6.Иерсиниозы (кишечный, псевдотуберкулез)

Иерсиниоз (кишечный иерсиниоз) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем.

Этиология. Возбудитель иерсиниоза относится к семейству кишечных бактерий (Enterobacteriaceae роду Yersinia) виду Yersinia enterocolitica. Грамотрицательные палочки размером 1,8-2,7×0,7-0,9 мкм. Растут как на обычных, так и на обедненных питательных средах. Возбудитель иерсиниоза содержит О- и Н-антигены, по О-антигену насчитывается более 50 сероваров иерсиний. Наибольшее значение в патологии человека имеют серовары O1, O5, О8 и О9, хотя от больных людей выделяются и другие. При температуре +4 -+8°С микробы способны длительно сохраняться и размножаться на различных пищевых продуктах. По биохимическим и культуральным свойствам Y. enterocolitica близка к Y. pseudotuberculosis.

Эпидемиология. Механизмы сохранения и передачи возбудителя иерсиниоза и псевдотуберкулеза очень близки.

Патогенез. Принадлежность возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза к одному роду Yersinia обусловливает сходство механизмов патогенеза.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 1 до 6 дней. Иерсиниоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Заболевание начинается остро без продромы. Появляются озноб, головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, снижение аппетита. Температура тела субфебрильная, иногда до 38-40°С. Наряду с симптомами общей интоксикации часто на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая, иногда появляется мелкопятнистая и точечная сыпь с последующим шелушением. Нередко отмечается относительная тахикардия, наклонность к гипотензии. На протяжении болезни могут появляться новые симптомы, указывающие на поражение тех или других органов. Жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи. Появляется желтушное окрашивание кожи и склер. Увеличиваются размеры печени. В динамике может усилиться головная боль, выявляются оболочечные и очаговые симптомы поражения центральной нервной си стемы. Боли при мочеиспускании, снижение суточного диуреза вплоть до анурии. Усиливаются боли в животе, выявляются симптомы раздражения брюшины. На 2 -й неделе могут появиться признаки острого артрита с преимущественным поражением крупных суставов, элементы узловатой сыпи или крапивницы, отек кожи лица (Квинке), рези в глазах, гиперемия и отек конъюнктив. Клиническая классификация иерсиниоза не разработана. По ведущему синдрому можно выделить несколько клинических форм, в частности локализованную (гастроэнтероколит ическую), клиническая картина которой ограничивается преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и генерализованные (желтушную, экзантемную, артралгическую, септическую) формы.

Гастроэнтероколитическая форма. Она встречается чаще других. На ее долю приходится около 70% заболеваний. Начинается остро, повышается температура тела до 38 -39°С. Появляются головная боль, недомогание, бессонница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2-3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно выявляются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде энтерита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность этой формы иерсиниоза от 2 дней до 2 нед.

Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколитической, либо спустя 2-3 дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом по дреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезне нна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определяется гиперб илирубинемия и гипертрансаминаземия. Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. Сыпь появляется на 1-6-й день болезни. Она может быть точечной, мелко- или крупно-пятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно через 2-5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение. Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены. Эти формы выделены по доминирующему синдрому, при них могут быть и другие симптомы, характерные для иерсиниоза, но они слабо выражены. Септическая форма встречается редко. Для нее характерны высокая лихорадка с суточными размахами до 2°С, озноб, увеличение печени, селезенки и поражение различных органов. Могут развиться эндокардит, пневмония, нефрит с острой почечной недостаточностью, менингит, м енингоэнцефалит, гепатит.

Осложнения возникают чаще на 2-3-й неделе. К ним относятся аллергическая экзантема (крапивница, узловатая эритема), отек Квинке, артрит (преимущественно крупных суставов), миокардит, уретрит, конъюнктивит, аппендицит.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Иерсиниоз можно клинически диагностировать на основании острого начала, интоксикации, лихорадки, симптомов острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, желтухой, артралгиями и эпидемиологических предпосылок.

Для лабораторного подтверждения диагноза производят посевы на питательные среды крови, кала, ликвора, воспаленных мезентериальных лимфатических узлов и аппендикулярных отростков. Методика посева материалов такая же, как при псевдотуберкулезе. Из серологических методик используют реакцию агглютинации, реакцию непрямой гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами, латексагглютинацию, иммуноферментный анализ.

