30. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Болезнь Крона (регионарный энтерит) - представляет собой идиопатическое хроническое трансмуральное (пронизывающее всю стенку) воспалительное заболевание пищеварительного тракта, которое может поражать любой из её отделов (от ротовой полости до анального отверстия), но чаще возникает в дистальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке.

Этиология болезни Крона

Этиология болезни остаётся неизвестной.

К предрасполагающим к развитию болезни Крона факторам относят:

• Генетические факторы (ген IBD1/NOD2).

• Инфекционные факторы (вирусы, Micobacterium paratuberculosis).

• Иммунологические факторы.

• Факторы окружающей среды.

• Диету (диета с высоким содержанием рафинированного сахара).

• Сосудистые факторы.

• Психосоциальные факторы.

Клиника

Болезнь Крона обычно развивается постепенно (клиническая симптоматика нарастает в течение недель и даже месяцев), но иногда развитие заболевания принимает молниеносную форму и начинается с токсического мегаколона.

Клиническая симптоматика при болезни Крона зависит от анатомической локализации и активности патологического процесса, а также от наличия осложнений.

Клинические проявления обострения болезни Крона

Боли в животе (обычно коликообразные, особенно в нижних отделах живота, часто усиливающиеся после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса).

Диарея.

Анорексия.

Похудание.

Лихорадка.

Общее недомогание.

Лихорадка, анорексия, слабость, вялость и повышенная утомляемость являются типичными для активной стадии болезни.

Особенности клинической картины болезни Крона при различной локализации патологического процесса

Чаще всего при болезни Крона патологический процесс локализуется в дистальной части подвздошной и начальной части толстой кишки (40%), остальные больные обычно имеют только тонкокишечную, либо только толстокишечную локализацию заболевания. Возможна перианальная локализация патологического процесса.

Тонкокишечная локализация патологического процесса

Коликообразные боли в животе сочетаются с системными проявлениями и локальной пальпаторной болезненностью.

Часто удается пропальпировать опухолевидное образование в правой подвздошной области, а иногда и в других областях живота в зависимости от локализации патологического процесса.

Обострение болезни Крона часто сопровождается образованием афтозных язв, но они не являются патогномоничными.

Иногда возникают трудно поддающиеся заживлению постбульбарные язвы, ассоциированные с увеличенной СОЭ.

Мальабсорбция при болезни Крона встречается редко, возникает только при распространенном процессе в тонкой кишке или в результате ее резекции.

При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки или при резецировании большей ее части может развиться дефицит витамина В ₁₂ .

 Толстокишечная локализация патологического процесса

Тяжелая диарея при этой локализации встречается чаще, чем при тонкокишечной (мягкий, полужидкий стул до 10—12 раз в сут., кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок, резкие позывы к дефекации ночью или под утро).

Боли: коликообразные или менее интенсивные, возникающие после еды и перед дефекацией или постоянные, усиливающиеся при движениях, дефекации, очистительной клизме (спаечные боли). Локализуются в нижних и боковых отделах живота.

Пальпаторная болезненность пораженных частей толстой кишки. Иногда в брюшной полости определяется опухолевидное образование (спаечное сращение петель кишки).

Характерно развитие системных проявлений в виде артралгий, артритов, анкилозирующего спондилоартрита, узловатой эритемы, пиодермии, конъюнктивита, эписклерита и увеита.

Возможны ректальные кровотечения,что требует исключения рака толстой кишки.

Перианальная локализация патологического процесса

Патологический процесс в перианальной зоне встречается чаще у больных с первично-сочетанной локализацией болезни Крона в дистальном отделе тонкой и проксимальном отделе толстой кишки и почти никогда не наблюдается при изолированном поражении тонкой кишки.

Характерно наличие полиповидных кожных образований, а системные проявления болезни Крона при этой локализации отсутствуют.

Могут возникать анальные и ректальные стенозы, иногда обусловливающие развитие запоров.

