Пропедевтика внутренней медицины
10.1. Характеристика синдромов патологии легких и плевры
Синдром |
|
Методы исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхофония, |
|
осмотр |
перкуссия |
аускультация |
голосовое |
|
|
|
|
|
дрожание |
|
|
|
|
|
ПВЛ |
Бочкообразная |
Коробочный звук, |
Ослабление |
Ослабление |
|
грудная клетка |
опущение нижних |
везикулярного |
|
|
|
границ легких, |
дыхания; при |
|
|
|
уменьшение |
бронхиальной |
|
|
|
дыхательной |
астме - |
|
|
|
экскурсии |
удлиненный |
|
|
|
|
выдох и сухие |
|
|
|
|
хрипы |
|
ВИЛ |
Отставание |
Притупленный |
Ослабление |
Усиление |
|
больной |
звук, |
везикулярного |
|
|
половины |
притупленно- |
дыхания с |
|
|
грудной клетки |
тимпанический |
крепитацией или |
|
|
|
звук (1-я стадия |
звучными |
|
|
|
крупозной |
влажными |
|
|
|
пневмонии), |
хрипами (1-я |
|
|
|
тупой звук (2-я |
стадия крупозной |
|
|
|
стадия) |
пневмонии), |
|
|
|
|
бронхиальное |
|
|
|
|
дыхание (2-я |
|
|
|
|
стадия) |
|
ОАЛ |
Втяжение |
Притупленно- |
Ослабление |
Ослабление |
(непол- |
межреберий, |
тимпанический |
везикулярного |
|
ного) |
отставание |
звук |
дыхания |
|
|
больной |
|
|
|
|
половины |
|
|
|
|
грудной клетки |
|
|
|
ОАЛ |
Втяжение |
Тупой звук |
Отсутствие |
Отсутствие |
(полно- |
межреберий, |
|
дыхания |
|
го) |
уменьшение в |
|
|
|
|
размерах и |
|
|
|
|
отставание в |
|
|
|
|
дыхании больной |
|
|
|
|
половины |
|
|
|
|
грудной клетки |
|
|
|
361
Пропедевтика внутренней медицины
ПЛ |
Отсутствие |
Притупленно- |
Бронхиальное |
Усиление |
|
изменений |
тимпанический |
дыхание (при |
|
|
|
или |
большой полости |
|
|
|
тимпанический |
- амфорическое) |
|
|
|
звук (в |
|
|
|
|
зависимости от |
|
|
|
|
размера полости) |
|
|
ЖПП |
Сглаженность |
Притупленный |
Ослабление |
Ослабление |
|
межреберий, |
или тупой звук (в |
везикулярного |
или отсутствие |
|
увеличение в |
зависимости от |
дыхания или его |
(в зависимости |
|
размерах и |
количества |
отсутствие (в |
от количества |
|
отставание в |
жидкости) |
зависимости от |
жидкости) |
|
дыхании больной |
|
количества |
|
|
половины |
|
жидкости) |
|
|
грудной клетки |
|
|
|
ВПП |
Сглаженность |
Тимпанический |
Ослабление |
Ослабление |
|
межреберий, |
звук (при |
везикулярного |
или отсутствие |
|
увеличение в |
клапанном |
дыхания или его |
(в зависимости |
|
размерах и |
пневмотораксе - |
отсутствие (в |
от количества |
|
отставание в |
притупленный) |
зависимости от |
жидкости) ** |
|
дыхании больной |
|
количества |
|
|
половины |
|
воздуха) * |
|
|
грудной клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
üПВЛ - синдром повышенной воздушности легких
üВИЛ - синдром воспалительной инфильтрации легкого
üОАЛ - синдром обтурационного ателектаза легкого
üПЛ - синдром полости в легком
üЖПП - синдром жидкости в плевральной полости
üВПП - синдром воздуха в плевральной полости
ü*- если полость сообщается с бронхом - дыхание амфорическое
ü** - если полость сообщается с бронхом - бронхофония усилена
362
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
Синдром гиповоздушности легкого |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гипопневматоз |
|
|
|
ателектаз |
|
|
|
дистелектаз |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
понижение |
|
|
|
отсутствие |
|
|
|
|
неполное |
|
|
|
||||||||||
|
|
содержания |
|
|
|
в альвеолах |
|
|
|
|
спадение |
|
|
|
||||||||||
|
|
воздуха |
|
|
|
воздуха |
|
|
|
|
альвеол |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
всего |
|
|
|
доли |
|
|
сегмента |
|
|
|
дольки |
|||||||||||||
легкого |
|
|
|
легкого |
|
|
легкого |
|
|
|
легкого |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
компрессионный обтурационный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
аспирация |
|
|
уменьшение |
|
|
рефлекторное |
|
|
жидкость |
||
бронха |
|
|
просвета |
|
|
влияние |
|
|
в плевральной |
||
|
|
|
|
||||||||
инородным телом |
|
|
бронха изнутри |
|
|
на бронх |
|
|
полости |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сдавление |
|
|
анатомическое |
|
|
гиперсекреция |
|
|
воздух |
||
бронха |
|
|
нарушение |
|
|
в бронхах |
|
|
в плевральной |
||
|
|
|
|
||||||||
снаружи |
|
|
структуры бронха |
|
|
|
|
|
|
полости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.2. Синдром гиповоздушности легкого.