Дифференциальный диагноз проводят с острыми желудочно-кишечными инфекционными заболеваниями (острой дизентерией, эшерихиозом, сальмонеллезом, псевдотуберкулезом, виру сным гепатитом, скарлатиной, краснухой, токсико-аллергической эритемой)

. Лечение. Из этиотропных средств применяют один из антибиотиков. Внутрь тетрациклин (Tetracyclini hydrochloridum) по 0,5 г 4 раза в день, левомицетин (Laevomycetin, Chloramphenicolum) по 0,5 г 4 раза в день.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, за исключением септической формы. Реконвалесценты выписываются без изменения категории годности. После тяжелого, затяжного теч ения и септической формы решением ВВК предоставляется отпуск по болезни (для военносл ужащих).

Профилактика иерсиниоза проводится так же, как при острых кишечных инфекциях и псевдотуберкулезе. Специфическая профилактика иерсиниоза не разработана.

Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преим ущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кожи и опорнодвигательного аппарата.

Этиология. Возбудитель псевдотуберкулеза относится к семейству Епrerobacteriaceae, роду Yersinia, виду Yersinia pseudotuberculosis. Грамотрицательная палочка размером 0,8 -2×0,4-0,6 мкм не требовательна к питательным веществам. Растет на обычных и обедненных средах, л ишенных азотосодержащих веществ и органических соединений углерода. Содержит соматич еский О- и жгутиковый Н-антигены. Важным свойством возбудителя является способность расти на питательных средах при низких температурах. Так Yersinia pseudotuberculosis способна размножаться при температуре +4 -+8°С. Она устойчива к повторному замораживанию, способна длительно существовать в почве, воде, н а различных пищевых продуктах, а в условиях низкой температуры и повышенной влажности – размножаться и накапливаться. Возбудитель псевдотуберкулеза быстро погибает при высыхании, воздействии пр ямого солнечного света, высокой температуры, при кипячении поги бает через 10-30 сек. Дезинфицирующие вещества убивают псевдотуберкулезный микроб в течение 1 -2 ч. Эпидемиология. Возбудитель псевдотуберкулеза распространен в природе чрезвычайно широко. Он выделен из органов и фекалий многих видов млекопитающих, птиц, земноводных, чл енистоногих, а также из смывов с овощей, корнеплодов, из фуража, почвы, пыли, воды. Однако основным резервуаром возбудителя и источником заболеваний человека являются синантропные и другие грызуны. Другим резервуаром псевдотуберкуле зных бактерий является почва. Частое обнаружение в ней возбудителя связано не только с з агрязнением испражнениями животных, но и с наличием у псевдотуберкулезного микроба сапрофитических способностей. Человек, как правило, источником заражения псевдотуберкул езом не является. Ведущий путь передачи инфекции – пищевой. К основным факторам передачи относятся овощные блюда (салаты из овощей) и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки. Накоплению возбудителя в продуктах способствует хран ение их в овощехранилищах и холодильниках. Второе место занимает водный путь передачи. Он обычно реализуется при употреблении во ды из открытых водоемов. Возможны и другие пути передачи инфекции, но они существенного значения в эпидемиологии псевдотуберкулеза не имеют. Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне-весенний период, когда суточная температура воздуха колеблется от –5 до +10°С. Групповые заболевания встречаются в организованных коллективах и связаны с питанием из общего пищеблока (детские учреждения, учебные заведения, воинские части, другие учреждения).

