Исходы тромбоза. "Здоровые" и "больные" тромбы. Клиническая оценка явления

Исходы тромбоза связаны с условиями его развития. Возникающие в нормальном организме "здоровые", или "нормальные", тромбы связаны с известными биохимическими и физиологическими константами, определяющими нормальный состав крови, ее свертываемость и т.д. В таких условиях однажды возникший тромб в течение ближайших часов подвергается ретракции, теряет значительную часть воды, становится более плотным. Ретракция придает тромбу прочность. Она же несколько изменяет его структуру и общий объем. В массе тромба возникают щели, на периферии он несколько отстает от стенки, но все же сохраняет с ней рыхлые связи. На участках этих связей интима сосудов (по удалении тромбов) выглядит шероховатой. Консолидации тромба, тесному контакту его со стенкой сосуда способствует рефлекторное сокращение сосуда, связанное с выделением тромбоцитами особых веществ типа серотонина. Уже к концу первого дня обрисовываются признаки организации тромба. В наиболее простых случаях, относящихся к мелким бородавчатым тромбам, последние покрываются новым эндотелием и бесследно рассасываются. На значение фибринолитических свойств эндотелия указывает Н. Г. Хлопин. Фибринолитической активностью обладают также клетки интимы. В венах эта активность наибольшая (Todd, 1959). Фибринолитические ферменты содержатся также в лейкоцитах, в гистиоцитах. Нередко глыбки фибрина можно видеть фагоцитированными или инкапсулированными (Д. И. Головин, 1961). Под организацией тромба подразумевается рассасывание его с замещением соединительной тканью. Ориентация фибринозных нитей в тромбе в известной мере определяет и ориентацию клеток при их проникновении в ходе пролиферации в массу тромба (П. Вейсс, 1961). Организация крупных пристеночных тромбов приводит к формированию бляшек из фиброзной ткани, незаметно сливающейся с тканью интимы. По мнению Rokitansky и ряда современных авторов, таким именно путем возникают склеротические бляшки аорты и крупных сосудов. Другими словами, такие бляшки могут быть косвенным отражением бывшего язвенного атероматоза сосудов, а сам тромбоз, как и фиброзное превращение тромба, иллюстрирует форму заживления внутрисосудистых дефектов в условиях непрекращающегося кровотока. Крупные, тем более обтурирующие, тромбы по ходу организации проходят ряд этапов. Сначала происходит врастание клеток интимы в периферические части тромба, с чем связана более прочная его фиксация к стенке. Прорастание тромба в дальнейшем охватывает всю его массу, при этом заметно уменьшается количество основных элементов, строящих тромб, т.е. идет его рассасывание и замещение соединительной тканью. В рассасывании тромбов, а именно фибрина принимают участие лейкоциты, входящие в состав тромба, плазмин крови, абсорбируемый на фибрине в момент коагуляции. Ишемия в тромбе способствует фибринолизу. Последний идет и посмертно, что может уменьшать общую массу тромба, вызывать его смещение. Щелевидные пространства прихотливых очертаний, возникшие в тромбе при его ретракции, вскоре выстилаются эндотелием - так называемая канализация тромба. На второй - третьей неделе стенка каналов приобретает структуру стенки кровеносного сосуда, а в содержимом их появляются обычные элементы крови - васкуляризация тромба. В итоге просвет тромбированного сосуда превращается в тяж более или менее зрелой соединительной ткани, иногда содержащий зерна кровяного пигмента, пронизанный значительным количеством кровеносных сосудов. Васкуляризация тромба ведет к смыканию новообразованных сосудов с общей сосудистой системой данной области тела. Часть сосудов, возникших в тромбе, в дальнейшем приобретает все основные черты тромбированного сосуда. Так, в артериальных сосудах на месте тромба появляются два-три артериальных стволика с хорошо выраженными эластическими мембранами, гладкой мускулатурой и т.д. Речь идет уже о реваскуляризации, т.е. о восстановлении кровотока в закупоренном участке. Структурное оформление новых артериальных сосудов, в частности развитие в них типичных эластических мембран, указывает на прямое смыкание проксимального и дистального отрезков когда-то тромбированного сосуда, а не только через посредство их vasa vasorum. Превращение каналов в кровеносные сосуды одни авторы связывают с проникновением в массу тромба отпрысков vasa vasorum и окружающих сетей сосудов, например из ближайшей мускулатуры. Другие подчеркивают аутохтонность развития сосудов наряду с прямым превращением фибрина тромба в коллаген (Dible, 1959), что многими оспаривается (Ю. Г. Тиняков, 1962). Васкуляризация может быть достаточно совершенной даже в таких крупных стволах, как аорта, воротная вена. Реваскуляризация последней дает обычно полную перестройку сосуда, превращение его в систему сообщающихся камер по типу кавернозных тел. В организации красных и белых тромбов имеются некоторые