21.Стрептококкоовые инфекции.

ИНФЕКЦИЯ СТРЕПТОКОККОВАЯ

(ангина, скарлатина, рожа, импетиго, пищевая энтерококковая токсикоинфекция, пневмококковая пневмония)

Определение - группа антропонозньгх бактериальных инфекци¬онных болезней. Характеризуется многообразием механизмов передачи возбудителей и разнообразными клиническими проявлениями заболеваний.

Возбудитель - бактерии, относящиеся к семейству Streptococсасеае рода Streptococcus. Стрептококки - грамположительные мик¬роорганизмы, сферические или овальные, неподвижные, растут в виде цепочек различной длины, являются аэробами, лучше размно¬жаются при пониженном содержании кислорода. Бактериальные виды, входящие в род Streptococcus, условно подразделяют на 3 группы: 1)  -гемолитические; 2)  -гемолитические; 3) негемоли¬тические. Серологическая классификация стрептококков построена на группировании их по антигенным свойствам С-полисахарида или тейхоевой кислоты. Существует около 20 серогрупп, обознача¬емых буквами латинского алфавита, из которых наибольшее эпидемиологическое значение имеют стрептококки групп А, В, С, D, G. Каждая из серогрупп на основе Т- и М-антигенов подразделяется на серотипы (например, серогруппа А включает около 80 серотипов, однако в каждой стране ведущими являются всего 5-6).

Стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes) имеют наиболь¬шее значение в патологии человека. Они вызывают скарлатину, ОРЗ с явлениями фарингита и тонзиллита, разнообразные септи¬ческие процессы, гнойные осложнения (лимфадениты, синуситы, отиты, абсцессы и т.п.), заболевания кожи (импетиго и др.), а также различные негнойные осложнения острой инфекции (ревматизм, гломерулонефрит, рожа). Стрептококки группы В (Str. agalactiae) вызывают патологию урогенитального тракта у женщин, септичес¬кую инфекцию и менингит у новорожденных; группы D, или энтерококки (Str. faecalis), могут вызывать гнойно-воспалительные процессы различной локализации: поражения желчевьгводящих путей, острый и хронический эндокардит и др.; групп С (Str. equisimilis), G и F (Str. anginosus) - спорадические случаи респира¬торных заболеваний, заболеваний мочеполовой системы, неонатальный сепсис, пневмонии, менингиты, поражения кожи; Str. pneumoniae (пневмококки, грамотрицательные диплококки; извес¬тно более 80 капсульных типов, однако заболевания обусловливают лишь около 25 из них) вызывают пневмонии.

Стрептококки долго сохраняются при низких температурах, ус¬тойчивы к высушиванию (в гное, мокроте, на белье и предметах обихода сохраняются месяцами); нагревание до температуры 56°С убивает их в течение 30 мин. Среди них встречаются более (энтерококки) и менее устойчивые (пневмококки).

Резервуар и источники возбудителя: человек, больной или носитель. Носительство стрептококков группы А среди населения достигает 10-30%, стрептококки других групп обнаруживаются среди нормальной флоры человека, лишь при определенных усло¬виях вызывая заболевания. Стрептококки групп В, С и G могут быть причиной заболеваний животных, например, маститов у коров (описаны вспышки ангин в результате употребления молока от коров со стрептококковым поражением вымени).

Период заразительности источника зависит от серогруппы возбудителя и формы течения инфекции. Например, при скарлати¬не наиболее опасен больной в первые дни болезни, тогда как в периоды выздоровления количество стрептококков на слизистой оболочке меньше, чем у больных, в 3-5 раз. У здоровых носителей число микроорганизмов в зеве в 100 раз меньше, чем у больных.

Механизм передачи возбудителя определяется локализацией его в организме. При локализации стрептококков в глотке основным является аспирационный механизм передачи, реализуемый через воздушно-капельный путь и в значительно меньшей мере – через воздушно-пылевой. Определенное значение имеют бытовой (через контаминированные руки) и алиментарный (через продукты пита¬ния, главным образом молочные) пути. В-стрептококки могут передаваться половым путем, а также при прохождении плода через родовые пути. Инфекция может развиться и эндогенным путем.

Естественная восприимчивость людей во многом зависит от серогруппы возбудителя, а также от общей резистентности организ¬ма. Считается, например, что скарлатиной заболевает около 40% лиц, подвергшихся риску заражения. К группе риска относятся лица, у которых удалена или врожденно отсутствует селезенка. Повторные ангины, рожистые воспаления, хронические процессы (тонзиллиты, нефриты, ревматизм) обычно развиваются в сенсиби¬лизированном организме.