Дифференциальный диагноз болезни Крона с болезнями

Инфекционной природы	Неинфекционной природы
Сальмонеллёз	Аппендицит
Шигеллёз	Ишемический колит
Колит вызванныйE.coli	Радиационный колит и энтерит
Псевдотуберкулёз	Мезентериит
Псевдомембранозный колит	Лимфомакишечника
Амёбиаз	Ангиит
Гоноррейный проктит
Хламидийныйпроктит

Осложнения

Характерно развитие свищей, особенно в перианальной области. Помимо местных осложнений - свищей, перфораций, кишечной непроходимости, стриктур и стенозов, абсцессов - для болезни Крона характерны экстаинтестинальные (внекишечные) проявления. К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся:

• Кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, поражения полости рта и кожи лица, вегетирующий гнойный стоматит, псориаз, кожный васкулит и др.)

• Поражения суставов (артриты, сакроилеит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева))

• Воспалительные заболевания глаз (склерит и эписклерит, иридоциклит, изменения глазного дна)

• Заболевания печени и желчевыводящих путей (первичный склерозирующий холангит, хронический активный гепатит, гранулемы печени и гранулематозный гепатит и др.)

• Васкулит

• Нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения

• Заболевания крови

• Амилоидоз

• Нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз

Лечение

Диета (ограничить употребление сахара, безлактозная диета)

Медикаментозное лечение

Обострение легкой и средней степени тяжести

В случае локализации процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием аминосалицилатов внутрь со снижением дозы при достижении ремиссии:

• месалазин ( Пентаса , Салофальк ) внутрь 3-4 г/сут, с постепенным снижением дозы при достижении ремиссии (приблизительно 1 г/нед) или

• сульфасалазин ( Сульфасалазин-ЕН ) внутрь 3-6 г/сут.

Обострение средней степени тяжести и тяжелое

В данном случае назначают преднизолон или будесонид до исчезновения симптомов (в среднем на 7—28 дней):

• преднизолон ( Преднизолон ) внутрь 40—60 мг/сут, снижая по 5—10 мг/нед или

• будесонид ( Буденофальк ) внутрь 9 мг/сут (преимущественно при поражении илеоцекальной области).

При тяжелой и фульминантной форме болезни Крона показано внутривенное введение кортикостероидов: Преднизолоновый эквивалент в/в 40-60 мг/сут (постепенно уменьшая дозу на 5-10 мг/нед до достижения суточной дозы 20 мг, затем на 2,5-5 мг/нед до полной отмены).

• Вместо внутривенных кортикостероидов возможно применение АКТГ, но при этом повышается риск развития кровоизлияния в надпочечники. При отсутствии эффекта от внутривенного введения кортикостероидов показано внутривенное введение циклоспорина.

Перианальное поражение

Негнойные перианальные осложнения болезни Крона обычно купируются метронидазолом или сочетанным применением метронидазола и ципрофлоксацина:

• метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 400 мг 2-3р/сут, 2-3 мес или

• метронидазол ( Трихопол , Флагил ) внутрь 400 мг 2-3 р/сут + ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципролет ) внутрь 500 мг 2 р/сут, 2-3 мес.

Хирургическое лечение

Хирургическая резекция, исключая тотальную колэктомию с наложением илеостомы, редко приводит к излечению. Тем не менее хирургическое вмешательство требуется приблизительно у 2/3 пациентов для купирования тяжелого кровотечения, при перфорации кишки, непроходимости кишечника, абсцессах и фульминантной форме заболевания. Чаще всего показаниями к хирургическому вмешательству становятся рефрактерная форма заболевания или тяжелые побочные эффекты проводимой терапии (стероидозависимость).

К абсолютным показаниям относят:

• Кишечную обструкцию, обусловленную стриктурами, независимо от ее выраженности.

• Осложнения: свищи (фистулы), абсцессы, перфорация.

• Неэффективность адекватного медикаментозного лечения.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела кишечника (прямой и ободочной кишки). 

Точная этиология язвенного колита к настоящему времени неизвестна. Обсуждаются три основных концепции:

1. Заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция.

2. Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний.

3. Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Клиника

Язвенный проктит. При этой форме неспецифического язвенного колита, воспаление ограничивается слизистой оболочкой  прямой кишки, и для некоторых людей ректальное кровотечение может быть единственным признаком заболевания. Также  пациент  может ощущать боль в области прямой кишки, тенезмы. Эта форма неспецифического язвенного колита, как правило, протекает легко.