Патогенез. Возбудитель псевдотуберкулеза попадает в желудочно-кишечный тракт с инфицированной пищей или водой. Преодолев защитный барьер желудка, микробы фиксируются в клетках лимфоидного аппарата кишечника, оттуда проникают в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, вызывая их воспаление. На этой стадии, как правило, клинических проя влений болезни нет, заболевание протекает в латентной форме, а в случае несостоятельности барьера регионарных лимфатических узлов микробы попадают в кровяное русло и различные органы, происходит их массовая гибель, сопровождающаяся высвобождением большого кол ичества эндотоксина, появляются клинические симптомы болезни (лихорадка, интоксикация, п оражение органов). Возбудитель фиксируется в клетках системы мононуклеарных фагоцитов. Эти патогенетические факторы обусловливают возможность развития генерализованной формы заболевания и объясняют полиморфизм клинической картины псевдотуберкулеза. Патолог оанатомическая картина при тяжелом течении болезни свидетельствует о поражении всех органов и систем. В органах богатых макрофагальными элементами определяются псевдотуберк улезные очаги – «гранулемы», а иногда и микроабсцессы, в других органах отмечаются несп ецифические изменения дистрофического характера. При длительном воздействии псевдотуберкулезных микробов и их токсинов у больных происходит сенсибилизация организма с посл едующим появлением ряда аллергических симптомов. Иммунитет при псевдотуберкулезе разв ивается медленно, сохраняется короткий период, иногда не формируется вовсе, в связи с чем возможны обострения, рецидивы и повторные заболевания. Заключительным звеном патогенеза псевдотуберкулеза служит освобождение организма от возбудителя и выздоровление. Симптомы и течение. Инкубационный период от 3 до 18 дней, в среднем 10 дней. Заболевание начинается остро без выраженной продромы. Появляется озноб, головная боль, недомог ание, боль в мышцах и суставах, бессонница, першение в горле, кашель. Температура тела п овышается до 38-40°С. Наряду с симптомами общей интоксикации у части больных на первый план выступают признаки поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос). Кожа сухая и горячая, нередко наблюдаются одутлов атость и гиперемия лица и шеи – симптом «капюшона», бледный носогубный треугольник, ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп – симптомы «перчаток» и «носков», инъекция сосудов конъюнктив век и глазных яблок, диффузная гиперемия слизистой оболочки ротогло тки иногда с точечной или мелкопятнистой энантемой. На языке – белый налет. Пульс соответствует температуре. Артериальное давление понижается, отмечается сосудистая лабильность. На 1-6-й, чаще на 2-4-й день болезни появляется ярко-красная точечная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи. Наряду с точечной, скарлатиноподобной наблюдается и мелк опятнистая сыпь, в ряде случаев вся она имеет макулезный характер. Отдельные элементы или вся сыпь могут носить геморрагический характер. Иногда сыпь появляется лишь на ограниче нных участках кожи. Независимо от характера сыпи и ее количества она располагается на си мметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Кончаловск ого-Румпель-Лееда. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно. В период разгара болезни артралгии наблюдаются у 50-70% больных. В ряде случаев артралгии столь выражены, что приводят к обездвиживанию пациентов. Язык очищается от налета, пр иобретая ярко-малиновую окраску. Боли в животе локализуются в илеоцекальной области, интенсивность их различна, иногда боли в животе являются доминирующим симптомом. При пальпации живота в илеоцекальной области наблюдаются болезненность и урчание. Кроме т ого, в ряде случаев в правой подвздошной области при перкуссии укорочен перкуторный зв ук, наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюш ины. Этот симптомокомплекс обусловлен развитием мезаденита, терминального илеита или а ппендицита. Нередко больные жалуются на тяжесть и боли в правом подреберье. Определяетс я увеличенная болезненная печень, желтушное окрашивание кожи и склер, фиксируется потемнение мочи, в ыявляется уробилинемия, гипербилирубинемия, повышенная активность трансфераз. Селезенка увеличивается у 10-18% больных. В остром периоде возможно токсическое поражение почек, которое характеризуется скоропреходящей альбуминурией, микрогематурией и цилиндрурией. Гемограмма свидетельствует о токсическом поражении кроветворных органов, определяется нейтрофильный лейкоцитоз (10 26×109/л), увеличение процента незрелых палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилия (5-26%), тромбоцитопения (60-130×109/л). Скорость оседания эритроцитов 20-40 мм/ч, реже до 60 мм/ч. Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуе тся ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов. Рецидив возникает после периода кажущего выздоровления. Через 1 -3 нед вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1-2, реже 3 и более. Известно несколько клинических классификаций псевдотуберкулеза. Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, а ппендицита). Желтушная – боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, билирубинемия, гипертрансаминаземия. Артралгическая – выраженные артралгии, обездвиженность больных. Экзантемная – экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков». Катаральная – кашель, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки. Смешанная – к ней относятся заболевания, протекающие с четко выраженными признаками двух клинических форм, например, абдоминальной и желтушной. Генерализованная – все синдромы или по крайней мере три выражены настолько ярко, что трудно выявить преобладание одного из них. Стертая и латентная формы – выявляются лишь при целенаправленном лабораторном обследовании в очаге псевдотуберкулеза

