Пропедевтика внутренней медицины
1 |
2 |
10 |
11 |
|
3 |
4 |
12 |
13 |
|
5 |
6 |
|||
14 |
15 |
|||
7 |
|
|||
|
|
|
||
8 |
|
16 |
17 |
|
9 |
|
18 |
19 |
спереди |
сзади |
4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких.
Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком -
сильно.
91
Пропедевтика внутренней медицины
Правила сравнительной перкуссии
начало
перкуссии
со здоровой стороны
симметричность
перкутируемых
участков
одинаковая степень прижатия пальца-плессиметра
максимальное
расслабление мышц больного
дыхание
больного
поверхностное
минимальное время между ударами
одинаковая сила перкуторного удара
выбор силы перкуторного удара
перкуторная сфера
яйцевидная
d<5 см
тихая (слабая) перкуссия
шаровидная
d>5 см
громкая (сильная) перкуссия
4.5. Правила сравнительной перкуссии.
92
Пропедевтика внутренней медицины
4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди.
4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади.
93
Пропедевтика внутренней медицины
4.1. Изменения звука при сравнительной перкуссии
Изменения перкуторного звука
|
|
норма |
|
|
|
патология |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие |
уменьшение |
увеличение |
||||||||
притупление |
тимпанизация |
воздуха |
воздуха |
воздуха |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
тупость |
притупление |
тимпанизация |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙над правой |
∙в левой |
∙крупозная |
∙очаговая |
∙эмфизема |
||||||||||||
верхушкой (ее |
подмышечной |
пневмония в |
пневмония |
легких |
||||||||||||
объем меньше |
области |
стадии |
∙пневмо- |
(коробочный |
||||||||||||
левой) |
(близкое |
уплотнения (II) |
склероз |
оттенок) |
||||||||||||
∙во II-III |
расположение |
∙полость, |
∙фиброзно- |
∙полость |
||||||||||||
межреберье |
желудка - |
заполненная |
очаговый |
заполненная |
||||||||||||
слева (близкое |
полулунное |
жидкостью |
туберкулез |
воздухом (над |
||||||||||||
расположение |
пространство |
(абсцесс, |
∙большие |
гладкостенной |
||||||||||||
сердца) |
Траубе) |
каверна, |
плевральные |
полостью d>6 |
||||||||||||
∙над верхними |
|
|
|
эхинококковая |
спайки |
см - |
||||||||||
долями по |
|
|
|
киста) |
(адгезивный |
металлический |
||||||||||
сравнению с |
|
|
|
∙опухоль |
плеврит |
оттенок) |
||||||||||
нижними |
|
|
|
легкого |
∙отек легких |
∙сухие |
||||||||||
(меньший |
|
|
|
∙жидкость в |
∙компрессион- |
бронхоэктазы |
||||||||||
объем легких) |
|
|
|
плевральной |
ный ателектаз |
∙отек легких |
||||||||||
∙в правой |
|
|
|
полости |
при |
(высокий |
||||||||||
подмышечной |
|
|
|
(транссудат, |
гидротораксе |
тимпанит) |
||||||||||
области |
|
|
|
экссудат, кровь, |
∙обтурацион- |
∙застой крови в |
||||||||||
(близкое |
|
|
|
лимфа, гной) |
ный ателектаз |
легких |
||||||||||
расположение |
|
|
|
|
|
|
∙опухоль |
∙пневмоторакс |
||||||||
печени) |
|
|
|
|
|
|
плевры |
∙диафрагмаль- |
||||||||
∙в области |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ная грыжа |
|||||
грудных желез |
|
|
|
|
|
|
притупленно-тимпанический |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙I стадия крупозной пневмонии |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
∙над зоной компрессионного и |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обтурационного ателектаза (зона |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкоды, треугольник Гарленда) |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
94
Пропедевтика внутренней медицины
треугольник |
линия |
|
Эллиса-Дамуазо-Соколова |
||
Гарленда |
||
(bde) |
|
|
d |
e |
|
b |
|
|
a |
|
треугольник |
c |
|
Грокко-Раухфусса |
экссудат |
(abc)
4.8. Данные перкуссии при правостороннем
экссудативном плеврите
Первые признаки притупления появляются при количестве жидкости в плевральной полости ~400 мл. Если слой жидкости >6 см, то наблюдается абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет на эластическую силу легких (их толщина оказывает сопротивление атмосферному давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм рт.ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образование линии Эллиса-Дамуазо-Соколова происходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.
