Пропедевтика внутренней медицины
Аускультация сердца и сосудов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аускультация сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
методика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
посредственная |
|
|
непосредственная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приемы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аускультации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положение |
|
|
|
|
|
специальные |
|
|
|
|
|
связь с |
|
|||||||||||||
|
|
больного |
|
|
|
|
|
приемы |
|
|
|
|
|
дыханием |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на левом |
|
|
на правом |
|
опыт |
|
|
после |
|
задержка |
|
|
|
в течение |
||||||||||||||
боку |
|
|
боку |
|
Вальсальвы |
|
|
физической |
|
дыхания |
|
|
|
всего вдоха |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нагрузки |
|
на вдохе |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
усиление звуко- |
|
|
усиление звуко- |
|
натуживание |
|
|
10 приседаний |
|
проба |
|
|
|
проба |
||||||||||||||
вых феноменов |
|
|
вых феноменов |
|
после глубокого |
|
|
или наклонов |
|
Риверо- |
|
|
|
Щербы |
||||||||||||||
левого сердца |
|
|
правого сердца |
|
выдоха |
|
|
туловища |
|
-Корвальо |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вертикальное, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
задержка |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
горизонтальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхания |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на выдохе |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.12. Методика аускультации сердца.
Использование фонендоскопа при аускультации сердца вызывает не только усиление, но и искажение звука. С помощью жесткого стетоскопа лучше выслушивается высокочастотный шум аортальной недостаточности. Низкочастотные звуки (ритм галопа) лучше выявляются с помощью непосредственной аускультации. При изменении положения тела с вертикального в горизонтальное изменяются (усиливаются или ослабляются) звуковые феномены.
131
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Звуки сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неслышимые |
|
|
|
|
|
|
|
слышимые |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<20 Гц |
|
|
|
|
|
|
|
20-20000 Гц |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердечный |
|
|
|
изменения |
|
|
<300 Гц |
|
|
|
>300 Гц |
|
||||||||||
|
толчок |
|
|
|
формы сердца |
|
|
(тоны) |
|
|
|
(шумы) |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
при сокращении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
громкость звука = сила (амплитуда) звука + высота (частота) звука
2 звука, разделенные <0,03 сек, воспринимаются как один звук
5.13. Физические качества звуков сердца и их восприятие.
90% колебаний при работе сердца лежат вне слухового восприятия. Низкочастотные звуки (<300 Гц) хотя называются тонами, но это все же - шумы.
Чувствительность уха возрастает прямо пропорционально логарифму частоты звука. Наибольшая чувствительность уха к звукам наблюдается при частоте ~2000 Гц. У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона: I тон возникает во время систолы (систолический) и II тон возникает во время диастолы (диастолический).
132
Пропедевтика внутренней медицины
Сердечный цикл
( I )
систола
(I-1) период напряжения
(0,08-0,09 сек)
(I-2) фаза асинхронного сокращения (0,05-0,06 сек)
(I-3) фаза изометрического сокращения (0,03-0,04 сек)
(I-4) период изгнания
(0,25-0,28 сек)
( II )
диастола
(II-1) фаза изометрического расслабления желудочков
(0,06-0,07 сек)
(II-2) фаза наполнения желудочков (продолжительность зависит от частоты сердечного ритма)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(II-3) быстрого |
|
(II-4) медленного |
|
(II-5) атриосистолического |
|||||
(0,14-0,18 сек) |
|
(зависит от частоты |
|
|
(~0,10 сек) |
||||
|
|
|
|
сердечного ритма) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.14. Фазовая структура сердечного цикла.
q Асинхронное сокращение – от начала возбуждения волокон миокарда желудочков до начала их сокращения (в желудочках давление не повышено).
qИзометрическое сокращение – от закрытия атриовентрикулярных клапанов до открытия полулунных (повышение внутрижелудочкового давления).
qИзгнание – открытие полулунных клапанов с последующим систолическим выбросом (до закрытия полулунных клапанов).
qИзометрическое расслабление – от закрытия полулунных клапанов до открытия атриовентрикулярных (расслабление миокарда, снижение внутрижелудочкового давления).
qНаполнение – открытие атриовентрикулярных клапанов с последующим наполнением желудочков.
133
Пропедевтика внутренней медицины
Происхождение тонов сердца
I тон
частота
60-120 Гц
продолжительность
0,07-0,15 сек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мышечный |
|
клапанный |
|
|
сосудистый |
|
предсердный |
||||||
компонент |
|
компонент |
|
|
компонент |
|
компонент |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II тон
частота
70-170 Гц
продолжительность
0,06-0,09 сек
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клапанный |
|
|
|
сосудистый |
||||||
компонент |
|
|
|
компонент |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III тон |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
частота |
|
|
|
продолжительность |
||||||
25-35 Гц |
|
|
|
0,06-0,10 сек |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV тон |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
частота 15-20 Гц
5.15. Механизмы образования тонов сердца.
134
Пропедевтика внутренней медицины
У молодых худощавых людей можно выслушать III тон (через 0,12-0,15 сек после второго), а в патологии прослушивается также IV тон (в конце диастолы, перед I тоном). III и IV тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации и регистрируются во время фонокардиографии.
СИСТОЛА 
ДИАСТОЛА 
|
|
|
|
I тон |
|
|
|
|
|
|
||||||
IV тон |
|
|
|
|
|
|
|
II тон |
III тон |
IV тон |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,12-0,18 сек
м.к |
|
|
|
|
|
с.к |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
I m I t |
II a II p |
||||||||
5.16. Схематическое изображение тонов сердца.
