Пропедевтика внутренней медицины
èПульс начинают исследовать на лучевой артерии между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
èПрощупывают пульс одновременно II-III-IV пальцами слева и справа.
èЕсли наполнение пульса на обеих лучевых артериях одинаково, то остальные свойства оценивают уже на одной руке.
èПри пальпации лучевой артерии охватывают правой рукой область лучезапястного сустава больного так, чтобы I палец врача был с локтевой стороны, а остальные – с лучевой. Находят пульсирующую артерию. Затем IIIII пальцами левой руки сдавливают ее, прижимая к кости выше места расположения пальцев правой руки.
èПальпируют непульсирующую артерию вдоль и поперек и составляют представление о состоянии ее стенок: тонкая эластичная (нормальная), плотная, извилистая или шероховатая в виде «нитки жемчуга» или «гусиного горла» (при артериосклерозе).
èТаким приемом пальпируют лучевые артерии на обеих руках, сопоставляя высоту (величину) пульсовых волн.
èДальнейшее исследование проводят на той руке, где пульсация лучевой артерии прощупывается лучше.
Рис. 6.49. Определение свойств пульса на лучевой артерии.
221
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 6.53. Исследование пульсации сонной артерии.
∙Локтевые артерии пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области локтевого сгиба, а плечевые – теми же пальцами в области внутренней поверхности плеча по медиальному краю двухглавой мышцы. ∙При пальпации подмышечных артерий руку больного отводят горизонтально; пальпируют на дне подмышечной впадины, прижимая артерию к головке плечевой кости. ∙Общие сонные артерии пальпируют концевыми фалангами II-III пальцев вдоль медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, осторожно (особенно у лиц пожилого возраста в области бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща) из-за опасности каротидного рефлекса (брадикардии, коллапса, асистолии). ∙Для пальпации бедренных
артерий выпрямленное бедро больного несколько поворачивают кнаружи и пальпируют мякотью II-IV пальцев в паховой области, ниже пупартовой связки на уровне между внутренней и средней третью ее. ∙При пальпации подколенных артерий больному предлагается лечь на живот, согнув ногу в коленном суставе под углом 90° (с целью расслабления мышц); пальпируют II-III пальцами внутреннюю половину подколенной ямки. ∙Артерии тыла стопы пальпируют мякотью II-III пальцев правой руки в области I межплюсневого пространства, проксимальнее межпальцевого промежутка. ∙Задние большеберцовые артерии
пальпируют теми же пальцами в мыщелковом жолобке за внутренней лодыжкой стоп. [При подозрении, что ощущается собственная пульсация в мякоти пальпируемых пальцев, необходимо сравнить ее с частотой пульса на лучевой артерии одновременно определяемой другой рукой].
223
Пропедевтика внутренней медицины
6.8. Изменения свойств артериального пульса
Пульс |
Латинское |
Характеристика |
|
название |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Различный |
Р. differens |
Когда величина волн на одной руке |
|
|
|
меньше, чем на другой. Наблюдается |
|
|
|
при аномалиях развития артерий, |
|
|
|
сужении их просвета (аортоартериит, |
|
|
|
болезнь Такаясу), тромбозах |
|
|
|
артериальных сосудов, сдавлении |
|
|
|
артерий извне опухолью, аневризмой |
|
|
|
аорты, загрудинным зобом, |
|
|
|
увеличенным левым предсердием |
|
|
Р. irregularis |
(признак Попова-Савельева) |
|
Неритмичный |
Когда пульсовые волны следуют |
||
|
|
через неравные промежутки времени. |
|
|
|
Наблюдается при нарушениях |
|
|
|
сердечного ритма |
|
|
|
(экстрасистолической и мерцательной |
|
|
|
аритмии) |
|
Частый |
P. frequens |
Когда частота пульса >90 в мин. |
|
|
|
Соответствует тахикардии (см.) |
|
Редкий |
P. rarus |
Когда частота пульса <60 в мин. |
|
|
P. deficiens |
Соответствует брадикардии (см.) |
|
Дефицитный |
Когда имеется разница между числом |
||
|
|
сердечных сокращений и пульсовых |
|
|
|
волн, подсчитанная за 1 минуту. |
|
|
|
Наблюдается при отдельных слабых |
|
|
|
систолах левого желудочка, когда |
|
|
|
либо выбрасывается в аорту малый |
|
|
|
объем крови, либо изгнание вообще |
|
|
|
не происходит. Самая частая причина |
|
|
P. durus |
- мерцательная аритмия |
|
Твердый |
Когда необходимо создать усилие для |
||
(напряженный) |
|
полного сдавления пульсирующей |
|
|
|
артерии. Наблюдается при |
|
|
|
повышении систолического |
|
|
|
артериального давления |
|
|
P. mollis |
Противоположный твердому пульсу. |
|
Мягкий |
Наблюдается при низком |
||
|
|
артериальном давлении |
225
Пропедевтика внутренней медицины
Пустой |
P. vacuus |
Когда имеется уменьшенное |
|
|
кровенаполнение артерий вследствие |
|
|
малого ударного объема. |
|
|
Наблюдается при сердечной |
|
|
