Пропедевтика внутренней медицины
Алгоритм диагностического процесса
исключить
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
острую |
|
лактазную |
|
|
паразитарные |
|
прием |
||||||
диарею |
|
недостаточность |
|
|
инфекции |
|
лекарств |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
провести
обследования
эндоскопическое рентгенологическое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
норма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анализ кала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наличие |
|
|
|
осмолярность |
|
|
суточный |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
жира |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
объем |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
повышение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
снижение |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
стеаторея |
|
|
|
отсутствует |
|
|
нормальная |
|
|
|
|
полифекалия |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
масса кала |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синдром |
|
|
|
|
лактазная |
|
|
синдром |
|
|
|
|
секреторная |
|||||||||||
мальабсорбции |
|
|
|
недостаточность |
|
|
раздраженного |
|
|
диарея |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кишечника |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.37. Алгоритм диагностики при хронической диареи.
411
Пропедевтика внутренней медицины
Характеристика и классификация запора
критерии
диагностики
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
напряжение |
|
твердый |
|
|
ощущение |
|
дефекация |
||||||
при |
|
кал |
|
|
неопорожнения |
|
<3 раз |
||||||
дефекации |
|
|
|
|
|
|
кишечника |
|
в неделю |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
характер
течения
первичный вторичный
рефлекторный, вегетативный
симптоматический, органический
виды
запора
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
алиментарный |
|
|
неврогенный |
|
|
проктогенный |
|
|
механический |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
токсический |
|
|
медикаментозный |
|
|
эндокринный |
|
|
дис- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
электролитный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.38. Характеристика и классификация запоров.
412
Пропедевтика внутренней медицины
Характеристика и классификация пептических язв
локализация
язвы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пилорический |
|
|
малая, большая |
|
|
|
12-перстная |
|
|
постпилорический |
|||||||
отдел желудка |
|
|
кривизна желудка |
|
|
|
кишка |
|
|
отдел |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
стадия |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
болезни |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неосложненная, |
|
|
|
|
неосложненная |
|
|
|
|
||||
|
|
|
впервые выявленная |
|
|
|
|
рецидивирующая |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
осложненная |
|
|
|
|
послеоперационный |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рецидив |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клинические
варианты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
типичный |
|
|
|
гастритический |
|
|
|
юношеский |
|
|
бессимптомный |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легкое |
|
|
средней |
|
|
|
|
|
тяжелое |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
период (фаза) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обострение |
|
|
обострение |
|
|
|
ремиссия |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
с рецидивом |
|
|
без рецидива |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
язвы |
|
|
язвы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.39. Характеристика и классификация пептических язв желудка и 12-перстной кишки.
413
Пропедевтика внутренней медицины
Принципы общего осмотра больных з заболеваниями печени
неалкогольные болезни печени
гепатит цирроз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудистые |
|
желтуха |
|
|
периферические |
|
расширение |
||||||
звездочки, |
|
|
|
|
|
|
отеки, |
|
вен брюшной |
||||
пальмарная |
|
|
|
|
|
|
асцит |
|
стенки |
||||
эритема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(голова Медузы) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
алкогольная болезнь печени
гепатит цирроз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудистые |
|
контрактура |
|
|
гинекомастия |
|
увеличение |
||||||
звездочки, |
|
Дюпюитрена |
|
|
|
|
|
|
околоушных |
||||
пальмарная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
слюнных |
||
эритема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желез (паротит) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
первичный билиарный цирроз
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ксантелазмы, |
|
желтуха |
|
|
гиперпигментация |
|
расчесы |
||||||||
ксантомы |
|
|
|
|
|
|
|
кожи |
|
кожи |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цирроз печени с печеночной недостаточностью
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
геморрагический |
|
тремор |
|
|
тремор |
|
интенсивная |
||||||
синдром |
|
кистей |
|
|
языка |
|
желтуха |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.40. Осмотр больного с заболеванием печени.
