Пролиферативное (продуктивное) воспаление. Его разновидности

Преобладание в очаге воспаления процессов клеточного размножения позволяет говорить о пролиферативном, или продуктивном, воспалении. Оно выражается в формировании отграниченных инфильтратов из компактно расположенных клеток, иногда придающих всему образованию вид узелка или бугорка. Такие узелки иногда с трудом видимы невооруженным глазом, иногда же достигают нескольких сантиметров в диаметре, чаще всего путем слияния более мелких узелков. Центр узелка может быть представлен капилляром, часто с признаками деструкции стенки. Иногда в центре узелка располагается подвергшаяся дез-организации межуточная ткань, например коллаген, эластин; в ряде случа-ев в центре очага находится паразит (финны, трихины, острицы).

Клеточные массы, составляющие узелок (обозначаемый термином «гра-нулема»), состоят из лимфоидных, эпителиоидных, плазматических клеток, не-редко с примесью гигантских с многочисленными ядрами. Цитологи-ческий состав гранулем варьирует в связи с разным количественным соот-ношением указанных элементов. Так, в центральных частях туберкулез-ных гранулем — бугорков отмечают скопления светлых эпителиоидных, а также гигантских клеток, а на периферии располагается зона лимфоидных клеток. Часто вокруг таких гранулем диффузно рассеяны плазматические клетки; последние могут вообще резко преобладать, образуя сплошные ин-фильтраты. Для гигантских клеток в туберкулезных бугорках типично пе-риферическое расположение ядер, образующих как бы кольцо или полуколь-цо (клетки Пирогова — Лангганса).

Гранулемы наблюдаются также при сифилисе, проказе, бруцеллезе, брюшном тифе, ревматизме, риносклероме, сапе, при вирусном энцефалите, риккетсиозах, например при сыпном тифе, при различных грибковых поражениях (актиномикоз, ас-пергиллез, бластомикоз и т.п.).

При сифилисе гранулемы (гуммы) состоят по преимуществу из лимфо-идных и плазматических клеток. Обычно речь идет о сливающихся инфильтратах, об-разующих крупные узлы величиной до куриного яйца и больше. Характерно обилие сосудов в периферических частях гумм и продуктивные процессы со стороны интимы сосудов, что часто приводит их к облитерации. Наряду с четко очерченными гуммами при сифилисе образуются диффузные гуммозные инфильтраты, например в мягких моз-говых оболочках.

При проказе гранулемы (лепромы) и диффузные инфильтраты отличаются обильным содержанием в них лепрозных бацилл. Бациллы располагаются в прото-плазме крупных «лепрозных клеток», называемых иногда «шарами» из-за округлых форм этих своеобразных макрофагов («клетки Вирхова»).

При бруцеллезе наряду с типичными милиарными * гранулемами, по сво-ему клеточному составу напоминающими туберкулезные бугорки, и даже чаще от-мечаются диффузные инфильтраты, например в мягких мозговых оболочках го-ловного и спинного мозга.

При брюшном тифе, при абдоминальной форме паратифа гранулемы, возни-кающие в лимфатическом аппарате кишечника (солитарные фолликулы, пейеровы бряшки), в печени, селезенке, иногда в гортани, желчных путях, имеют строение рас-плывчатых узелков из крупных ретикулярных клеток («тифозные клетки». При ревматизме гранулемы формируются, как правило, в плотных тканях, например, в фиброзных прослойках миокарда, в клапанах сердца, фасциях, апоневрозах, параартикулярных тканях. Это послужило основанием для отнесения острого ревматизма к «коллагенозам», т.е. к заболеваниям, в основе которых лежат те или иные формы дезорганизации коллагена, что и вызывает продуктивную кле-точную реакцию.

Ревматические гранулемы имеют то субмикроскопические размеры, то пред-ставляют собой узелки и узлы размером от рисового зерна до грецкого ореха. Они характеризуются пролиферацией крупных макрофагов (особенно в миокарде), а также лимфоцитов, фибробластов в виде розеток, палисадов. При риносклероме гранулемы представлены главным образом плазма-тическими и эпителиоидными клетками. Специфичны крупные «клетки Микулича», содержащие огромное количество палочек риносклеромы, а также своеобразные «гиа-линовые шары», являющиеся продуктом превращения цитоплазмы плазматических клеток. Процесс чаще всего локализуется в слизистой оболочке носа, глотки, гортани и ведет к сужению их просветов.

При сапе гранулематоз, вернее грануляционно-гнойные процессы, отмечается по преимуществу в дыхательных путях (нос, легкие), а также в коже. Гранулемы со-стоят из эпителиоидных клеток и лейкоцитов. Характерен распад клеток гранулем и диффузных инфильтратов с образованием обширных полей кариорексиса. Часты пере-ходы в вульгарное нагноение; гной отличается особой тягучестью.

Близкими являются изменения при сапоподобном заболевании, известном под на-званием мелиоидоз (болезнь тропических стран). При вирусных энцефалитах гранулемы развиваются по преимуществу в сером веществе центральной нервной системы; они состоят главным образом из кле-ток микроглии. Аналогичным образом выглядят гранулемы при сыпном тифе.

Гранулемы при грибковых заболеваниях бывают то ясно очерче-ны, то имеют вид диффузных инфильтратов, содержащих плазматические, эпителио-идные, гигантские клетки и соответствующие грибы в виде переплетающихся нитей или колоний звездчатой формы — Друз, видимых невооруженным глазом, например при а к т и н о микозе. Диагностически важно, что почти в 50% друзы отсутствуют, подвергаясь лизису, кальцинации, поглощению гигантскими клетками или пре-вращению в стекловидную массу (А. В. Талалаева и Д. И. Аснин, 1964). Характерно наличие на фоне обширных деревянистых склерозов рассеянных очажков нагноения, нередко свищевых ходов и образование в рубцовой ткани очагов ксантомных кле-ток.

Динамика гранулематозного процесса укладывается в следующие четыре фазы:

• первичная альтерация ткани;

• развитие клеточной гранулемы;

• деструкция клеток гранулемы;

• остаточный склероз, или инкапсуляция очага.

При первичной альтерации речь идет о дегенеративных и некробиотических из-менениях эндотелия сосуда, будущего центра гранулемы. Эти изменения стоят в связи с абсорбцией эндотелием тех или иных биологических и биохимических агентов, об-ладающих антигенными свойствами и способностью вызывать адекватную реакцию. Такими агентами могут быть циркулирующие в крови или лимфе микроорганизмы, их токсины, денатурированные собственные белки тела, инородные тела, случайно по-павшие в организм.

Первичная альтерация ткани часто сопряжена с тромбозом сосуда. Нередко свя-зи с сосудом обнаружить нельзя, и речь идет о первичной «дезорганизации» (В. Т. Та-лалаев, 1929) стромы, в частности коллагеновых волокон, как это происходит, напри-мер, при остром ревматизме. Центром будущей гранулемы могут стать подвергшиеся деструкции ганглиозные клетки, как это наблюдается при вирусных энцефалитах.

Первичная альтерация может и не иметь очевидных морфологических признаков, поскольку абсорбированный живыми тканями тот или иной агент, паразитируя внут-ри цитоплазмы, стимулирует клетки к размножению. Таковы гранулемы при некото-рых вирусных и риккетсиозных инфекциях. Альтеративный фактор здесь сводится к цитопатогенному эффекту.

Вторая фаза развития гранулемы в морфологическом и гистогенетическом отно-шении скорее стереотипна, чем строго специфична в отношении, например, разных инфекций. И действительно, в состав гранулем входят по сути дела одни и те же клетки в различных соотношениях. Это понятно, так как клеточный материал, идущий на построение гранулем, имеет почти всегда один источник, а именно эндотелий, адвен-тициальные клетки, а также другие клетки мезенхимного происхождения. В построе-нии гранулем в нервной системе активное участие принимают клетки глии, а в полос-тях тела — клетки мезотелия. Цитологическое сходство гранулем при разных инфекционных заболеваниях на-ходит себе объяснение и в том, что сходными являются биологические основы грану-лематоза, а именно иммуногенез.

Цитологически гранулемы могут быть построены с некоторым своеобразием. Так, в одних много гигантских клеток, в других их совсем нет, в одних резко пре-обладают эпителиоидные клетки, а в других — лимфоидные, плазматические и т.д. Это позволяет практически ориентироваться в распознавании природы болезни.

Однако указанное своеобразие связано не только с особенностями агента, на-пример инфекта, но и с особенностями организма, не говоря о специфичности суб-страта, т.е. месте развития гранулемы. Другими словами, три величины определяют гранулематоз и его конкретное морфологическое выражение, причем каждая из этих величин (агент, организм, ткань или орган) обладает всегда каким-то диапазоном лабильности.

