92. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия: диагностика, неотложная терапия.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) – это приступообразное увеличение частоты сердечных сокращений свыше 100 (обычно 140-250) в минуту при сохранении их правильного ритма, обусловленное патологической циркуляцией возбуждения по миокарду или активацией в нем патологических очагов высокого автоматизма.

В клинической практике выделяют две основные формы пароксизмальных тахикардий: желудочковую (вентрикулярную) и наджелудочковую (суправентрикулярную), в зависимости от локализации очага патологической импульсации. Клиническое течение и исходы наджелудочковых тахикардий по сравнению с желудочковыми более благоприятны. Суправентрикулярные тахикардии реже ассоциируются с органическими заболеваниями сердца и дисфункцией левого желудочка, однако высокая симптоматичность, приводящая к инвалидности пациента, наличие таких опасных клинических проявлений, как пресинкопе и синкопе, внезапная аритмическая смерть (2-5%) позволяют рассматривать пароксизмальные наджелудочковые тахикардии (ПНТ) как потенциально жизнеугрожающие.

Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, Головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии.

Клиническая картина в некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для всех ПНТ являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств.

Частота и продолжительность приступов варьируют в широких пределах. Короткие "пробежки" ПНТ (несколько последовательных эктопических комплекса) часто не ощущаются больными или воспринимаются как перебои. Иногда больной на протяжении многолетней жизни переносит единственный, но длительный (многочасовой) приступ ПНТ. А иногда тахикардия носит характер "возвратной" - с короткими, часто повторяющимися пароксизмами, которые могут ощущаться неспецифически: слабостью, чувством нехватки воздуха, ощущением перебоев в работе сердца. Между этими крайними вариантами существует множество промежуточных форм. Характерны повторяющиеся эпизоды ПНТ, которые клинически протекают однотипно, хотя нередко пароксизмы со временем учащаются и удлиняются, хуже переносятся, а иногда, напротив, становятся более редкими и короткими или даже вообще прекращаются.

Пульс малого наполнения, частый, артериальное давление нормальное или умеренно повышено,затем может понижться. При эускультации сердца определяются тахикардия, глухие тоны, акцент II тона над легочной артерией, На ЭКГ, зарегистрированной на месте, чаще всего отмечаются суправентрикулярные желудочковые комплексы с частотой 160-240 в минуту и зубцы Р, наслаивающиеся на элементы предшествующего желудочкового комплекса. Диагностика суправентрикулярной тахикардии при аберрантных желудочковых комплексах в значительной степени облегчается записью пищеводной ЭКГ, Зубец Р отличается большим полиморфизмом, и поиск его представляет известные трудности при анализе ЭКГ, записанной в общепринятых 12 отведениях. Именно поэтому и применяется обьединительный термин "суправентрикулярная тахикардия".

Лечебные мероприятия начинают с воздействия на блуждающий нерв: проба с натуживанием, массаж правого карогидного синуса (вначале умеренной интенсивности в течении 2-4 с, затем более энергичный продолжительностью 4 с, повторенный дважды с небольшими интервалами; перед проведением массажа необходимо убедиться с помощью аускультации в отсутствии выраженной окклюзии артерии у лиц среднего и пожилого возвраста). Менее эффективно надавливание на глазные яблоки. При отсутствии эффекта после 2-3 попыток следует перейти к другим методам лечения. Верапамил (изоптив, финоптин) вводят в вену струйно в дозе до 4 мл о,25 % раствора (быстрое введение может заметно снизить артериальное давление). Хороший эффект дает и струйное введение 10 мл 10% раствора новокаипамида, разведенного вдвое изотоничеким раствором. Новокаинамид лучше применять с добавкой мезетопа до 0,3 мл 1 % раствора, так как он обладает выраженным гипотензивным дейтсвием. В ряде случаев эффективно внутривенное введение 1-2 мл 1 % раствора АТФ (фосфобиона). Суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию можно купировать струйным внутривенным введением кордарона (амиодарона) - 6 мл 5 % раствора, гилуритмала (аймалина) - 4 мл 2,5 % раствора, пропранолола (индерала, обзидана) - 5 мл 0,1 % раствора, дизопирамида ( ритмилена, ритмодана) - 10 мл 1 % раствора, а также 1-2 мл дигоксина ( 0,025 % раствор) или другого сердечного гликозида. При неэффективности указанных выше мероприятий для купирования пароксизма применяют электрическую дефибрилляцию сердца с помощью пищеводного электрода. Применение сердечных гликозидов противопоказано при явлениях гликозидной интоксикации, нередко сопровождающейся пароксизмальной тахикардией, и также при синдроме WPW. В последнем случае нежелательно использовать и верапамил.