Проктосигмоидит. Этот вид НЯК включает в себя воспаление прямой и сигмовидной кишки. Для него характерны такие симптомы как: жидкий стул  с кровью, боль в животе и тенезмы.

Левосторонний колит.  воспаление распространяется на прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. пациента беспокоят: понос с примесью крови, спастические боли в левой половине живота,  похудание.

Панколит. патологический процесс захватывает всю ободочную кишку,  характерными симптомами являются: частый понос с примесью крови,  боль в животе, усталость и значительная потеря веса.

Фульминантный колит (быстропрогрессирующий, острый ). Это редкая, опасная  для жизни форма НЯК,  при которой воспаление распространяется на весь толстый кишечник. Этот патологический процесс вызывает сильную боль в животе, обильную диарею (жидкий стул), а иногда обезвоживание организма и шок. Люди, страдающие острым колитом, подвергаются риску серьезных осложнений, в том числе возможен  разрыв кишки и токсический мегаколон. Эти осложнения возникают, когда петли толстой кишки сильно раздуты.

Дифференциальный диагноз.

Клиническая картина язвенного колита требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями толстой кишки инфекционной и неинфекционной этиологии. Первая атака язвенного колита может протекать под маской острой дизентерии. Правильной диагностике помогают данные ректороманоскопии и бактериологического исследования. Сальмонеллез нередко симулирует картину язвенного колита, так как протекает с диареей и лихорадкой, но в отличие от него кровавая диарея появляется только на 2-й неделе болезни. Из других форм колита инфекционного генеза, требующих дифференциации от язвенного, следует отметить гонорейный проктит, псевдомембранозный энтероколит, вирусные заболевания.

Наиболее сложен дифференциальный диагноз между язвенным колитом, болезнью Крона и ишемическим колитом.

Осложнениями неспецифического язвенного колита являются:

• кишечные кровотечения;

• разрыв стенки кишки;

• формирование свищей и абсцессов;

• сужение просвета кишечника и развитие в отдаленный период колоректального рака.

Лечение

Основными препаратами, используемыми для лечения неспецифического язвенного колита, остаются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты. Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении болезни.

Преднизолон назначают по 60 мг/сут. Через 4-6 недель после достижения ремиссии заболевания доза препарата снижается в течение 8 недель (на 5-10 мг в неделю) до установления поддерживающей дозы (10-15 мг в неделю) или до полной отмены преднизолона с переходом на прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

При изолированном язвенном проктите или проктосигмоидите назначают 100 мг гидрокортизона утром и вечером в клизмах или в виде пены. При очень тяжелом течении гидрокортизон вводят внутривенно (100 мг/сут) в течение 10-14 дней.

К числу местнодействующих кортикостероидных препаратов относятся беклометазона дипропионат, будесонид и флутиказона дипропионат.

Важное место в лечении неспецифического язвенного колита занимают сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Сульфасалазин (3-4 г/сут) применяется все реже из-за значительной частоты и выраженности побочных эффектов. При проктите и проктосигмоидите их назначают в свечах (1,5 г/сут) или клизмах (4 г).

При распространенных формах заболевания препараты 5-аминосалициловой кислоты применяют в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с глюкокортикоидами. После достижения клинической и лабораторной ремиссии месалазин используют с целью длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений заболевания.

При обострениях язвенного колита, устоячивых к терапии кортикостероидами, может оказаться эффективным применение циклоспорина, который назначается обычно в дозе 4 мг/кг внутривенно или 10 мг/кг. Циклоспорин должен применяться с большой осторожностью из-за его токсичности и высокой частоты побочных эффектов.

Альтернативой в лечении резистентных форм язвенного колита может быть также назначение азатиоприна (по 1-2 мг/кг в сутки) или метотрексата (по 15-25 мг/нед внутримышечно). При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью.

Показания к хирургическому лечению

1. неэффективность консервативной терапии;

2. осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки);

3. возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита.