127.Острая почечная недостаточность. Причины, патогенез, клиника, диагностика. Клиническая фармакология средств для неотложной терапии и показания к гемодиализу.

ОПН - это внезапно возникшее и быстро прогрессирующее нарушение почечных функций, проявляющееся олигоанурией, азотемией, нарушениями водно-электролитного баланса.

ЭТИОЛОГИЯ, 1) шоковая почка, могут привести травматический шок, электротравмы, ожоги, массивная кровопотеря, синдром раздавливания с размозжением мышц, операционный шок, переливание несовместимой крови, токсикоз беременности, инфаркт миокарда, истощающая рвота.

2) токсическая почка, возникает при отравлении солями тяжелых металлов, в первую очередь солями ртути, органическими ядами (четырех-хлористый углерод, дихлорэтан, уксусная кислота, метиловый спирт и др.), некоторыми лекарственными препаратами (барбитураты, хинин, пахикарпин), ядами растительного и животного происхождения (змеиный, грибной яд и яд насекомых).

3) Острая инфекционная почка возникает при сепсисе различного происхождения, в первую очередь при анаэробном, и у больных с септическими абортами. 4) сосудистая обструкция, при тромбозах и эмболиях почечных артерий, при узелковом периартериите, остром диффузном гломерулонефрите и остром пиелонефрите. 5) обструкция мочевых путей.,механическими препятствиями к оттоку мочи при почечнокаменной болезни, сдавлении мочеточников.

Патогенез ишемический фактор.При значительном ↓работы сердца, ↓ударного объема крови вследствие кровопотери, потери значительного количества жидкости или патологическом перераспределении крови при шоке и коллапсе резко падает почечный кровоток. Нарушение почечного кровообращения неизбежно приводит к ↓фильтрации и нарушению других fпочек. В ряде случаев уменьшение ОЦК возникает за счет ↓объема плазмы.

Важным механизмом нарушения почечного кровообращения при различных видах шока является спазм почечных сосудов вследствие нейро-гуморальных воздействий на сосуды почек гистамина и серотонина, освобождающихся при шоке или разрушении клеток и тканей крови при патологических состояниях.

Конечным механизмом ишемии почек является аноксия почечной ткани, к которой последняя очень чувствительна. Другим важным фактором являются нефро-токсины. Различные нефротропные яды нарушают ферментативные процессы в почечной ткани, а повреждая лизосомальные мембраны клеток, могут приводить к некрозу.

Клиника: Стадии ОПН

1.Фаза поражения обратимость процесса при своевременной профилактике и терапии функциональных расстройств.

2.Фаза олигурии. Свидетельством наслоения на ОПН без олигоурии функциональных почечных расстройств является снижение ежедневной экскреции натрия менее 100 ммоль. Опасность в этой фазе представляют нарушения электролитного баланса - гиперкалиемия, гипергидратация и отек легких, уремические кровотечения из пораженной слизистой желудочно-кишечного тракта.

3.Фаза полиурии. В среднем через 7 - 21 дней - развивается фаза полиурии. Состав мочи в фазе полиурии изменен: моча низкой плотности, эритроцитурия, умеренная протеинурия, азот мочевины выводится в небольшом количестве, что способствует сохранению азотемии даже в фазе полиурии. Это обусловлено тем, что восстанавливается только клубочковая фильтрация, а канальцевая реабсорбция остается недостаточной. Не меньшую опасность в эту фазу представляет электролитный нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия) и опасность дегидратации.

4.фаза восстановления. С нормализацией в сыворотке крови концентрации азотистых шлаков фаза полиурии через разные промежутки времени переходит в стадию восстановления.

Диагностика ОПН

Клиника: отсутствие и/или снижение диуреза до критических показателей. Признаки гипергидратации и нарушенного электролитного баланса и КЩС.

Лабораторные данные: азотемия крови, мочи, показатели электролитного баланса, КЩС, осмолярности.

Инструментальные данные (УЗИ, эндоскопические методы, экскреторная урография и т.п.).

Снижение диурез наблюдается в 80 - 85 % всех случаев ОПН. Критическими цифрами считают 1 мл/кг массы тела/час. Олигоурия - это снижение темпа мочеотделения менее 500 мл/сутки, анурия (отсутствие мочи) - менее 50 мл/сутки.

Изменения электролитного баланса и азотемическая интоксикация имеет четкие лабораторные признаки. Гиперазотемия - повышение показателей мочевины и креатинина.

При тяжелой уремии возможно сравнительно невысокое содержание мочевины в крови, что может быть признаком тяжелого поражения функции печени.

Нарушения водного баланса проявляются чаще всего в виде гипергидратации всех водных секторов и пространств. диагностика проводится по рентгенографии органов грудной клетки, где имеет место нефрогенный отек легких. Проявления нефрогенного отека в подавляющим количестве наблюдений бессимптомны. Картина весьма характерна: симметричное двустороннее нерезкое затемнение центральных отделов легких, верхушки и основания остаются прозрачными, что делает картину похожей на "крылья бабочки". Сопровождается тахикардией, артериальной гипертензией, жестким дыханием аускультативно.

Большое значение придется ЭКГ картине гиперкалиемии, так как существует корреляция между внутриклеточным содержанием калия и изменениями ЭКГ Для диагностики ОПН чрезвычайно важно определение клубочковой фильтрации по методу клиренса. Клиренс - это очищение определенного объема крови за единицу времени. Величины клиренса приравнивается к клубочковой фильтрации (норма 20-120 мл/мин), его величина менее 20 мл/мин является признаком ренальной почечной недостаточности.

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять преимущественно постренальные причины ОПН.

Основные показания к проведению гемодиализа следующие:

Клинические

1. Нарушение ЦНС (сонливость, возбуждение, прекоматозное состояние и кома)

2. Уремический отек легких

3. Нарушения сердечной деятельности в связи с гиперкалиемией

4. Выделительный гастрит и энтероколит

Биохимические

1. Содержание в крови мочевины более 55 ммолъ/л или прирост мочевины более 5 ммоль/сутки

2. Высокая гиперкалиемия - более 6,5 ммоль/л

3. Декомпенсированный метаболический ацидоз

Неотложная помощь: постельный режим, согревание тела, возможно более быстрое устранение причинного фактора —выведение из состояния гиповолемии и шока (тахикардия, низкое артериальное давление, одышка, цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, анурия, выраженное обезвоживание, понижение температуры тела до субнормальных цифр), немедленно струйно внутривенно вводят теплый (38—40 °С) стерильный солевой раствор «Трисоль». Интенсивное лечение сепсиса и т. д. Для улучшения микроциркуляции в почках требуется возможно более раннее внутривенное введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно 0,05%-ный раствор в 5%-ном растворе глюкозы по 5—10 капель в минуту, (суточная доза 200—400 мг препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин — 5— 10 тыс. ЕД на первое введение, затем капельно в суточной дозе до 40—60 ЕД, внутривенно — лазикс (фуросемид) по 40—80 мг повторно.

Перед началом терапии необходимо четко определить причину и установить вид.