Основные эпидемиологические признаки. Распространение болезни носит убиквитарный характер. Полиэтиологичность стрепто¬кокковой инфекции и многообразие механизмов и путей передачи ее возбудителей определяют разнообразие эпидемических процес¬сов. Условно можно полагать, что на территориях с умеренным и холодным климатом зимой и ранней весной чаще возникают стрептококковые заболевания дыхательных путей, способные осложняться ревматизмом и гломерулонефритом, тогда как заболева¬ния кожи преобладают на территориях с жарким климатом и отмечаются в конце лета и начале осени. Высокая плотность людей в помещениях и формирование новых организованных коллективов способствуют распространению возбудителя. Инфекция, вы¬званная стрептококками группы А, преимущественно поражает лиц в возрасте до 20 лет, В-стрептококки в первую очередь определяют патологию неонатального периода.

Инкубационный период от нескольких часов до 2 сут при ангине (чаще 10-12 ч), от 1 до 12 сут (обычно 2-7 сут) при скарлатине (при экстрабуккальной форме короче - 1-3 сут), от нескольких часов до 5 сут (чаще 3-4 сут) при роже и т.д.

Основные клинические признаки. Разнообразие клинических форм стрептококковой инфекции определяется биологическими свойствами возбудителя, локализацией его в организме и статусом инфицированного организма. При поражении дыхательных путей наиболее частыми клиническими проявлениями инфекции являются ангина и скарлатина.

Стрептококковая ангина обычно начинается остро: появля¬ются озноб, головная боль, чувство разбитости, лихорадка (до 40°С). На фоне общей интоксикации иногда лишь к концу первых суток появляются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита, увеличение углочелюстных лимфатических узлов. Лихорадочный период длится 3-5 дней. По характеру и выраженности изменений зева различают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некротическую ангины. При ката-ральной ангине отмечаются гиперемия и отечность нёбных дужек, язычка и миндалин. Если при этом видны нагноившиеся фоллику¬лы, значит, это фолликулярная ангина, а при наличии гноя в лакунах - лакунарная (нередко эти формы являются лишь отдель¬ными этапами заболевания). При некротической ангине слизистая оболочка миндалин покрыта грязно-серым налетом. Частое ослож¬нение - миокардит; следствиями ангины бывают ревматизм, ревма¬тоидный артрит, острый нефрит и др.

Скарлатина обычно начинается остро: появляются озноб, рво¬та, головная боль, температура тела за несколько часов поднимается до 38-40°С. Отмечаются яркая гиперемия зева, отечность нёбных миндалин и налеты на них. К концу 1-х, на 2-е сутки на фоне гиперемии кожи возникает обильная мелкоточечная сыпь, часто с геморрагическим компонентом, особенно интенсивная в кожных складках. Возможен зуд. Бледный носогубный треугольник, белый дермографизм, «малиновый язык». Лихорадочный период продол¬жается 5-7 дней. На 2-й нед болезни происходит пластинчатое шелушение кожи кистей и стоп. При экстрабуккальной скарлатине (раневая, ожоговая, послеродовая) отмечается яркая сыпь вокруг ворот возбудителя инфекции; ангина отсутствует. Осложнения скарлатины: лимфаденит, отит, мастоидит, нефрит; последствия: ревматизм, миокардит, гломерулонефрит.

Рожа начинается остро: появляются озноб, головная боль, миалгия, рвота, температура тела повышается до 38-40°С. Одновременно или чуть позже возникает чувство жжения кожи в очаге поражения (обычно голень, лицо), который имеет вид розового пятна, быстро увеличивается в размерах, становится интенсивно-красным. Кожа в зоне поражения горячая, блестящая, мягкие ткани отечны. Очаг резко отграничен от окружающей кожи. Отмечается регионарный лимфаденит. Длительность заболевания 7-12 дней, возможны ре¬цидивы в период от нескольких дней до 2 лет после предыдущего заболевания. Осложнения могут быть как общими для всех форм стрептококковой инфекции, так и специфическими: некрозы, язвы, абсцессы, флегмоны, тромбофлебиты и др.

Пищевая токсикоинфекция, вызываемая S.faecalis (энтеро¬кокк), чаще характеризуется болями в кишечнике и жидким стулом 2-5 раз в сутки. Однако при молочных вспышках, особенно у детей, неблюдаются тяжелые формы заболевания с повышением темпера¬туры тела до 38-39°С, многократной (до 10-12 раз) рвотой, абдоми-нальными и головными болями, частым стулом. Характерно соче¬тание этих симптомов с ангиной.

Пневмококковая пневмония характеризуется лихорадкой, диспное, плевральным выпотом, бронхопневмонией. Может пере¬ходить в хроническую форму, а у детей раннего возраста ослож¬няться менингитом, сепсисом. Летальность достигает 20-40%.

Лечение: симптоматическое, из этиотропных средств наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда.

Лабораторная диагностика с использованием микробиологи¬ческого метода имеет невысокое диагностическое значение ввиду широкой распространенности стрептококкового носительства. Из серологических реакций диагностическую ценность имеют в первую очередь 3 теста: выявление и оценка динамики антител к полисахариду стрептококков группы А в иммуноферментном ана¬лизе; тест на антитела к стрептолизину О; тест на антитела к ДНКазе.

