Пропедевтика внутренней медицины
|
9.5. Расположение электродов грудных отведений |
|
|
|
|
Отведение |
|
Расположение активного электрода |
|
|
|
|
|
обязательные грудные отведения |
|
|
|
· V1 |
|
ÞIV межреберье по правому краю грудины |
· V2 |
|
ÞIV межреберье по левому краю грудины |
· V3 |
|
ÞIV ребро по левой окологрудинной линии |
· V4 |
|
ÞV межреберье по левой срединноключичной линии |
· V5 |
|
ÞV межреберье по левой передней подмышечной линии |
· V6 |
|
ÞV межреберье по левой средней подмышечной линии |
|
|
|
|
|
дополнительные грудные отведения |
|
|
|
· V7 |
|
Þкак V6, но по левой задней подмышечной линии |
· V8 |
|
Þкак V7, но по лопаточной линии |
· V9 |
|
Þкак V8, но по околопозвонковой линии |
|
|
|
321
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 9.7. Регистрация электрокардиограммы при стандартных и грудных отведениях.
Рис. 9.8. Регистрация электрокардиограммы при однополюсных усиленных отведениях от конечностей.
Используется прекордиальная картография в 35 точках на передней и боковой поверхностях грудной клетки. Электроды устанавливают пятью горизонтальными рядами от II до VI межреберья (по 7 в каждом ряду),
располагая их от правой окологрудинной до левой заднеподмышечной линии. Прекордиальная картография позволяет исследовать большую зону миокарда, уточнять локализацию и размеры повреждений при инфаркте миокарда.
322
Пропедевтика внутренней медицины
Двухполюсные грудные отведения по Нэбу
положение электродов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
красный |
|
|
|
|
зеленый |
|
|
|
желтый |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II межреберье |
|
|
|
|
верхушка сердца |
|
|
|
задняя |
||||||||
|
по правому |
|
|
|
|
(как IV грудное |
|
|
|
подмышечная |
|||||||
краю грудины |
|
|
|
|
отведение) |
|
|
|
линия (как VII |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
грудное отведение |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положение |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
переключателя |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
электрокардиографа |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I стандартное |
|
|
II стандартное |
|
|
|
|
III стандартное |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
dorsalis |
|
|
anterior |
|
|
|
|
inferior |
|
|||||||
|
|
(D) |
|
|
(A) |
|
|
|
|
(I) |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
задняя стенка |
|
|
переднебоковая |
|
|
|
|
верхние отделы |
|
|||||||
|
левого желудочка |
|
|
стенка |
|
|
|
|
переднебоковой |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
левого желудочка |
|
|
|
|
стенки |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левого желудочка |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.9. Характеристика двухполюсных грудных отведений по Нэбу.
323
|
|
Пропедевтика внутренней медицины |
|
|
|
Анализ электрокардиограммы |
|
|
|||
|
|
Комплекс |
|
|
|
предсердный |
|
желудочковый |
|
|
|
начальный |
конечный |
|
|||
|
|
|
|||
зубец |
сегмент |
комплекс |
сегмент |
зубец |
зубец |
P |
РQ |
QRS |
ST |
T |
U |
|
|
R |
|
|
|
|
|
S |
|
|
|
интервал PQ |
|
интервал QRST |
|
|
|
|
(электрическая систола) |
|
|||
|
Рис. 9.10. Схема нормальной электрокардиограммы. |
|
|||
324
Пропедевтика внутренней медицины
9.6. Характеристика элементов электрокардиограммы
Элемент |
Отражение |
Нормальная |
Нормальные |
ЭКГ |
процесса |
характеристика |
параметры |
|
|
|
|
Зубец Р |
Деполяризация |
В отведениях I, II, |
Продолжи- |
|
правого и левого |
aVF, V2-V6 всегда |
тельность не |
|
предсердий |
положительный, в |
превышает 0,1 |
|
|
отведениях III, aVL, |
сек, а |
|
|
V1 может быть |
амплитуда - |
|
|
двухфазным, в |
2,5 мм |
|
|
отведении aVR - |
|
|
|
всегда отрицательный |
|
Интервал |
Атрио- |
Измеряется от начала |
Продолжи- |
P-Q |
вентрикулярное |
зубца Р до начала |
тельность |
|
проведение до |
зубца Q или R |
0,12-0,20 сек |
|
разветвлений пучка |
|
(обратно |
|
Гиса |
|
зависит от |
|
|
|
частоты |
|
|
|
сокращений |
|
|
|
сердца) |
Желудоч- |
Распространение |
Любой |
Продолжи- |
ковый |
(QRS) и угасание |
положительный зубец |
тельность QRS |
комплекс |
(сегмент ST, зубец Т) |
комплекса QRS |
0,07-0,10 сек |
QRST |
возбуждения по |
является зубцом R; |
|
|
миокарду желудочков |
если зубец R |
|
|
|
отсутствует, то |
|
|
|
комплекс |
|
|
|
обозначается как QS |
|
Зубец Q |
Начало деполяризации |
Может быть |
Во всех |
|
межжелудочковой |
зарегистрирован во |
отведениях |
|
перегородки |
всех стандартных, |
(кроме aVR) |
|
|
усиленных |
не превышает |
|
|
однополюсных и |
¼ высоты |
|
|
грудных отведениях |
зубца R, а |
|
|
V4-V6 ; в aVR часто |
продолжи- |
|
|
широкий |
тельность 0,03 |
|
|
|
сек |
|
|
|
|
325
Пропедевтика внутренней медицины
Зубец R
Зубец S
Сегмент
S-T
Зубец Т
Распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке (V1-V2),