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями псевдотуберкулеза являются аллергические симптомы: крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера. Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая п очечная недостаточность, миокардит, пневмония. Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинический диагноз основывается на сочетании характерных для псевдотуберкулеза признаков: острое начало заболевания, синдром общей и нтоксикации, лихорадка, поражение кожи (экзантема, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»), катаральное воспаление слизистой оболочки ротоглотки, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, синдром гепатита, поражение суставов, аллергические симптомы, изм енения крови и мочи. Вспомогательное значение имеет эпидемиологический анамнез. В установлении окончательного диагноза решающую роль имеют лабораторные методы – бактериологический и серологический. Выделение возбудителя от больного в остром периоде болезни возможно из фекалий, мочи, мазков слизи из ротоглотки, удаленных аппендиксов и мезентериальных лимфатических узлов. Используют методику Паттерсона и Кука, основанную на сп особности Y. pseudotuberculosis расти при пониженной температуре в среде подращивания (ст ерильный фосфатно-солевой буфер рН 7,4, среда Серова и др.). При прямом посеве крови на питательные среды получить гемокультуру не удается, однако выделение возбудителя возможно путем биопробы на животных. В серологической диагностике используют реакции агглютинации (РА) и непрямой гемаггл ютинации (РНГА). Диагностическим титром может считаться для РА 1:200, для РНГА 1:100. Достоверным диагностическим критерием при использовании данных методов является чет ырехкратное нарастание титра специфических антител в динамике заболевания при исследов ании парных сывороток. Использование серологических методов, основанных на обнаружении специфических антител к антигенам иерсиний, имеет ряд серьезных недостатков, основными из которых являются невысокая специфичность и поздние сроки подтверждения диагноза. Использование в качестве диагностикума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной с ыворотки позволило создать несколько экспресс-методов обнаружения антигенов иерсиний в организме больных: РНГА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латексагглютинация, ИФА (иммуноферментный анализ). Эти методы позвол яют обнаружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания. В настоящее время апробированы и в ближайшем будущем найдут широкое прак тическое применение для диагностики псевдотуберкулеза такие современные методы, как иммуноблоттинг и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Эти методы значительно увеличивают вероятность пр авильного лабораторного диагноза уже при первом обследовании больного. Так, для постановки диагноза при помощи ГЩР достаточно несколько молекул ДНК иерсиний в исследуемом мат ериале.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза зависит от клинической формы и периода болезни. Так, генерализованную форму приходится дифференцир овать с тифопаратифозным заболеванием и сепсисом. Абдоминальную – с локализованными формами сальмонеллеза, острой дизентерией, острым аппендицитом, геморрагической лихорадкой, энтеровирусными заб олеваниями, брюшным тифом. Желтушную – с вирусным гепатитом, лептоспирозом. Артралгическую – с ревматизмом. Экзантемную – со скарлатиной, краснухой, лекарственной болезнью. Катаральную – с гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями. Лечение. Комплекс терапевтических мероприятий проводится с учетом патоге неза, клинической формы и тяжести заболевания. Ведущее место отводится этиотропному лечению. Преп аратом выбора является левомицетин (Laevomycetin, Chloramphenicolum) по 0,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения – 14 дней, при котором частота рецидивов сводится к минимуму. В случае отсутствия терапевтического эффекта или непереносимости левомицетина применяется стрептом ицин (Streptomycini sulfas) по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение двух недель. При генерализованной форме антибиотики применяют парентерально. Цефалоспорины – цефазолин, кефзол, цефамезин (Cephazolin) по 1,0 г 4-6 раз в сутки внутримышечно или внутривенно, фторхинолоны – ципрофлоксацин, ципробай (Ciprofloxacin) по 0,2-0,4 г 2 раза в сутки внутривенно капельно. Патогенетическая терапия – дезинтоксикационные, общеукрепляющие, стимулирующие и десенсибилизирующие средства. В связи с возможными обострениями и рецидивами показано применение пентоксила, метилурацила, калия оротата, поливитаминов и иммуномодуляторов. При выраженной интоксикации применяют дезинтоксикационные средства (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез и др.). В случаях развития у больных мезаденита, терминальн ого илеита, аппендицита, сопровождающихся развитием симптомокомплекса «острого живота», они нуждаются в наблюдении хирурга, который определяет показания к операции. До операции и после нее в полном объеме проводится этиотропная и патогенетическая терапия. Выписыв аются реконвалесценты не ранее 20-го дня от начала болезни после клинического выздоровления, контрольных анализов крови и двух посевов кала на иерсиний. Прогноз благоприятный. При легком и среднетяжелом течении псевдотуберкулеза реконв алесценты выписываются без изменения категории годности. После тяжелых форм решением ВВК предоставляется отпуск по болезни (для военнослужащих). Профилактика псевдотуберкулеза проводится с учетом его эпидемиологических особенн остей, возможных источников и факторов передачи инфекции. Первостепенное значение в пр офилактике псевдотуберкулеза приобретает предупреждение заражения микробами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо оградить пищевые продукты, принимаемые в п ищу без термической обработки, от доступа грызунов, птиц, домашних животных. По возможн ости следует исключить из рациона сырую воду и молоко. Существенное значение имеют дератизационные мероприятия на объектах питания, водоснабжения и животноводческих компле ксах.