363
Пропедевтика внутренней медицины
10.2.Характеристика синдрома бронхиальной обструкции
I.Органический тип
∙Рубцовое сужение бронхов
∙Эндобронхиальные опухоли злокачественные
∙Эндобронхиальные опухоли доброкачественные
∙Сдавление бронхов извне увеличенными лимфатическими узлами
∙Сдавление бронхов извне опухолями
∙Бронхиолит
∙Закупорка бронхов инородными телами
∙Трахеобронхиальная дискинезия
II.Функциональный тип
II-1. Экзобронхиальный
II-1-1. Уменьшение емкости грудной клетки (высокое стояние диафрагмы)
II-2. Эндобронхиальный
II-2-1. Уменьшение растяжимости бронхов при снижении эластичности легких (эмфизема)
|
II-2-2. |
|
II-2-3. |
|
II-2-4. |
|
|
Повышение тонуса |
|
Гиперпродукция |
|
Отек слизистой |
|
|
бронхиальной |
|
бронхиального |
|
оболочки |
|
|
мускулатуры |
|
секрета (мокроты) |
|
бронхов |
|
|
|
|
|
|
|
|
∙ |
Центрально- |
|
|
∙ |
Аллергический |
|
|
неврогенное |
∙ |
Аллергическая |
|||
|
∙ |
Инфекционно- |
||||
∙ |
Вегетативно- |
|||||
∙ |
Бактериально- |
|
воспалительный |
|||
|
неврогенное |
|
||||
|
|
инфекционная |
∙ |
Гемодинамический |
||
∙ |
Медикаментозное |
|
||||
∙ |
Вирусно- |
|
(левожелудочковая |
|||
∙ |
Аллергическое |
|
||||
|
бактериальная |
|
недостаточность, |
|||
∙ |
Иммунно- |
|
|
|||
∙ |
Иммунно- |
|
первичная легочная |
|||
|
воспалительное |
|
||||
|
|
воспалительная |
|
артериальная |
||
∙ |
Инфекционно- |
|
|
|||
|
|
|
гипертензия) |
|||
|
воспалительное |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
364
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
Бронхиальная обструкция |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диагностика у |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
постели больного |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
затруднение |
|
|
наличие |
|
|
втягивание |
|
|
коробочный |
|||||||
|
выдоха |
|
|
свистящих |
|
|
межреберных |
|
|
перкуторный |
|||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
хрипов |
|
|
промежутков |
|
|
звук |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
изменение |
|
|
изменяющийся |
|
|
надсадный |
|
|
изменение |
|||||||
|
нижней границы |
|
|
характер |
|
|
кашель |
|
|
характера |
|||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
легких |
|
|
одышки |
|
|
|
|
|
|
|
дыхания |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опущение, |
|
|
усиление ночью |
|
|
усиливает |
|
|
ослабление, |
|||||||
|
ограничение |
|
|
и в холодную |
|
|
одышку |
|
|
жесткость |
|||||||
|
подвижности |
|
|
|
погоду |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.3. Диагностические признаки бронхообструктивного синдрома.
365
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
Синдром полости в легком |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
опорожнение |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
полости |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
причины |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
полости |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
в легком |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бронхоэктазы |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
полости в легком |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
синдром |
|
|
|
|
|
синдром |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
Картагенера |
|
|
|
|
|
Виллиамса- |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кемпбелла |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
туберкулезная |
|
|
|
|
абсцесс |
|
|
|
|
|
эхинококковая |
|
|
|
инфаркт |
|||
каверна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
киста |
|
|
|
легкого |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легкого |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кистозная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сухая |
гипоплазия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
истинная киста |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
легкого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
легкого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 10.4. Причины образования полости в легком.
366
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 10.5. Развитие эмфиземы легких при бронхообструктивном синдроме.
