6 куpс / синдромы / Игнатенко

Пропедевтика внутренней медицины

4.16.Определение ширины полей Кренига.

4.2.Нормальное расположение нижних границ легких

Слева определение нижних границ начинается с передней подмышечной линии (с учетом сердечной тупости). Вырезка сердца слева дает некоторое притупление перкуторного звука, а желудок - тимпанизацию. У мужчин границы легких ниже, чем у женщин, у астеников ниже, чем у гиперстеников, в положении стоя ниже, чем в положении лежа.

101

Пропедевтика внутренней медицины

4.3. Нормальная подвижность нижних краев легких

èПри определении дыхательной подвижности (экскурсии) нижних краев легких палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе и перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.

èОставив палец-плессиметр на достигнутом уровне, больному предлагается глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Затем перкутируют вниз до перехода ясного звука в тупой, делая соответствующую отметку.

èПалец-плессиметр устанавливают заведомо выше предполагаемого смещения края легкого. Больному после предварительного вдоха предлагается глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой (четче ощущается, чем при перкуссии снизу вверх, от тупого звука к ясному). Соответствующая отметка делается по верхнему краю пальца (обращенному к ясному звуку).

èОпределяют смещение нижнего края легких при вдохе и выдохе, а также суммарную экскурсию.

102

Пропедевтика внутренней медицины

Изменения нижних границ легких

причины

4.17. Изменения нижних границ легких по данным топографической перкуссии.

Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края наблюдается при: 1) уплотнении легочной ткани (пневмония, опухоль); 2) застойном полнокровии легких; 3) эмфиземе легких (понижение эластических свойств легочной ткани); 4) сращении плевральных листков; 5) повышении внутрибрюшного давления.

103

Пропедевтика внутренней медицины

èПри перкуторном определении полулунного пространства Траубе больной находится на спине.

èПалец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги. Перкуссию проводят тихо по направлению к мечевидному отростку, затем к селезенке до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку.

èПеркутируют в радиальных направлениях от середины найденного длинника до перехода тимпанического звука в ясный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку.

èОпределяют длину и максимальную высоту пространства Траубе, а также форму его верхнего контура.

4.18. Определение полулунного пространства Траубе.

104

Пропедевтика внутренней медицины

Перкуссия сердца

Топография сердца

передняя поверхность сердца

4.19. Клиническая топография сердца.

Сердце “подвешено” на крупных сосудах (аорте, легочной артерии, верхней полой вене). 1/3 сердца расположена в переднем средостении справа от средней линии тела, а 2/3 – слева. 2/3 сердца находится выше основания мечевидного отростка, а 1/3 - ниже. Продольная ось сердца (длинник) располагается под углом

40-60°.

105

Пропедевтика внутренней медицины

Техника перкуссии сердца

последовательность

перкуссии

4.20. Техника перкуссии сердца и ее последовательность.

Правую границу сердца определяют по межреберью, расположенном на 2 выше высоты стояния диафрагмы (правило “2-х межреберий”). Верхнюю границу сердца определяют по левой окологрудинной линии, а левую - по межреберью, соответствующему локализации верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкутируют в V межреберье. Палец-плессиметр всегда располагают параллельно искомой границе сердца. Отметку границы проводят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку (т.е. по наружному контуру пальца). Предпочтительно перкутировать в положении больного стоя. Левая граница определяется ортоперкуссией (перкуторные удары наносятся перпендикулярно фронтальной плоскости).

106

Пропедевтика внутренней медицины

Нормальные границы сердца

относительная тупость сердца

4.21. Нормальные границы относительной и абсолютной тупости сердца.

Абсолютная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, не прикрытого легкими (зона, дающая тупой звук). Относительная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, прикрытого легкими (зона, дающая притупленный звук). В клинике при перкуссии под границей сердца понимают не линию контура, а определенную точку на этой линии, максимально удаленную от ориентира. Для определения относительной тупости применяют средней силы перкуссию, а для абсолютной тупости - тихую перкуссию. Тихой перкуссией устанавливается ширина сосудистого пучка: перкутируют по II межреберью справа и слева от срединноключичных линий к грудине. Правая и левая границы (появление притупленного звука) располагаются по соответствующим краям грудины, а поперечник (ширина) сосудистого пучка составляет 5-6 см.

107

Пропедевтика внутренней медицины

èПри определении границ абсолютной тупости сердца сначала определяют правую границу относительной тупости. Перкутируют по правой срединно- ключичной линии сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра и указывают межреберье.

èПалец-плессиметр располагается параллельно искомой границе на 2 межреберья выше. Перкутируют со средней силой справа налево до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и определяют расстояние от него до края грудины в этом же межреберье.

èДалее перкутируют тихо на том же уровне справа налево до перехода притупленного звука в тупой. Отметку правой границы абсолютной тупости сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра.

èПри определении верхней границы абсолютной тупости сердца сначала определяют верхнюю границу относительной тупости. Палец-плессиметр

располагают параллельно искомой границе и перкутируют со средней силой по левой пригрудинной линии сверху вниз, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку проводят по верхнему краю пальца и указывают уровень ее (II межреберье, верхний или нижний край III ребра и пр.).

èДалее перкутируют тихо по той же левой пригрудинной линии вниз, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца-плессиметра.

èДля определения левой границы абсолютной тупости сердца сначала определяют левую границу относительной тупости. Для этого отмечают пальпацией локализацию верхушечного толчка (наиболее латеральную и низкую точку, где еще ощущается пульсация). Затем устанавливают палец- плессиметр кнаружи от него, параллельно искомой границе, и перкутируют по соответствующему межреберью (если толчок не прощупывается – по V межреберью) слева направо, до перехода ясного звука в притупленный.

Отметку делают по наружному краю пальца и оценивают расстояние от нее до срединноключичной линии.

èДалее перкутируют тихо по тому же межреберью слева направо, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку осуществляют по наружному краю пальца-плессиметра.

109