миокарду правого и левого желудочков
(V4-V6)
Распространение возбуждения в базальных отделах межжелудочковой перегородки
Период полного охвата возбуждением обоих желудочков,
когда разность потенциалов между различными участками миокарда практически отсутствует
Быстрая конечная реполяризация миокарда желудочков
Регистрируется во |
Интервал |
|
всех стандартных и |
внутреннего |
|
усиленных отведениях |
отклонения в |
|
от конечностей; в |
V1 не |
|
грудных отведениях |
превышает |
|
амплитуда постепенно |
0,03 сек, а в |
|
увеличивается от V1 к |
V6 - 0,05 сек |
|
V4, а затем |
|
|
уменьшается в V5 и V6 |
|
|
Кроме aVR в |
Амплитуда |
|
отведениях от |
колеблется в |
|
конечностей |
больших |
|
амплитуда мала; в |
пределах, но |
|
грудных отведениях |
не превышает |
|
амплитуда постепенно |
20 мм |
|
уменьшается от V1 к |
|
|
V4, а в V5 и V6 может |
|
|
отсутствовать; |
|
|
переходная зона |
|
|
обычно |
|
|
регистрируется в V3 |
|
|
Отрезок от конца |
В отведениях |
|
от |
||
комплекса QRS (конца |
||
зубца S (R)) до начала |
конечностей |
|
зубца Т |
расположен |
|
|
на изолинии |
|
|
±0,5 мм; в |
|
|
отведениях |
|
|
V1-V3 может |
|
|
наблюдаться |
|
|
смещение |
|
|
вверх (<2 мм), |
|
|
а в V4-V6 - |
|
|
вниз (<0,5 мм) |
|
Всегда |
Амплитуда в |
|
положительный в |
отведениях от |
|
отведениях I, II, aVF, |
конечностей |
|
V2-V6; TI>TIII, a |
<6 мм, а в |
|
TV6>TV1; в отведении |
грудных - <17 |
|
V1 отрицательный или |
мм; |
326
Пропедевтика внутренней медицины
|
|
положительный, в |
продолжи- |
|
|
аVR - всегда |
тельность |
|
|
отрицательный |
0,16-0,24 сек |
Зубец U |
Период |
Регистрируется редко |
|
|
кратковременного |
(несколько чаще в |
|
|
повышения |
правых грудных |
|
|
возбудимости |
отведениях), |
|
|
миокарда желудочков |
положительный, сразу |
|
|
после электрической |
после зубца Т |
|
|
систолы левого |
|
|
|
желудочка |
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.11. Наиболее часто встречаемые комплексы QRS.
Рис. 9.12. Электрокардиограмма в стандартных отведениях при нормальном расположении электрической оси сердца.
327
Пропедевтика внутренней медицины
Рис. 9.13. Определение времени внутреннего отклонения.
Интервал QRST называется электрической систолой желудочков, во время которой возбуждаются все их отделы. Продолжительность обратно зависит от частоты ритма. Определяется по формуле Базетта:
QRST = K
R − R
где R-R - длительность одного сердечного цикла, К - коэффициент, равный для мужчин 0,37, а для женщин - 0,40.
При записи электрокардиограммы со скоростью 50 мм с—1 1 мм на
бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02 сек, 5 мм - 0,10 сек, 10
мм - 0,20 сек, 50 мм - 1 сек.
Частоту сердечных сокращений при правильном ритме определяют по формуле:
60
ЧСС = R − R
где 60 - число секунд в минуте, R-R - длительность интервала в секундах.
У здорового человека частота сердечных сокращений составляет 60-90 в мин (>90 - тахикардия, <60 - брадикардия).
328
Пропедевтика внутренней медицины
1,2
1
R0,8 -R
Интервал0,6 0,4
0,2
0
40 |
43 |
46 |
48 |
50 |
52 |
54 |
57 |
60 |
63 |
66 |
70 |
75 |
80 |
86 |
82 |
100 |
109 |
120 |
133 |
150 |
172 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.14. Номограмма для определения частоты сердечных сокращений по данным интервала R-R.
Тахикардия появляется при приеме пищи, физических и эмоциональных напряжениях. В случаях повышения температуры тела число сердечных сокращений увеличивается на 10 в минуту на каждый 1°С выше 37°С. Тахикардию вызывают адреналин, кофеин, атропин и другие
фармакологические средства.
329
Пропедевтика внутренней медицины
Техника регистрации электрокардиограммы
проверка правильности регистрации ЭКГ
помехи при регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наводные токи |
|
|
|
|
плохой контакт |
|
|
мышечный тремор |
||||||||||
(сетевая наводка) |
|
|
|
электродов с кожей |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильные |
|
|
|
|
|
дрейф |
|
|
|
неправильные |
||||||||
колебания |
|
|
|
|
(плавание) |
|
|
|
частые |
|||||||||
с частотой 50 Гц |
|
|
|
|
изолинии |
|
|
|
колебания |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проверка амплитуды |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
контрольного |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
милливольта |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
соответствие |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
10 мм |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
скорость движения |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
бумаги |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 мм/с-1 |
|
|
|
25 мм/с-1 |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 мм = 0,02 сек 
1 мм = 0,04 сек
Рис. 9.15. Алгоритм проверки правильности регистрации электрокардиограммы.
330