Пропедевтика внутренней медицины
Синдром Клерка-Леви- Критеско (синдром
укорочения интервала P- Q)
Синдром Морганьи- Адамса-Стокса
Синдром Фредерика
Синоатриальная блокада
Синусовая аритмия
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Трепетание желудочков
Трепетание предсердий
Функция автоматизма
Один из синдромов преждевременного возбуждения желудочков, обусловленный
наличием дополнительного аномального пути проведения электрических импульсов между предсердиями и пучком Гиса (пучок Джеймса)
Приступы потери сознания с судорожным синдромом при асистолии желудочков, длящейся 10-20 сек
Сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий
Нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям
Неправильный синусовый ритм,
характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма
Уменьшение частоты сердечных сокращений до 40 в минуту при сохранении правильного
синусового ритма
Увеличение частоты сердечных сокращений до 180 в минуту при сохранении правильного
синусового ритма
Частое (до 200-300 в минуту) ритмичное возбуждение желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (reentry), локализованного в желудочках
Учащение сокращений предсердий до 200-400 в
минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма
Способность сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии всяких внешних раздражителей
311
Пропедевтика внутренней медицины
Функция возбудимости |
Способность сердца возбуждаться под влиянием |
||||||
|
импульсов |
|
|
|
|
|
|
Функция проводимости |
Способность |
сердца |
к |
проведению |
|||
|
возбуждения, возникшего в каком-либо участке |
||||||
|
сердца, к другим отделам сердечной мышцы |
||||||
Функция сократимости |
Способность сердечной мышцы сокращаться в |
||||||
|
ответ на возбуждение |
|
|
|
|||
Экстрасистолия |
Преждевременное |
внеочередное |
возбуждение |
||||
|
сердца, обусловленное механизмом повторного |
||||||
|
входа или повышенной активностью клеточных |
||||||
|
мембран, возникающими в предсердиях, |
||||||
|
атриовентрикулярном соединении, |
участках |
|||||
|
проводящей системы желудочков |
|
|
||||
Электрическая ось |
Проекция |
среднего |
результирующего |
вектора |
|||
сердца |
QRS на фронтальную плоскость |
|
|
||||
Электрокардиограмма |
Запись колебаний разности потенциалов, |
||||||
|
возникающих на поверхности возбудимой ткани |
||||||
|
или окружающей сердце проводящей среды при |
||||||
|
распространении волны возбуждения по сердцу |
||||||
Электрокардиограф |
Прибор, регистрирующий изменение разности |
||||||
|
потенциалов между двумя точками в |
||||||
|
электрическом поле сердца (на поверхности |
||||||
|
тела) во время его возбуждения |
|
|
||||
Электрокардиография |
Метод |
исследования |
биоэлектрической |
||||
|
активности сердца, основанный на графической |
||||||
|
регистрации изменений во времени разницы |
||||||
|
потенциалов, образующих электрическое поле |
||||||
|
сердца при его возбуждении |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
312
Пропедевтика внутренней медицины
Биоэлектрические основы электрокардиографии
Мембранная теория возникновения биопотенциалов В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит
проникновение ионов калия (К+), натрия (Na+), кальция (Са2+), хлора (Cl-) и других через мембрану мышечной клетки. Ионы К в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы Cl, наоборот, входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится положительной, а внутренняя - отрицательной. С
помощью электродов измеряется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны, регистрируется
трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину (в норме -90 mV). Кривая изменения трансмембранного
потенциала во время возбуждения - трансмембранный потенциал действия
(ТМПД).
Фазы ТМПД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фаза 0 |
|
фаза 1 |
|
фаза 2 |
|
фаза 3 |
|
фаза 4 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фаза |
|
фаза начальной |
|
фаза |
|
фаза конечной |
|
фаза |
|||||
деполяризации |
|
быстрой |
|
деполяризации- |
|
быстрой |
|
диастолы |
|||||
|
|
|
реполяризации |
|
-реполяризации |
|
реполяризации |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
увеличение |
|
увеличение |
|
медленный |
|
увеличение |
|
действие |
|||||
проницаемости |
|
проницаемости |
|
вход тока |
|
проницаемости |
|
Na+ - K+ |
|||||
мембраны клетки |
|
мембраны клетки |
|
Са2+ и Na+ |
|
мембраны клетки |
|
насоса |
|||||
для Na+ |
|
для Сl- |
|
внутрь клетки |
|
для К+ |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Na+ устремляется |
|
Сlустремляется |
|
К+ начинает |
|
К+ |
|
восстановление |
|||||
внутрь клетки |
|
внутрь клетки |
|
устремляться |
|
устремляется |
|
концентраций |
|||||
|
|
|
|
|
|
из клетки |
|
из клетки |
|
K+, Na+, Ca2+, Cl- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изменение ТМПД |
|
изменение ТМПД |
|
изменение ТМПД |
|
изменение ТМПД |
|
сохранение ТМПД |
|||||
до +20 mV |
|
до 0 |
|
в виде плато |
|
до -90 mV |
|
на уровне -90 mV |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(величины ТМПП) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.1. Характеристика фаз трансмембранного потенциала действия.