Непосредственным стимулом гранулематоза являются химические вещества, воз-никающие в процессе первичной альтерации. Это могут быть продукты тканевой дена-турации, в частности вещества, обладающие свойствами аутоадлергенов, продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также продукты их распада. Типичные ту-беркулезные гранулемы можно получить, вводя мертвые туберкулезные бациллы (Koch, 1884; В. К. Высокович, 1890) и даже химические вещества, получаемые в про-цессе их обработки (воски, фосфатиды и др.). Эти химические вещества часто оказыва-ются общими у различных микробов. Вот почему типичные для туберкулеза бугорки с гигантскими клетками и творожистым некрозом можно получить, вводя фосфатиды, извлеченные из бацилл тимофеевой травы, из лепрозных палочек.

Третья фаза — деструкция клеток гранулемы — выражается или в некрозе центра гранулемы (творожистый некроз при туберкулезе, гуммозный распад при си-филисе), или в постепенно прогрессирующей дегенерации ее клеток, незаметной на фоне превращения гранулемы в очаг склероза. Деструкция может получить черты колликвационного некроза, т.е. разжижения, а иногда черты нагноения (сап, тубер-кулез, грибковые поражения). В последнем случае завершающий склероз бывает осо-бенно обширным.

Клиническое значение гранулематоза часто определяется именно склерозами (четвертая фаза), их месторасположением и общей площадью. Ревматические склерозы, возникающие по ходу проводящей системы сердца, влекут за собой нарушения проводимости возбуждения на пути от синусового узла к камерам сердца вплоть до так называемой блокады сердца. Гранулематоз при сифилитическом поражении аорты, сопровождаясь распадом эластических структур, лежит в основе аневризматических расширений аорты. Различные деформации органов в виде дольчатой печени, легкого (hepar lobatum, pulmo lobatum), саблевидных ног, западения спинки носа, облитерации просветов сосудов и пр. характеризуют сифилитический гранулематоз соответствующей локализации.

Нарушения белкового обмена в виде амилоидоза часто оказываются следствием рецидивирующих форм гранулематоза при туберкулезе, актиномикозе, особенно при сочетании этих инфекций с обширным распадом и нагноением. Полное выпадение функции надпочечников при аддисоновой болезни обычно имеет своей основой диф-фузный туберкулезный гранулематоз их. Сравнительно острым по своему течению является вирусный и риккетсиозный гранулематоз центральной нервной системы, который может не оставлять после себя никаких не только клинических, но даже и анатомических последствий (например, сыпной тиф). Чаще, однако, весь цикл развития гранулем охватывает значительные сроки, на-пример месяц и более, и остаточные явления, т.е. склерозы, бывают заметными. Это сближает пролиферативное воспаление с хроническими его формами, где каждый цикл завершается образованием рубца.

Другое свойство пролиферативных форм воспаления заключается в их тен-денции рецидивировать после заживления спустя месяцы, иногда годы и десятки лет (бруцеллез, туберкулез, ревматизм, сифилис и др.).

Вопрос о причинах того, почему воспалительные процессы принимают черты гра-нулематоза, что сочетается с удлинением сроков течения заболевания, принимающего часто характер хронического, современной патологией решается с иммунологических позиций.

Другими словами, гранулематоз не является каким-то односторонним или спе-цифическим свойством инфекта, т.е. микроба-возбудителя. Гранулематоз следует рас-сматривать как морфологическое выражение своеобразных иммунологических отно-шений между «хозяином» и «гостем», т.е. между организмом и инфектом. Гранулема-тоз, следовательно, отражает динамику иммунизаторного процесса, его этапы и количе-ственные вариации.

Насколько велики бывают количественные вариации, свидетельствуют случаи милиарного туберкулеза (т.е. образования неисчислимого количества мельчайших гранулем), с одной стороны, и случаи единичных, случайно обнаруживаемых грану-лем — с другой.

В большинстве случаев гранулематоз оставляет после себя более или менее дли-тельный, иногда пожизненный иммунитет к тому же заболеванию. Пролиферативные формы воспаления, связанные с наличием в тканях животных паразитов, в большинстве случаев носят характер отграничивающей (демаркацион-ной) реакции, завершающейся инкапсуляцией.

У человека чаще всего наблюдаются следующие животные паразиты.

Лейшмании (Leishmania tropica), класса простейших. Являются возбуди-телями кожного лейшманиоза, называемого пендинской, или восточной, яз-вой, а также висцеральных поражений (калаазар). Кожный процесс возникает на месте укуса насекомого (флеботомус) сначала в виде узелка, который затем изъязвля-ется. Типично образование множественных гранулем из эпителиоидных клеток, со-держащих лейшмании.