414
Пропедевтика внутренней медицины
Алгоритм обследования больных с гепатомегалией
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ультразвуковое |
|
|
радиоизотопное |
|
||||
|
исследование |
|
|
сканирование |
|
||||
|
печени |
|
|
печени |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
характер
поражения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очаговый |
|
|
|
|
диффузный |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тест на
α-фетопротеин
вкрови
тесты на вирусы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положительный |
|
|
|
отрицательный |
|
|
|
|
|
|
отрицательные |
|
|
|
положительные |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опухоль печени |
|
|
|
реакция Каццони |
|
|
|
|
|
|
|
исключение |
|
|
|
|
|
острый |
||||||||||||||||||||||
(гепатома) |
|
|
|
|
на эхинококкоз |
|
|
|
|
|
|
|
алкогольного |
|
|
|
вирусный |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и другого |
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатит |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
генеза поражения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отрицательная |
|
|
|
|
|
|
отрицательный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реакция |
|
|
|
|
|
|
|
анализ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
лапароскопия |
|
|
|
ангиография |
|
|
|
лапароскопия |
|
|
|
|
биопсия |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
печени |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рак |
|
|
|
ангиома |
|
|
|
хронический |
|
|
|
|
цирроз |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
печени |
|
|
|
печени |
|
|
|
гепатит |
|
|
|
|
печени |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
поликистоз |
|
|
|
солитарная |
|
|
|
амилоидоз |
|
|
|
гемохроматоз |
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
печени |
|
|
|
киста печени |
|
|
|
печени |
|
|
|
|
печени |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.41. Алгоритм обследования больных с гепатомегалией.
415
Пропедевтика внутренней медицины
Исследование печени и желчных путей
эзофагогастроскопия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вены |
|
|
|
|
|
|
гастрит |
|
|
|
эрозивный |
|
|
|
|
|
|
|
|
вены |
||||||||||||||||||
|
пищевода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эзофагит |
|
|
|
|
|
|
|
желудка |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
портальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
портальная |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
алкогольная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
гипертензия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипертензия |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезнь печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дуоденальное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зондирование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желчь из |
|
|
|
|
желчь из |
|
|
|
желчь из |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
общего желчного |
|
|
|
желчного |
|
|
внутрипеченочных |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
протока |
|
|
|
|
пузыря |
|
|
желчных протоков |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хронический |
|
|
|
хронический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холецистит |
|
|
|
ангиохолит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эзофагография |
|
|
холецистография |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
варикозное |
|
|
|
|
конкременты, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расширение |
|
|
|
|
эвакуаторная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вен |
|
|
|
|
|
функция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ультразвуковое |
|
|
|
компьютерная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование |
|
|
|
томография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
конкременты |
|
|
|
опухоли |
|
|
|
кисты |
|
|
|
|
|
|
абсцессы |
|
||||||||||||||||||||||
|
в желчном |
|
|
|
печени |
|
|
|
печени |
|
|
|
|
|
|
печени |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
пузыре |
|
|
|
и метастазы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
радиоизотопное |
|
лапароскопия |
|
|
биопсия |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
сканирование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
печени |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.42. Исследование печени и желчных путей.
416
Пропедевтика внутренней медицины
Причины гепатомегалии
венозный застой в печени
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сердечная |
|
констриктивный |
|
|
пороки |
|
обструкция |
||||||
недостаточность |
|
перикардит |
|
|
трикуспидального |
|
печеночных вен |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
клапана |
|
(болезнь |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бадда-Киари) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
непаразитарные |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
инфекции |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вирусный |
|
цирроз |
|
|
лептоспироз |
|
туберкулез, |
||||||
гепатит |
|
печени |
|
|
|
|
|
|
бруцеллез, сифилис, |
||||
(А, B, C, D, E) |
|
(B, C, D) |
|
|
|
|
|
|
актиномикоз |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
паразитарные
инфекции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амебиаз |
|
эхинококкоз |
|
шистосомоз |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обструкция
желчных
протоков
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
камни |
|
опухоли |
|
|
увеличенные |
|
склерозирующий |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфоузлы |
|
холангит |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гепатомегалия, не связанная с инфекцией
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
первичные |
|
гепатит, |
|
|
инфильтративные |
|
поликистоз |
||||||
опухоли, метастазы |
|
цирроз печени |
|
|
процессы |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.43. Характеристика причин гепатомегалии.
