22.Цитомегаловирусная инфекция

Определение. Антропонозная оппортунистическая инфекция, протекающая обычно латентно или легко, становится опасной при различных иммунодефицитных состояниях, при беременности с риском внутриутробного заражения плода.

Этиология и патогенез. Возбудитель - ДНК-содержащий вирус из рода Cytomegalovirus, семейства Herpesviridae. Известно 3 штамма вируса: Davis, AD-169 и Kerr. Медленная репликация вируса в клетке возможна без ее по¬вреждения. Вирус инактивируется при нагревании и замораживании, хоро¬шо сохраняется при комнатной температуре. При температуре -90°С сохра¬няется длительное время, сравнительно стабилен при рН 5,0—9,0 и быстро разрушается при рН 3,0.

Возбудитель попадает в организм человека через слизистые оболочки верх¬них дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или половых путей. Способен длительно и латентно персистировать в органах, богатых лимфоидной тканью, при этом возможно подавление клеточного иммунитета путем прямого воздействия вируса на Т-лимфоциты. Репликация вируса происходит в лейкоцитах и в системе мононуклеарных фагоцитов, инфицированные клет¬ки увеличиваются в размерах (цитомегалия). При различных состояниях пер¬вичного и вторичного иммунодефицита (включая беременность) и прежде всего при нарушениях клеточного иммунитета возможна гематогенная генерализа¬ция с поражением практически всех органов и систем. Большое значение при этом имеет эпителиотропность вируса, особенно выраженная по отношению к эпителию слюнных желез.

Цитомегаловирусная инфекция считается индикатором недостаточности клеточного иммунитета.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — человек с острой или ла-тентной формой заболевания. Вирус может находиться в слюне, моче, ис¬пражнениях, семенной жидкости, в секрете шейки матки.

Механизм передачи — многообразный, пути передачи — воздушно-капель¬ный, контактный, трансплацентарный. Возможно заражение половым путем, при трансплантации внутренних органов (почек или сердца), при перелива¬нии крови инфицированного донора.

Проявления эпидемического процесса. Болезнь встречается повсеместно, о ее широком распространении свидетельствуют специфические антитела у 50—80% взрослых. Цитомегаловирусная инфекция играет важную роль в перинаталь¬ной патологии, может быть причиной недоношенности, мертворождения, врожденных дефектов развития. У взрослых Цитомегаловирусная инфекция встречается как сопутствующее заболевание при состояниях с иммунодефи¬цитом. В последние годы особенно актуальным стало обострение инфекции у ВИЧ-инфицированных. У беременных с латентной цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Вероятность заражения плода значительно выше при первичном инфицировании матери во время бере¬менности. Сезонных или профессиональных особенностей заболеваемости не выявлено. Естественная восприимчивость людей высокая, но широко рас¬пространена латентная инфекция.

Клиника. Варианты клинического течения цитомегаловирусной инфекции разнообразны. В соответствии с одной из классификаций (А.П. Казанцев, Н.И. Попова, 1980) выделяют врожденную цитомегалию в острой и хроничес¬кой формах и приобретенную цитомегалию в латентной, острой мононуклеозной или генерализованной форме.

Врожденная Цитомегаловирусная инфекция. Острая Цитомегаловирусная ин-фекция на ранних сроках беременности приводит к гибели плода или рожде¬нию ребенка с пороками развития: микроцефалией, микро- и макрогирией, гипоплазией легких, атрезией пищевода, аномалиями строения почек, дефек¬тами межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сужением легочного ствола и аорты и т.д. При поражении плода в более поздние сроки гестации новорожденные имеют геморрагический синдром, гемолитическую анемию, желтуху различного генеза (гепатит, цирроз печени, атрезия желчных путей). Возможны разнообразные клинические проявления поражения различных органов и систем: интерстициальная пневмония, энтериты и колиты, нефрит, менингоэнцефалит. При хронической врожденной цитомегаловирусной инфекции наблюдаются микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, помутне¬ние хрусталика и стекловидного тела.

Приобретенная Цитомегаловирусная инфекция в большинстве случаев проте¬кает латентно (бессимптомное носительство или субклиническая форма). Острая форма заболевания не имеет четкой клинической симптоматики, иногда сход-ч на с гриппом или инфекционным мононуклеозом. Генерализованная форма развивается у детей до 3 лет или у взрослых с иммунодефицитными состояни¬ями (в том числе при ВИЧ-инфекции), сопровождается поражением ЦНС (энцефалит), легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. При поли¬органных поражениях заболевание отличается тяжелым течением, может при¬нимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.

Любые проявления цитомегаловирусной инфекции рассматриваются как индикаторные в отношении ВИЧ-инфекции и требуют обследования больно¬го на антитела к ВИЧ.

Дифференциальная диагностика затруднительна из-за отсутствия или разно-образия клинических проявлений.

Лабораторная диагностика включает разнообразные методы исследования. Наиболее простой из них — цитоскопия слюны и мочи с целью выявления специфических цитомегалических клеток. Серологические методы направле¬ны на выявление антител, относящихся к классам IgG или IgM. При наличе у плода специфических IgM-антител он считается инфицированным. Вирусо¬логические методы (изоляция вируса на культуре клеток) в клинической прак тике не получили распространения из-за сложности.

С целью идентификации вирусной ДНК в настоящее время с успехом ис-пользуется полимеразная цепная реакция.

Осложнения зависят от клинических вариантов течения заболевания.

Лечение больных цитомегаловирусной инфекцией затруднительно, поскольк) интерфероны, ацикловир и другие противовирусные средства оказались не-эффективными. В некоторых случаях их использование вызывает парадок¬сальные реакции. Применение гипериммунного глобулина обсуждается. Для лечения женщин с отягощенным акушерским анамнезом предлагаются мяг¬кие иммуномодуляторы (левамизол, Т-активин).

Профилактические мероприятия: предупреждение общения беременных с больными цитомегаловирусной инфекцией детьми. В случае рождения ребенка с цитомегалией следующая беремен¬ность может быть рекомендована не ранее чем через 2 года. В родовспомогательных и прочих медицинских учреждениях до¬лжен строго соблюдаться режим, предупреждающий распростране¬ние цитомегаловирусов как возбудителя внугрибольничной инфек¬ции. Меры иммунопрофилактики не разработаны.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Информация о заболевшем направляется в терри¬ториальный центр Госсанэпиднадзора в виде Экстренного извеще¬ния не позже чем через 12ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменявшее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извеще¬ние.

Карантин не накладывается.

Эпидемиологическое обследование проводится с целью выявления больных с цитомегаловирусной инфекцией.

Меры в отношении источника

Госпитализация больного проводится по клини¬ческим показаниям.

Дератизация не проводится.

Меры в отношении факторов передачи возбу¬дителя

Дезинфекция такая же, как при прочих аспирационных вирусных инфекциях.

Дезинсекция не проводится.

Меры в отношении других лиц в очаге

Разобщение не проводится.

Экстренная профилактика не проводится.

Диспансерное наблюдение за переболевшим не регламентировано.