Ф и л я р и и (Filaria Bancrofti), класса нематод. Являются возбудителями фи-ляриоза; передаются москитами. Процесс локализуется в коже по ходу лимфати-ческой системы и носит хронический характер; сопровождается гиперпродукцией со-единительной ткани, так называемой слоновостью (elephantiasis) нижних конечностей, мошонки с распространением на забрюшинную клетчатку, хроническим лимфангитом и лимфаденитом.

Шистозомы (дистомы), вида трематод. Личинки паразита (церкарии), ак-тивно проникая через кожу, вызывают шистозомиаз, т.е. хронические продук-тивные процессы, главным образом в мочевом пузыре, иногда в прямой кишке, черве-образном отростке, легких, печени, почках. В пораженной ткани отмечается обилие яиц паразита.

Финны, пузырчатые стадии некоторых ленточных глистов. Вызывают в тканях промежуточного хозяина, например человека, свиньи, продуктивные воспалительные явления. Наибольшее значение имеют финны от вооруженного цепня, т.е. свиного со-литера (Taenia solium), паразитирующего в кишечнике животных. Яйца парази-та, попадая в пищеварительный тракт, развиваются затем в финну (или цисти-церк). У человека финноз наблюдается в клетчатке тела, особенно же в центральной нервной системе. Пролиферативная реакция на цистицерк ограничена и приводит к образованию тонкой капсулы: пролиферативная реакция может сменяться острой и обширной экссудативной, что чаще всего обусловлено смертью паразита, возможно, с поступлением в лимфатическую систему токсических продуктов. Распространенный отек мозга является причиной смерти. Нередко продуктивная реакция раавивается в стенке желудочка мозга, например четвертого.

Финна эхинококкового солитера (Taenia echinococcus), парази-тирующего в кишечнике собак, обозначается эхинококком, который может быть одно-камерным и многокамерным, а величиной от кедрового ореха до головы взрослого че-ловека. Продуктивные процессы особенно обширны при многокамерном эхинококке печени.

Трихина (Trichina spiralis), класс нематод. Относится к круглым червям. По-падает в человеческий организм со свиным мясом, в мышечных волокнах которого на-ходятся молодые особи паразита (мышечная трихина, trichinella). В желудке челове-ка трихинеллы освобождаются от капсулы, а в кишечнике вырастают в половозре-лые формы и оплодотворяются. Самка мечет огромное количество зародышей, посту-пающих в лимфатическую систему кишок и затем в кровь. Паразиты, имеющие вид спирали, избирательно локализуются внутри мышечных волокон. Вокруг паразита возникает капсула, а в строме перимизия — клеточные инфильтраты с примесью эози-нофилов. Реакция тканей организма на поселение в них тех или иных паразитов может быть весьма ничтожной, что свидетельствует о какой-то степени приспособле-ния обоих организмов друг к другу, о давнем установлении между «хозяином» и «гос-тем» симбионтных отношений. Морфологически такой симбиоз выражается формиро-ванием тонкой, слабо заметной капсулы вокруг паразита, не препятствующей его пи-танию.

Такой же как бы ареактивный симбиоз наблюдается в центральной нервной сис-теме при некоторых спирохетозах, например при прогрессивном параличе, возвратном тифе.

Более четкие пролиферативные процессы, не говоря об экссудативных, возникают при состояниях, сопряженных со смертью паразита. В этих случаях наряду с бурной местной реакцией, вплоть до нагноения, развиваются иногда тяжелые общие явления, а именно при локализации паразитов в центральной нервной системе. Часто отмеча-ется примесь эозинофилов в инфильтрате, окружающем паразита, что свидетельству-ет о повышенной чувствительности к продуктам, им выделяемым. Симбионтные со-стояния, возникающие во внутриутробном периоде, например при фетопатиях типа токсоплазмоза, часто влекут за собой существенные изменения в общем развитии, особенно в развитии головного мозга (зоны некроза, кисты, менингит, атрофия зри-тельного нерва и т.п.) с соответствующими клиническими явлениями, обнаруживае-мыми вскоре после родов (параличи, судороги, слепота и т.д.). Токсоплазмы в виде целых колоний обнаруживаются в гистиоцитах, лейкоцитах, клетках глии. Характерны петрификации участков размягчения, экссудатов и скоп-лений токсоплазм.