417
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причины гепатоспленомегалии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цирроз печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вирусный |
|
|
|
|
алкогольный |
|
|
|
|
|
билиарный |
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
системная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
красная волчанка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
первичный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
склерозирующий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холангит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гранулематозы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
саркоидоз |
|
|
|
|
|
бериллиоз |
|
|
гистоплазмоз |
|
|
|
шистосомоз |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амилоидоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
липоидоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(болезнь Гоше) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гемобластозы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
миело- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфо- |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
пролиферативные |
|
|
|
|
|
пролиферативные |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
истинная |
|
|
|
|
хронический |
|
|
хронический |
|
|
|
|
|
|
лимфо- |
|
||||||||||||||||
|
полицитемия |
|
|
|
миелолейкоз |
|
|
лимфолейкоз |
|
|
|
|
|
|
гранулематоз |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
(болезнь Вакеза) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
миело- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфома |
|
||||||||
|
фиброз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.44. Характеристика причин гепатоспленомегалии.
418
Пропедевтика внутренней медицины
10.16. Лабораторные признаки различных желтух
Показатель |
|
Желтуха |
|
|
|
|
|
||
паренхиматозная |
механическая |
гемолитическая |
||
|
||||
|
|
|
|
|
Билирубин |
Повышение прямого |
Повышение прямого |
Повышение |
|
в крови |
и непрямого |
(конъюгированного) |
непрямого (неконъю- |
|
|
|
|
гированного) |
|
Билирубин |
Имеется |
Имеется |
Отсутствует |
|
в моче |
|
|
|
|
Уробилин |
Имеется |
Отсутствует |
Имеется |
|
в моче |
(мезобилиноген) |
|
(стеркобилиноген) |
|
Стеркобилин |
Имеется |
Отсутствует |
Имеется |
|
в кале |
(снижен) |
|
|
|
|
|
|
|
n При паренхиматозной желтухе нарушение захвата свободного билирубина
печеночной клеткой и связывание его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры приводит к регургитации желчи в кровоток, а значит повышению и его уровня в крови. Хорошо растворимый в воде прямой билирубин легко проходит почечный барьер и появляется в моче (этим обусловлена темная окраска мочи, “цвета пива”).
n При механической желтухе блокируется выделение желчи в кишечник и не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В этой связи уробилин в моче и стеркобилин в кале отсутствуют (кал ахоличный). В крови нарастает уровень прямого билирубина. В моче появляется большое количество связанного билирубина (этим обусловлена темная окраска мочи, “цвета пива”).
n При гемолитической желтухе происходит образование в
ретикулоэндотелиальной системе большого количества свободного (непрямого) билирубина, который не успевает метаболизироваться в печени. В крови увеличивается уровень непрямого билирубина, а в моче - уробилина (стеркобилиногена).
419
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
Характеристика синдрома холестаза |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оттока желчи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из внутри- |
|
|
|
из вне- |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
печеночных |
|
|
|
печеночных |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
ходов |
|
|
|
ходов |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вирусный |
|
сепсис |
|
|
|
|
ангио- |
|
|
билиарный |
|
опухоли |
||||||||||
гепатит |
|
|
|
|
|
|
|
|
холит |
|
|
цирроз печени |
|
печени |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фиброз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
печеночных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клеток |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клинические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
признаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желтуха |
|
темная моча, |
|
|
|
зуд кожи |
|
|
ксантомы, |
|
"куриная |
|||||||||||
|
|
|
светлый кал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ксантелазмы |
|
слепота" |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лабораторные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
признаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повышение |
|
повышение |
|
|
|
повышение в |
|
|
отсутствие |
|
отсутствие |
|||||||||||
в крови прямого |
|
холестерина |
|
|
|
крови щелочной |
|
|
уробилина |
|
стеркобилина |
|||||||||||
билирубина |
|
в крови |
|
|
|
фосфатазы |
|
|
в моче |
|
в кале |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.45. Характеристика синдрома холестаза.
420