313
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поверхность клеточной мембраны |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
заряд клеточной мембраны |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положительный |
|
|
|
|
отрицательный |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
невозбужденная |
|
|
|
восстановление |
|
|
|
возбужденная |
|
|||||||||||||
|
мышечная клетка |
|
|
|
|
исходного |
|
|
|
мышечная клетка |
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
потенциала клетки |
|
|
|
(фазы 0 и 1 ТМПД) |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клетка в |
|
|
|
|
|
реполяризация |
|
|
деполяризация |
|
|
ранняя быстрая |
||||||||||
|
состоянии покоя |
|
|
|
|
|
|
клетки |
|
|
клетки |
|
|
реполяризация |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.2. Заряженность наружной поверхности клеточной мембраны.
|
|
|
|
|
|
|
|
Функции сердца |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
автоматизма |
|
|
|
|
|
|
|
|
проводимости |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обладают клетки |
|
|
|
|
|
|
|
|
обладают |
|
|
||||||
|
|
водителей ритма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
(пейсмекеры) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
клетки сино- |
|
|
клетки проводящей |
|
|
волокна проводящей |
|
|
сократительный |
||||||||||
атриального узла |
|
|
системы сердца |
|
|
системы сердца |
|
|
миокард |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
возбудимости |
|
|
|
|
|
|
|
|
сократимости |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обладают |
|
|
|
|
|
|
обладает |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сократительный |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
миокард |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
клетки проводящей |
|
|
сократительный |
|
|
|
|
|
|
|
|
создают насосную |
|||||||
системы сердца |
|
|
миокард |
|
|
|
|
|
|
|
|
функцию сердца |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.3. Характеристика основных функций сердца.
314
Пропедевтика внутренней медицины
|
9.2. Основные функции сердца |
|
|
|
|
Функция |
|
Правило |
|
|
|
Автоматизм |
|
∙ Все волокна проводящей системы сердца (кроме |
|
|
средней части атриовентрикулярного узла) |
|
|
обладают функцией автоматизма |
|
|
∙ В норме единственным водителем ритма является |
|
|
синоатриальный (синусовый) узел, который |
|
|
подавляет автоматическую активность остальных |
|
|
(эктопических) водителей ритма сердца |
Проводимость, |
|
∙ Направление распространения волны |
возбудимость |
|
возбуждения по предсердиям происходит сверху |
|
|
вниз и немного влево |
|
|
∙ Вначале возбуждается правое, затем правое и |
|
|
левое предсердия, а в конце - толькое левое |
|
|
предсердие |
|
|
∙ Время охвата возбуждением предсердий не |
|
|
превышает в норме 0,1 сек |
|
|
∙ В атриовентрикулярном узле происходит |
|
|
физиологическая задержка волны возбуждения, |
|
|
определяющая нормальную временную |
|
|
последовательность возбуждения предсердий и |
|
|
желудочков |
|
|
∙ При учащении сердечных импульсов (>180 в |
|
|
мин), исходящих из синоатриального узла или |
|
|
предсердий наступает частичная |
|
|
атриовентрикулярная блокада проведения |
|
|
электрического импульса от предсердий к |
|
|
желудочкам |
|
|
∙ В норме возбуждение распространяется по |
|
|
желудочкам за 0,08-0,10 сек |
|
|
∙ Волна деполяризации в стенке желудочка |
|
|
распространяется от эндокарда к эпикарду |
|
|
|
315
Пропедевтика внутренней медицины
Распространение возбуждения по проводящей системе сердца
синоатриальный (синусовый) узел
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
короткий |
|
|
|
межпредсердный |
|
|||||
|
проводящий |
|
|
|
|
пучок |
|
||||
|
|
|
|
||||||||
|
путь |
|
|
|
|
Бахмана |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правое |
|
|
|
|
левое |
|
||||
|
предсердие |
|
|
|
|
предсердие |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
межузловые |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
тракты |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бахмана |
|
|
Венкебаха |
|
|
Тореля |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
атриовентрикулярный узел
внутрижелудочковая проводящая система
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердно- |
|
|
ветви (ножки) |
|
|
волокна |
|||
желудочковый |
|
|
пучка Гиса |
|
|
Пуркинье |
|||
пучок (пучок Гиса) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочки сердца
Рис. 9.4. Распространение возбуждения по различным отделам проводящей системы сердца.
Нормальная последовательность охвата возбуждением желудочков
такова, что вначале деполяризуется межжелудочковая перегородка, затем большая часть правого и левого желудочков (верхушка, задняя и боковая стенки желудочков). Последними возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков и межжелудочковой перегородки.
316
Пропедевтика внутренней медицины
9.3. Формирование нормальной электрокардиограммы
Правила формирования нормальной ЭКГ
∙Быстрая деполяризация одиночного мышечного волокна на электрограмме, зарегистрированной с помощью поверхностных электродов, сопровождается быстрым положительным отклонением - зубцом R
∙В течение времени, соответствующего полному охвату возбуждением миокардиального волокна, на электрограмме регистрируется сегмент RS- T, в норме расположенный приблизительно на уровне изолинии
∙Процесс быстрой конечной реполяризации одиночного волокна на электрограмме регистрируется в виде отрицательного зубца Т
∙Вектор любого диполя направлен от его отрицательного полюса к положительному
∙Если в процессе распространения возбуждения вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на электрограмме получается отклонение вверх от изолинии - положительный зубец
∙Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на электрограмме фиксируется отклонение вниз от изолинии - отрицательный зубец
∙Если вектор диполя расположен перпендикулярно к оси отведения, но на электрограмме записывается изолиния (отсутствуют положительные или отрицательные отклонения)
∙Амплитуда и форма электрокардиографических комплексов при любой локализации электродов в электрическом поле определяются величиной
и направлением проекции электродвижущей силы источника тока (вектора диполя) на ось данного электрокардиографического отведения
∙Суммарный моментальный вектор сердца определяется как алгебраическая сумма всех векторов, его составляющих
∙Моментный вектор единого сердечного диполя - алгебраическая сумма всех векторов элементарных сердечных диполей, существующих в тот
или иной момент распространения возбуждения по сердцу
∙Средний результирующий вектор интегрально отражает среднюю величину и ориентацию электродвижущей силы сердца в течение всего периода распространения волны возбуждения или реполяризации по соответствующим отделам сердца
317
Пропедевтика внутренней медицины
Методика регистрации электрокардиограммы
Сердце можно рассматривать как источник токов действия,
расположенный в объемном проводнике (человеческом теле), вокруг которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему - диполь. Из бесчисленных
микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь, который при распространении возбуждения в головной части имеет положительный заряд, в хвостовой - отрицательный. При угасании возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Поскольку возбуждение начинается с основания сердца, эта область является
отрицательным полюсом, область верхушки - положительным.
Электродвижущая сила имеет определенную величину и направление (является векторной величиной). Биотоки сердца регистрируют с помощью электрокардиографов, устроенных по типу измерителей напряжения.
9.4. Устройство электрокардиографа
Электрокардиограф
составляющие части |
|
предназначение |
|
|
|
|
|
∙ |
Воспринимающее |
∙ Электроды, которые фиксируются на теле |
|
|
устройство |
|
исследуемого для улавливания разности |
|
|
|
потенциалов |
∙ |
Усилители |
∙ Увеличивают малое напряжение (1-2 мВ), |
|
|
|
|
обусловленное ЭДС, чтобы его можно было |
|
|
|
зарегистрировать |
∙ |
Гальванометр |
∙ |
Измеряет величину напряжения |
∙ |
Регистрирующее |
∙ |
Регистрирует ЭКГ (включает лентопротяжный |
|
устройство |
|
механизм и отметчик времени) |
∙ |
Блок питания |
∙ Получает питание от сети переменного тока либо |
|
|
|
|
от аккумулятора |
|
|
|
|
318
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 9.5. Распределение изопотенциальных линий на поверхности тела человека, обусловленных электродвижущей силой сердца.
319
Пропедевтика внутренней медицины
Отведения от конечностей
стандартные усиленные однополюсные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
aVR |
||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая рука (-) |
|
|
от правой |
||||
|
|
+ |
|
|
|
руки |
|||
|
|
левая рука (+) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
|
|
aVL |
||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правая рука (-) |
|
|
от левой |
||||
|
|
+ |
|
|
|
руки |
|||
|
|
левая нога (+) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
|
|
aVF |
||||
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левая нога (+) |
|
|
от левой |
||||
|
|
+ |
|
|
|
ноги |
|||
|
|
левая рука (-) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
красный электрод - к правой руке желтый электрод - к левой руке зеленый электрод - к левой ноге черный электрод - к правой ноге (к заземляющим проводам)
Рис. 9.6. Характеристика стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей.
320