6 куpс / синдромы / Игнатенко

Пропедевтика внутренней медицины

Экстрасистолия

Рис. 9.24. Характеристика экстрасистолии.

Ранними экстрасистолами называются те, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т <0,04 сек. Компенсаторная пауза после предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолы неполная, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и “разрядил” его, а также для подготовки в нем очередного синусового импульса. Неполная компенсаторная пауза чуть больше обычного интервала R-R. Полная компенсаторная пауза

наблюдается при желудочковой экстрасистолии и составляет удвоенный интервал R-R. Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 подряд) и групповыми или залповыми (3 и более подряд), монотопными (исходящими из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Если экстрасистолы правильно повторяются (аллоритмические) после каждого нормального синусового комплекса (соотношение 1:1) то речь идет о бигеминии, если соотношение 2:1 или 1:2 - о тригеминии, если соотношение 3:1 или 1:3 - о

341

Пропедевтика внутренней медицины

квадригеминии. Компенсаторная пауза отсутствует при вставочных

(интерполированных) желудочковых экстрасистолах и желудочковых экстрасистолах на фоне мерцательной аритмии.

Рис. 9.25. Варианты экстрасистолической аритмии

(экстрасистолы обозначены стрелками).

а) предсердная; б) узловая; в) желудочковая; г) политопная

При желудочковой экстрасистолии по форме комплекса QRS в различных

отведениях электрокардиограммы определяется локализация эктопического очага. Для левожелудочковых экстрасистол характерен высокий зубец R в III стандартном отведении и глубокий S в I отведении. При правожелудочковой экстрасистолии - наоборот.

342

Пропедевтика внутренней медицины

Пароксизмальная тахикардия

внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся

приступ учащения сердечных сокращений

Рис. 9.26. Характеристика пароксизмальных тахикардий.

Механизмы пароксизмальных тахикардий: 1) повторный вход волны возбуждения (re-entry) - основной механизм !; 2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II и III порядка).

Приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за другой с большой частотой экстрасистол. С

практической точки зрения предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием

“наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия”.

Неизмененные желудочковые комплексы являются основным признаком таких состояний. При желудочковой пароксизмальной тахикардии изредка регистрируются одиночные нормальные (неизмененные) комплексы QRS

синусового происхождения (“захваченные сокращения желудочков”).

343

Пропедевтика внутренней медицины

Рис. 9.27. Варианты пароксизмальных тахикардий.

а) суправентрикулярная; б) желудочковая

344

Пропедевтика внутренней медицины

Эктопические ритмы, преимущественно несвязанные с нарушением автоматизма

Рис. 9.28. Характеристика мерцания и трепетания предсердий.

Рис. 9.29. Мерцательная аритмия

(стрелками обозначены волны f).

Рис. 9.30. Трепетание предсердий

(стрелками обозначены предсердные волны F).

345

Пропедевтика внутренней медицины

Нарушения функции проводимости

блокады сердца

атриовентрикулярная внутрижелудочковая

Рис. 9.31. Классификация нарушений функции проводимости и характеристика синоатриальной и внутрипредсердной блокад.

При синоатриальной блокаде наблюдается подряд выпадение 2 или 3 циклов PQRST, что создает удлинение интервалов R-R (Р-Р) соответственно в 3 или 4 раза. Синоатриальная и внутрипредсердная блокады встречаются при миокардите, ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда, пороках сердца.

346

Пропедевтика внутренней медицины

Атриовентрикулярные блокады

резкая

брадикардия

Рис. 9.32. Характеристика атриовентрикулярных блокад.

347

Пропедевтика внутренней медицины

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Рис. 9.33. Классификация блокад ножек и ветвей пучка Гиса.

Полная блокада - прекращение проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса, неполная блокада - частичное замедление проводимости. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при инфаркте миокарда, миокардитах, ишемической болезни сердца, пороках сердца, кардиомиопатиях.

348

Пропедевтика внутренней медицины

Рис. 9.34. Блокада левой ножки пучка Гиса.

Рис. 9.35. Блокада правой ножки пучка Гиса.

349

Пропедевтика внутренней медицины

9.11. Характеристика блокад ножек и ветвей пучка Гиса

Блокады

350