Треугольник Гарленда соответствует поджатому экссудатом легкому и при перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Треугольник Грокко-Раухфусса обусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при наличии >1000 мл жидкости.
95
Пропедевтика внутренней медицины
Топографическая перкуссия
цель
определение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
границ между |
|
размеров |
|
формы |
|||
органами |
|
органов |
|
органов |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
топографическая
перкуссия
легких
цель
определение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высоты стояния |
|
ширины |
|
|
нижних |
|
подвижности |
||||||
верхушек |
|
полей |
|
|
границ |
|
нижнего |
||||||
легких |
|
Кренига |
|
|
легких |
|
края легких |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.9. Цели топографической перкуссии.
Разные физические свойства смежных органов приводят к различию перкуторного звука: ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок). Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического.
96
Пропедевтика внутренней медицины
Правила топографической перкуссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхание |
|
|
сила |
|
|
|
последова- |
|
положение |
|
отметка по |
|||||||||||||||
больного |
|
|
перкуторного |
|
|
тельность |
|
пальца- |
|
контуру пальца- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
удара |
|
|
|
перкуссии |
|
плессиметра |
|
плессиметра |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неглубокое |
|
|
зависит от: |
|
от ясного звука |
|
легкое |
|
обращенного |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к тупому |
|
прижатие |
|
к ясному |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
звуку |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
глубины |
|
|
|
толщины |
|
|
|
параллельно |
|
|
|
в межреберьях |
|
|
|||||||||
|
|
расположения |
|
|
|
грудной |
|
|
|
искомой |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
органа |
|
|
|
стенки |
|
|
|
границе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.10. Правила топографической перкуссии.
Границы глубоко расположенного органа перкутируют сильно, а поверхностно расположенного - слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания распространяются в радиусе ~3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно наносить с большей силой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и притуплению, а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного плессиметра, что отражается на распространении перкуторного удара (он становится более поверхностным и большим по площади). К опознавательным линиям и точкам на грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела (условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные “параллели”); 3) угол Людовика; 4) VII шейный позвонок; 5) угол лопатки.
97
Пропедевтика внутренней медицины
4.11. Определение нижних границ правого легкого.
4.12. Определение нижних границ левого легкого.
98
Пропедевтика внутренней медицины
Верхние границы легких
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ширина |
|
|
ширина |
||||||
верхушек |
|
|
полей |
||||||
|
|
||||||||
легких |
|
|
Кренига |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тихая |
|
|
4-7 см |
||||||
(подпороговая) |
|
|
(справа на |
||||||
перкуссия |
|
|
2 см меньше) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высота
верхушек
легких
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спереди |
|
|
|
|
сзади |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отношение к ключице
отношение
кVII шейному позвонку
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-4 см |
|
|
уровень |
||||
|
(справа на |
|
|
остистого |
||||
|
1 см ниже) |
|
|
отростка |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение |
|
|
увеличение |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
туберкулез |
|
|
пневмония в |
|
эмфизема |
|||
легких |
|
|
верхней доле |
|
легких |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ателектаз |
|
|
верхушечный |
|
|
|
||
верхней доли |
|
|
рак легкого |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.13. Определение верхних границ легких.
Для выяснения высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр
ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палец-
плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины. Для определения ширины полей Кренига палец-
плессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной мышцы. Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.
99
Пропедевтика внутренней медицины
4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди.
4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади.
100