Профилактические мероприятия. Решающее значение придает¬ся мерам, направленным на обезвреживание источника возбудителей стрептококковой инфекции (больные, реконвалесценты, носители), которые одновременно оцениваются как меры профилактики пос¬тстрептококковых осложнений, в первую очередь ревматизма. Согласно рекомендациям ВОЗ, сущность их состоит в использовании антибиотиков пенициллинового ряда (при аллергических реакциях пенициллин может быть заменен эритромицином) для лечения больных со стрептококковыми заболеваниями. Против большинства форм меры иммунопрофилактики не разработаны. Против пневмококков в США создана полисахаридная вакцина на основе пневмококков 23 капсульных типов, применяемая для контингентов риска, особенно лиц пожилого возраста и детей с нефротическим синдромом, аспленией и т.п.

Мероприятия в эпидемическом очаге наиболее полно и деталь¬но регламентированы в отношении скарлатины.

Информация о заболевшем скарлатиной, а также на каждый случай гнойно-септических заболеваний новорожденных или родильниц и послеоперационных инфекций направляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извещения не позже чем через 12 ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение.

Карантин не накладывается.

Эпидемиологическое обследование направлено на выявление источника возбудителя инфекции, предметов, которые могли послужить факторами передачи возбудителя, и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.

Меры в отношении источника возбудителя

Госпитализация. Обязательна госпитализация больных с тяжелой и среднетяжелой формами скарлатины, а также больных, которым нельзя обеспечить изоляцию и правильный уход в домашних условиях. Эпидемиологическими показаниями к гос-питализации являются наличие в семье детей в возрасте от 3 мес до 7 лет и школьников первых двух классов, не болевших скарлатиной, а также взрослых, работающих в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школ, хирургических и родильных отделениях» детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, при невоз¬можности отделения их от заболевшего. Изоляцию больного (в больнице или на дому) прекращают после клинического выздоров¬ления, но не ранее чем через 10 дней от начала заболевания. Больные ангинами из очага скарлатины (дети и взрослые) не допускаются в перечисленные выше учреждения в течение 22 дней со дня заболевания (как и больные скарлатиной). Посещение детьми-реконвалесцентами дошкольных учреждений и первых двух классов школ допускается после дополнительной изоляции на дому в течение 12 дней после клинического выздоровления. Реконвалесценты из закрытый учреждений (дома ребенка, детские дома, санатории, школы-интернаты) со дня выписки из стационара под¬ лежат дополнительной изоляции на 12 дней в том же учреждении. Реконвалесценты-взрослые, работающие в учреждениях, перечис¬ленных выше, с момента клинического выздоровления переводятся на другую работу (где они с эпидемиологической точки зрения не опасны) на срок 12 дней.

Дератизация не проводится.

больного. В случае общения с больным в течение всего периода болезни дети, не болевшие скарлатиной, посещающие дошкольные детские учреждения и пер¬вые два класса школ, не допускаются в указанные учреждения в течение 17 дней от начала общения с заболевшим. Дети, переболев¬шие скарлатиной, и взрослые, работающие в учреждениях, перечис¬ленных выше, и проживающие в одной семье с заболевшим, допускаются в детские учреждения и на работу. За ними устанавли¬вается ежедневное медицинское наблюдение в течение 17 дней от начала общения с заболевшим,

Меры в отношении факторов передачи возбудителя

Дезинфекция. В помещении, где находится больной стрептококковой инфекцией, проводится регулярная текущая дезинфекция 0,5% раствором хлорамина; посуду и белье регулярно кипятят.

Меры в отношении других лиц в очаге

Разобщение. Не болевшие скарлатиной дети, посещающие дошкольные детские учреждения и первые два класса школ, не допускаются в эти учреждения в течение 7 дней с момента изоляции больного. За детьми, переболевшими скарлатиной, а также школьниками старших классов и взрослыми, работающими в дошкольных детских учреждениях, в первых двух классах школ, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях устанавливается медицинское наблюдение на 7 дней после изоляции

Экстренная профилактика с использованием пенициллина (бицилин-3) проводится с целью пресечения подъма заболеваний в коллетивах, особенно при появлении первых случаев скарлатины или ангины. Массовая антибиотикопрофилактика целе¬сообразна в начале подъема заболеваемости в дозе 1 500 000 ЕД (по 750 000 ЕД с интервалом в 14 дней). Бициллин также эффективно предупреждает возникновение эпидемий пиодермии, а следова¬тельно, и острого гломерулонефрита.

Диспансерное наблюдение за переболевшим ангиной и скарла¬тиной проводится КИЗ в течение 1 мес после выписки из стационара. В течение 5-7 дней реконвалесценту назначается прием ацетилсали¬циловой кислоты (1,5-2,0 г/день), аскорбиновой кислоты, витаминов группы В и измерение температуры тела. Через 7-10 дней проводят клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям - ЭКГ. При благополучной картине проводят повторное обследование через 3 нед, после чего снимают с диспансерного учета. При наличии отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы переболевшего передают под наблюдение ревматолога.

Диспансерное наблюдение за переболевшим первичной рожей осуществляют в течение 1 года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивах - в течение 3-4 лет.