∙1 – терминальные бронхиолы;
∙2 – альвеолы;
∙3 – альвеолярные капилляры.
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипервоздушность легкого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эмфизема легких |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необструктивная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обструктивная |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
викарная |
|
|
|
старческая |
|
|
диффузная |
|
|
|
|
ограниченная |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хроническая |
|
|
|
|
острая |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
степени тяжести |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I - минимальная II - умеренная III - высокая
Рис. 10.6. Характеристика синдрома увеличения наполнения легких воздухом.
367
Пропедевтика внутренней медицины
10.3. Характеристика тяжести синдрома гипервоздушности легких
Степень |
Определение |
Характеристика |
|
степени |
|||
тяжести |
степени тяжести |
||
тяжести |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
ü Уменьшение подвижности легочного края |
|
I |
Минимальная |
до 4 см |
|
|
|
ü Уменьшение абсолютной тупости сердца |
|
|
|
|
|
|
|
ü Смещение границ легких вниз на 1 ребро |
|
II |
Умеренная |
ü Уменьшение подвижности легочного края |
|
до 2 см |
|||
|
|
||
|
|
ü Расширение межреберных промежутков |
|
|
|
|
|
|
|
ü Смещение границ легких вниз на 2 ребра |
|
|
|
ü Отсутствие подвижности легочного края |
|
III |
Высокая |
ü Участие в дыхании вспомогательной |
|
мускулатуры |
|||
|
|
||
|
|
ü Набухание вен шеи |
|
|
|
ü Увеличение печени |
|
|
|
|
368
Пропедевтика внутренней медицины
10.4. Диагностические признаки удушья
|
|
Заболевания |
|
|
Признаки |
|
|
|
|
бронхиальная |
сердечная |
тромбоэмболия |
трахео- |
|
|
легочной |
бронхиальная |
||
|
астма |
астма |
||
|
артерии |
дискинезия |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Положение |
Сидя с упором |
Ортопноэ |
Беспокойное |
Сидя или стоя |
больного |
на колена или |
|
|
|
|
мебель |
|
|
|
Цвет кожи |
Бледность или |
Акроцианоз |
Цианоз лица, |
Бледность |
|
диффузный |
|
шеи и верхней |
|
|
цианоз |
|
части грудной |
|
|
|
|
клетки |
|
Боль в |
Отсутствует |
Отсутствует или |
Разной |
Отсутствует |
грудной |
|
стенокардия |
интенсивности, |
|
клетке |
|
|
неуточненной |
|
|
|
|
локализации |
|
Дыхание |
Вовлечение |
Частое, |
Частое, |
Редкое, |
|
вспомогатель- |
поверхностное, |
поверхностное |
напряжение |
|
ной |
вовлечение |
|
мышц шеи |
|
мускулатуры |
вспомогатель- |
|
|
|
при выдохе |
ной |
|
|
|
|
мускулатуры на |
|
|
|
|
вдохе |
|
|
Одышка |
Экспираторная |
Инспираторная |
Инспираторная |
Экспираторная |
|
|
или смешанная |
|
|
Кашель |
В начале |
Сначала сухой, |
Кровохарканье |
Болезненный |
|
приступа сухой, |
а затем с |
|
кашель с |
|
а затем с |
розовой |
|
отделением |
|
мокротой |
пенистой |
|
мокроты |
|
|
мокротой |
|
|
Перкуссия |
Коробочный |
Легочный звук, |
Легочный звук |
Легочный звук |
|
звук |
в нижних |
|
с коробочным |
|
|
отделах |
|
оттенком |
|
|
притупленно- |
|
|
|
|
тимпанический |
|
|
|
|
|
|
|
369
Пропедевтика внутренней медицины
Пульс |
Частый |
Нередко |
Слабого |
Частый |
|
|
аритмичный |
наполнения |
|
Артериальное |
Не изменяется |
Не изменяется |
Снижается |
Не изменяется |
давление |
|
или снижается |
|
|
Провоцирую- |
Контакт с |
Физическое |
Активация |
Кашель, |
щие факторы |
аллергеном, |
напряжение, |
после |
форсированное |
|
рефлекторное |
психическое |
постельного |
и глубокое |
|
раздражение, |
возбуждение, |
режима, |
дыхание |
|
психическое |
повышение |
нарушения |
|
|
возбуждение, |
артериального |
ритма сердца, |
|
|
метеофакторы |
давления, |
массивный |
|
|
|
ночное время |
диурез |
|
|
|
суток, инфаркт |
|
|
|
|
миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
370