов. Нам основном этапе занятия студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях, анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз, работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится текущее тестирование по теме занятия. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Тема: «Дифференциальная диагностика шумов в области сердца»

Актуальность темы. Пороки сердца остаются достаточно частой патологией, составляя около 20 % среди всех органических поражений сердца. Умение своевременно и правильно диагностировать порок сердца необходимо для врача любой специальности, включая семейного врача. Несвоевременная диагностика клапанного порока сердца может привести к необратимому поражению сердца, снизить функциональные возможности и даже к смерти. В постановке диагноза порока сердца важно знать особенности клинического обследования пациента, которые повышают качество диагностики шумов у постели больного. Полезно знать, как отличить “невинный”, функциональный шум от шумов, вызванных органической патологией клапанного аппарата, когда 3-й и 4-й тон сердца является патологическим. Аускультация сердца остается наиболее широко используемым и важным методом скрининга поражения клапанов сердца. Примерно каждый второй пациент с пороком сердца нуждается в оперативном лечении. Клапанные пороки сердца составляют 10 - 20% от всех хирургических вмешательств в Соединенных Штатах и Европе. В Украине в настоящее время, к сожалению, оперируется примерно каждый 3-4-й пациент. Это обусловлено также ошибками диагностики пороков сердца, которые достигают 40 %.

Цели обучения.

Общая цель: уметь проводить дифференциальную диагностику шумов в области сердца, определять принципы лечения и профилактики заболеваний сердца, которые сопровождаются шумом в области сердца.

39

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

1

При обследовании у пациента 28 лет выявлен дующий диастолический шум с максимумом в 3-4- м межреберье у левого края грудины, усиливающийся в положении сидя с наклоном туловища вперед, на выдохе. Жалобы отсутствуют, наличие заболеваний сердца в анамнезе отрицает. Как следует интерпретировать данный шум?

A.Пролапс митрального клапана

B.Недостаточность митрального клапана

C.Функциональный шум

D.Недостаточность аортального клапана

E.Аортальный стеноз

2

При объективном обследовании пациента 46 лет выявлен систолический шум с максимумом во 2-м межреберье справа от грудины с иррадиацией на сонные артерии. На ЭКГ отклонение электрической оси влево, QRS – 0,1с, RV5,6 > RV4, RV5,6 > 25 мм и увеличение амплитуды зубца S в V1, V2 отведениях.

Как следует интерпретировать эти данные?

A.Нормальная ЭКГ

B.Гипертрофия правого желудочка

C.Гипертрофия левого желудочка

D.Блокада левой ножки пучка Гиса

E.Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

3

Пациент 59лет предъявляет жалобы на одышку и боль в области сердца при физической нагрузке. В подростковом возрасте ангина и полиартрит. В легких везикулярное дыхание. При

40

аускультации сердца выявлен грубый мезосистолический ромбовидный шум вдоль левого края грудины, с иррадиацией на сонные артерии, усиливающийся на выдохе. 2-й тон на аорте глухой. На ЭКГ отклонение электрической оси влево, RV5,6 > RV4, глубокий зубец S в V1 - V2. Для какого заболевания типичны эти признаки?

A.Миксоматозная дегенерация аортального клапана

B.Двустворчатый аортальный клапан

C.Ревматический аортальный стеноз

D.Дегенеративный кальцинированный аортальный стеноз

E.Ревматическая митральная недостаточность

4

Пациент 42 лет направлен стоматологом. Жалоб нет. В анамнезе длительный эпизод лихорадки с ознобом, длительно принимал антибактериальную терапию, в последующем стали выслушивать диастолический шум во 2-м межреберье справа и точке Боткина. АД – 160/64 мм рт. ст. Пациенту рекомендовали принять 2 г амоксициллина per os за 1 час до плановой экстракции зуба. Какой эффект амоксициллина ожидает врач?

А. Бактерицидный эффект в отношении всех грамположительных бактерий

B.Бактерицидный эффект в отношении грамотрицательных бактерий

C.Бактерицидный эффект в отношении анаэробов

D.Бактерицидный эффект в отношении атипичных возбудителей

E.Бактерицидный эффект в отношении преимущественно Streptococcus viridans

Эталоны ответов: 1- D; 2 - C; 3 - C; 4 - E.

Источники информации.

1.Внутренние болезни: рук-во к практ. занят. по госпитальной терапии: учеб. пособие / ред. Л. И. Дворецкий. - М.: ГЭОТАР-МЕДиа, 2015. - 456 с.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЦЕЛЯМИ. Теоретические вопросы, подлежащие изучению

1.Определение. Классификация шумов в области сердца.

2.Этиология (ревматическая болезнь сердца, инфекционный эндокардит и др.). Механизмы нарушения гемодинамики, компенсации и декомпенсации, их особенности при развитии и прогрессировании легочной гипертензии.

1.Варианты клинического течения в зависимости от выраженности нарушений кардиогемодинамики и выраженности легочной гипертензии. Лабораторная и инструментальная диагностика шумов в области сердца различной этиологии:

3.1.Митральные пороки сердца.

3.2.Аортальные пороки сердца и другие (трехстворчатого клапана, клапана легочной артерии).

3.3.Врожденные пороки сердца (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, коарктация аорты и другие).

5.Дифференциальная диагностика. Осложнения.

6.Особенности терапевтической тактики, первичная и вторичная профилактика при шумах в области сердца различной этиологии.

Показания к хирургическому лечению. Прогноз и трудоспособность.