различия. В красных тромбах очень видное место занимает лейкоцитарно-макро-фагальная реакция, поскольку продукты гемолиза являются для этих клеток очень сильным раздражителем (Ю. Г. Тиняков, 1962). При организации белых тромбов на первый план выступает биостимулирующая роль самого фибрина, который разрушается не только или не столько ферментами лейкоцитов, содержащих лейкопротеазу, пепсин, трипсин, катепсин (Riddle и Barnhart, 1964), сколько фибробластами. Для последних волокна фибрина являются своеобразными проводниками в глубь тромба. То же происходит и при организации раневого канала при первичном натяжении или при подсадке животному целлоидиновых трубок с гомологичным фибрином (Ю. Г. Тиняков, 1962). Сравнительно редким исходом является петрификация тромба с превращением его в округлый камень, так называемый флеболит. Чаще всего это наблюдается в венозных сплетениях таза, а также в селезенке. Речь идет о петрификации свободных коагулятов крови, возникших на участках флебэктазий. Если тромб имеет крупные размеры и к тому же расположен пристеночно, то процессы его организации бывают очень несовершенными, а именно поверхностными или односторонними, у места прилежания тромба к стенке. Ферментативное аутолитическое расплавление охватывает всю центральную, т.е. наибольшую, часть такого тромба ("аспетическое размягчение тромба"). Такое расплавление, как правило, наблюдается в свободных шарообразных тромбах предсердий, особенно левого, при митральном стенозе, а также в крупных тромбах венозной системы. Размягченное вещество тромба выглядит как полужидкая сливкообразная масса, напоминающая кровянистый гной. Очень важно не спутать это явление с гнойным септическим размягчением, наблюдаемым лишь в особых условиях. Перейдем к описанию условий, порождающих "больные" т р о м б ы, т.е. осложняющих весь процесс тромбообразования и часто приводящих к роковым последствиям. Септическое (гнойное) размягчение, или расплавление, тромба является одним из наиболее ярких примеров "больного" тромбоза. Оно возникает в условиях септикопиемии, т.е. общего инфекционного заболевания с характерным для него свойством давать очаги нагноения в различных органах; в том же порядке нагнаиваются и тромбы, к тому же "пиемия располагает к тромбозу" (Н. И. Пирогов, 1865). Сам тромбоз, т.е. процесс свертывания крови, может быть нормальным, так же как синерез и "гелизация тромбов 1. Центр тяжести заключается в гнойном расплавлении тромба на месте его возникновения. Такое расплавление нередко охватывает тромб почти на всем его протяжении. Сосуд превращается в полость, заполненную гноем, а его стенка выглядит как пиогенная мембрана, отделяющая гной. Механизм гнойного размягчения тромба связан с ферментативной деятельностью микроорганизмов (стафилококки, стрептококки), которые, циркулируя в крови и оказываясь в массе образовавшегося тромба, расплавляют его, при этом бурно размножаясь. Более вероятно, впрочем, что расплавление начинается как стерильный аутолиз, возможно, при участии лейкоцитов, содержащихся в тромбе, а микроорганизмы, свободно произрастая в образовавшейся полужидкой среде, усиливают это расплавление. В пользу этого предположения говорит и большая примесь лейкоцитов в гнойно расплавляющихся тромбах в связи с общим лейкоцитозом; возможна и особая ферментативная активность самих лейкоцитов. Септическое размягчение тромба может наблюдаться не только при флеботромбозе, т.е. при первичном тромбозе вен, но и при тромбофлебите, т.е. при переходе гнойно-воспалительного процесса на стенку сосуда, например на сигмовидный синус при гнойном отите, на вены матки при пуэрперальном эндометрите и т.п. Тромб с его гнойно размягченным содержимым может служить исходным пунктом развития септикопиемии, но, как указывалось, последняя сама по себе способствует тромбообразованию, а равно и гнойному расплавлению возникающих тромбов. Крайне редко можно убедиться в том, что гнойное содержимое тромба свободно изливается в циркулирующую кровь. Это же следует подчеркнуть и в отношении размягчений асептических: между жидкой кровью, омывающей тромб, и центральной размягченной частью тромба всегда сохраняется плотная и даже частично организованная фибринозная масса тромба. Это объясняется, по-видимому, наличием в крови антитриптических субстанций, предохраняющих наружные части тромба ют расплавления. Еще большее значение в патологии имеет прогресси рующ и й тромбоз. Если в нормальных условиях однажды возникшие тромбы быстро подвергаются организации и рассасыванию, то в патологических условиях (падение кровотока, физико-химические и биохимические изменения свойств крови) тромбы нередко быстро и неудержимо растут. Это особая разновидность "больного" тромбоза. Рост идет этапами, охватывая все новые и новые отрезки венозной сети как по току крови, так и периферические ответвления. Этапность выражается в том, что на местах слияния двух кровотоков, одного тромбированного и другого свободного, обычно происходит некоторая остановка в росте тромба. Процесс идет здесь главным образом за счет конглютинации пластинок на конце тромба, принимающего коническую форму. Но как только конус тромба пересечет перекресток, т.