недостаточности, гипертрофической |
|
|
обструктивной кардиомиопатии, |
|
P. magnus |
аортальном стенозе, кровопотери |
Большой |
Когда имеются увеличение ударного |
|
|
|
объема крови, большие колебания |
|
|
давления в сосуде, снижение тонуса |
|
|
артериальной стенки. |
|
|
Наблюдается при аортальной |
|
P. altus |
недостаточности и тиреотоксикозе |
Высокий |
Вариант большого пульса |
|
Малый |
P. parvus |
Противоположный большому пульсу. |
|
|
Наблюдается при аортальном и |
|
|
митральном стенозе, |
|
|
гипертрофической обструктивной |
|
|
кардиомиопатии, тахикардии |
Нитевидный |
P. filiformis |
Крайняя степень малого пульса. |
|
|
Пульсовые волны едва определяются. |
|
|
Наблюдается при шоке, острой |
|
|
сердечной недостаточности, |
|
P. inaequalis |
массивной кровопотере |
Неравномерный |
Когда величина пульсовых волн |
|
|
|
неодинакова. Частое проявление |
|
|
нерегулярного (неритмичного) |
|
|
пульса, сопровождается дефицитом |
|
|
пульса. Наблюдается, когда |
|
|
отдельные слабые систолы левого |
|
|
желудочка либо выбрасывают в аорту |
|
|
малый объем крови, либо изгнание |
|
P. alternans |
вообще не происходит. |
Перемежающийся |
Вариант неравномерного пульса при |
|
|
P. tardus |
регулярном пульсе |
Медленный |
Когда имеются медленное повышение |
|
|
|
давления в артериальной стенке и |
|
|
малые колебания ее во время |
|
|
сердечного цикла. Наблюдается при |
|
|
аортальном стенозе и |
|
|
гипертрофической обструктивной |
|
|
кардиомиопатии |
|
|
|
226
Пропедевтика внутренней медицины
Дикротический |
P. dicroticus |
Когда определяется прощупыванием |
|
|
дополнительная (дикротическая) |
|
|
волна, которая выявляется только на |
|
|
сфигмограмме. Наблюдается при |
|
|
понижении тонуса артерий |
|
|
(лихорадка, инфекционные |
|
P. paradoxus |
заболевания) |
Парадоксальный |
Когда имеется снижение амплитуды |
|
|
|
пульсовых волн во время вдоха. |
|
|
Наблюдается при сращении листков |
|
|
перикарда (за счет сдавления крупных |
|
|
вен и уменьшения кровенаполнения |
|
P. celer + p. altus + |
сердца во время вдоха) |
Корригана |
Пульс при недостаточности |
|
(скорый + высокий |
p. saliens |
полулунных клапанов аорты |
+ подскакивающий) |
|
|
|
|
|
Пульсовые колебания сосудистой стенки регистрируются сфигмографом. Различают прямую и объемную сфигмографию. При прямой регистрируются колебания сосудистой стенки любой поверхностно расположенной артерии. Объемная сфигмография регистрирует суммарные колебания сосудистой стенки, преобразованные в колебания объема участка тела (конечности). Обе кривые существенно не отличаются между собой. К центральным относятся сфигмограммы сонных и подключичных артерий, к периферическим - лучевой и бедренной. На сфигмограммах различают анакроту (крутое восходящее колено) и катакроту (пологое нисходящее колено). На катакроте имеется дикротическая волна (дикрота), которая связана с отбрасыванием крови от сомкнувшихся створок аортального клапана в начале диастолы. Дикротическая волна центральных сфигмограмм меньше по амплитуде, но в таких случаях на катакроте регистрируется инцизура, соответствующая моменту закрытия аортального клапана.
227
Пропедевтика внутренней медицины
Правила для запоминания
n Воспаленные лимфатические узлы (лимфаденитные) всегда болезненны и часто сопровождаются наличием красного тяжа на коже (лимфангоитом)
n Эластичность грудной клетки зависит от степени окостенения реберных
хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной стенки при сдавлении
n Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, а его смещение влево и увеличение площади - о тоногенной или
миогенной дилатации левого желудочка
n Сердечный толчок при гипертрофии и дилатации правого желудочка распространяется на эпигастральную область, а пульсация слева от грудины вследствие аневризмы левого желудочка - нет
n Желудок, тонкая, поперечно-ободочная, сигмовидная кишки, селезенка и печень расположены внутрибрюшинно (интраперитонеально), то есть покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон; восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены мезоперитонеально, то есть покрыты брюшиной с трех сторон; почки, надпочечники, поджелудочная железа и большая часть 12-перстной кишки расположены забрюшинно (ретроперитонеально) и покрыты брюшиной только с одной стороны
nПри пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей кишок кожа сдвигается в сторону пупка, а пальпируют (скользят) от пупка, тогда как при пальпации поперечно-ободочной кишки и большой кривизны желудка -
наоборот
nУ больных с циррозами печени край ее при пальпации безболезненный, заостренный, плотный, а у больных с застойной сердечной недостаточностью и нарушениями оттока желчи - болезненный, закругленный, мягкий
228