Условные сокращения:
∙м.к – мышечный компонент I тона
∙с.к – сосудистый компонент I тона
∙I m – митральный компонент клапанного компонента I тона
∙I t – трикуспидальный компонент клапанного компонента I тона
∙II a – аортальный компонент II тона
∙II p – пульмональный компонент II тона
135
Пропедевтика внутренней медицины
5.5. Механизмы образования тонов сердца
I тон
клапанный |
|
мышечный |
сосудистый |
предсердный |
компонент |
|
компонент |
компонент |
компонент |
|
|
|
|
|
колебания почти |
|
колебания миокарда |
колебания |
колебания, |
сомкнутых створок |
|
желудочков в |
начальной части |
связанные с |
предсердно- |
|
период |
стенок аорты и |
сокращением |
желудочковых |
|
изометрического |
легочной артерии |
предсердий |
клапанов в фазе |
|
напряжения |
при растяжении их |
(неслышимый |
изометрического |
|
(неслышимый |
кровью в период |
компонент); |
сокращения |
|
компонент) |
изгнания |
сливается со |
(основной |
|
|
(неслышимый |
звуковыми |
слышимый |
|
|
компонент) |
колебаниями |
компонент) |
|
|
|
систолы |
|
|
|
|
желудочков |
|
|
|
|
|
|
|
II тон |
|
|
|
|
|||
клапанный компонент |
сосудистый компонент |
|||
|
|
|||
колебания при захлопывании полулунных |
колебания стенок аорты и легочной |
|||
створок аортального |
и пульмонального |
артерии при захлопывании клапанов в |
||
клапанов в начале диастолы |
начале диастолы |
|
||
|
|
|
|
|
III тон
колебания стенок желудочков при быстром их пассивном наполнении кровью из предсердий во время диастолы
IV тон
колебания стенок желудочков при сокращении предсердий в конце диастолы
136
Пропедевтика внутренней медицины
5.6. Проекции и места выслушивания клапанов
Клапаны сердца
митральный |
|
трикуспидальный |
аортальный |
пульмональный |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
прикрепление III |
|
середина линии, |
середина грудины |
II межреберье слева |
|||
ребра слева у |
|
соединяющей |
на уровне III ребер |
на 1,0-1,5 см |
|||
грудины |
|
прикрепление III |
|
|
кнаружи от грудины |
||
|
|
левого и V правого |
|
|
|
||
|
|
ребер к грудине |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
места выслушивания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
область |
|
прикрепление |
II межреберье |
|
II межреберье слева |
||
верхушечного |
|
мечевидного |
справа у грудины |
у грудины |
|||
толчка |
|
отростка к телу |
|
|
|
||
|
|
грудины |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
места выслушивания в патологии |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
в соответствии со |
|
IV-V межреберье по |
II межреберье слева |
III межреберье слева |
|||
смещением |
|
окологрудинной |
у грудины |
|
у грудины |
||
сердечного толчка |
|
линии слева |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дополнительные точки выслушивания |
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
V точка |
|
|
0 точка |
III-V межреберье у |
|||
(точка Боткина-Эрба) |
|
правого края грудины |
|||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||
III межреберье слева у |
|
|
V-VI межреберье по |
точки выслушивания при |
|||
грудины (выслушивание |
|
передней подмышечной |
врожденных пороках |
||||
аортального клапана) |
|
|
линии (проведение |
сердца (септальных |
|||
|
|
|
|
звуковых феноменов с |
дефектах) |
||
|
|
|
|
митрального клапана) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
137
Пропедевтика внутренней медицины
I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но их звучность зависит
от близости расположения клапанов и проведения звуковых колебаний по току крови. Порядок выслушивания клапанов проводится в порядке убывающей частоты их поражения: 1) митральный (двухстворчатый) клапан; 2) аортальный клапан; 3) пульмональный клапан; 4) трикуспидальный (трехстворчатый) клапан;
5)точка Боткина-Эрба.
5.7.Отличительные признаки I и II тонов сердца
Признаки |
I тон |
II тон |
|
|
|
Отношение к паузам между |
Следует после |
Следует после |
тонами |
длинной паузы |
короткой паузы |
Место наилучшего выслушивания |
Верхушка сердца |
Основание сердца |
Продолжительность |
Больше |
Меньше |
|
продолжительности |
продолжительности I |
|
II тона |
тона |
Частота (высота) |
Меньше частоты II |
Больше частоты I |
|
тона |
тона |
Взаимосвязь с верхушечным |
Совпадает |
Не совпадает |
толчком |
|
|
Взаимосвязь с пульсом сонных |
Совпадает |
Не совпадает |
артерий |
|
|
|
|
|
Митральный клапан лучше выслушивается в зоне верхушечного толчка,
поскольку колебания клапана в систолу хорошо проводятся по плотной мышце левого желудочка. Уплотненный участок V межреберья в области максимума верхушечного толчка лучше проводит звук, чем окружающие участки (“звукопроводящее окно”): при распространенном верхушечном толчке зона выслушивания митрального клапана увеличивается, а при ограниченном – наоборот, уменьшается.
138
Пропедевтика внутренней медицины
5.17. Аускультация верхушки сердца (митрального клапана).
5.18. Аускультация трехстворчатого клапана.
139
Пропедевтика внутренней медицины
5.19. Аускультация аортального клапана.
5.20. Аускультация пульмонального клапана.
140