е. место впадения свободной ветви, наступает коагуляционный тромбоз всего блокированного столба крови. Конусы тромба в дальнейшем оказываются точками роста, т.е. новых скоплений тромбоцитов и новой коагуляции столба крови до следующего перекрестка. Мелкие коагуляты могут возникать даже в текущей крови, также делаясь центрами массивного продолженного тромбоза. Возникающие последовательно тромбы не только распространяются на большие расстояния по ходу вен, блокируя отток крови, но и по своей структуре выглядят необычно. Они внутренне непрочны, очень рыхлы и ломки, со стенкой сосуда почти не связаны, в силу чего организация их вообще невозможна. Речь идет, по-видимому, о нарушении ферментативных процессов, лежащих в основе свертывания крови, процессов ретракции и организации. "Больные" тромбы с указанными свойствами являются чрезвычайно опасными в отношении эмболии, т.е. отрыва с последующей закупоркой сосудов малого круга, а нередко и основного ствола легочной артерии. Тромбоэмболии, составляющие одну из самых частых причин внезапной смерти в лечебных учреждениях, в основе своей имеют "больной" тромбоз, именно указанную его разновидность. По Gibbons, 8% послеоперационных смертей связаны с тромбоэмболией, по Lerisch - 11% (см. Leger и Frileux, 1950). При патологоанатомическом изучении соответствующих случаев часто бросается в глаза полное отсутствие где-либо на интиме вен шероховатого поля, т.е. площадки, от которой оторвался тромб, вызвавший смертельную эмболию, несмотря на то, что тромбэмбол имеет около 1 см в диаметре, десятки сантиметров в длину, а его общие габариты не оставляют сомнения в том, что формирование его происходило где-то в бедренной, подвздошной или в нижней полой вене. Отсутствие следов тромба в месте его формирования объясняется тем, что "больные" тромбы такого рода фактически являются аксиальными, т.е. почти совсем свободными. Достаточно поэтому слабого толчка в виде некоторого увеличения скорости тока венозной крови (переход из положения лежа в положение стоя, кашель, дефекация и т.п.), чтобы те микроскопических размеров крепления, которые где-то связывали такой тромб со стенкой вены, бесследна оборвались. Автор полагает, что описываемые тромбы могут вообще не иметь никакого крепления; быстро возникая в почти неподвижном столбе венозной крови, они столь же быстро получают поступательное движение по направлению к сердцу. Но и в подвижном столбе крови при сильно упавшей скорости тока аксиальные, даже свободные тромбы, будучи обтекаемыми, могут удерживаться на месте в силу своей разветвленности, т.е. благодаря соприкосновению со стенкой по местам ветвлений сосуда. Анализ тех же случаев показывает, что тромбы не сопровождаются особыми клиническими явлениями. В ближайшем анамнезе таких больных лишь иногда имеются указания на некоторые симптомы в виде болезненности в области лодыжек при тыльном сгибании стоп, расширения поверхностных вен, скорости рассасывания желвака (А. П. Авцын, 1946). Эти малые периферические симптомы, приуроченные к истокам вен конечностей, становятся особенно грозным предзнаменованием, если одновременно обнаруживаются увеличение фибриногена крови, повышенная агглютинация пластинок, ацидоз и другие явления, часто отмечаемые в послеоперационном периоде и вообще у тяжелобольных, которым угрожает тромбоэмболия. Клинико-анатомически тромбоз можно классифицировать следующим образом:

1. Тромбоз как местный процесс, протекающий в нормальных общих условиях и имеющий чисто местные причины своего возникновения. По сути дела - это приспособительная, т.е. биологически целесообразная, реакция крови и сосудов.

2. Тромоз прогрессирующий, связанный с выпадением нормальных физиологических и биохимических констант, регулирующих кровообращение и свертываемость крови. Общие факторы лежат в основе такого тромбоза. Местные факторы определяют лишь его локализацию.

3. Тромбоз септический, сочетающий в себе указанные выше местные факторы с дополнительным общим, а именно инфекционным, фактором, определяющим исход процесса.

Что касается действия антикоагулянтов в клинической практике (как и в эксперименте), то такая терапия (или профилактика) дает депрессию протромбина и некоторых факторов, участвующих в тромбообразовании (фактор VII и др.) Антикоагулянты облегчают резорбцию фибрина уже тем, что предотвращают новые отложения. В то же время антикоагулянты (гепарин, группа кумарина) не могут предотвратить конглютинацйи тромбоцитов. Замечено также, что тромбы, возникающие в присутствии антикоагулянтов, имеют более рыхлую консистенцию (Macfarlan, 1962.)