Индивидуальное в патологическом

Слабая теоретическая разработка проблемы индивидуальности служит немалым тормозом в изучении этиологии и патогенеза болезней, их индивидуального разнообразия. А между тем "без учения об индивидуальности (еще вовсе не существующего) невозможен и истинный прогресс врачебной статистики" (Н.И. Пирогов, 1865). И не только статистики. Именно индивидуальные реакции специфически расцвечивают патологию человека, создавая подчас большие препятствия для диагностики и еще большие трудности для теоретического анализа. Аллергические, шоковые реакции служат тому примером. Эти же индивидуальные реакции часто служили основанием для открытия "новых болезненных форм", излишне усложненных классификаций и т.д. Количество нозологических форм, по мнению Curtins (1959), растет не в природе, а в книгах. Индивидуально складывающиеся реакции с особой убедительностью опровергают тезис "причина равна действию", выдвигая на место его два положения: одна и та же причина может вызвать разные действия и одно и то же действие может быть следствием разных причин. Именно индивидуальный фактор кладет четкие грани между тем, что мы называем нозологией, т.е. учением о болезнях (их типах), и отдельным больным, служащим предметом клинического исследования. Научиться "отвлекать (т.е. абстрагировать. - И.Д.) болезни от больных и операции от оперированных" (Н.И. Пирогов) и сейчас остается одной из самых трудных и важных задач медицины. Учение об индивидуальности в медицине, в патологии у ряда авторов превратилось в антитезу по отношении к нозологии. Это выразилось в отрицании необходимости "погони" за диагнозом (это - "погоня за фантомом"), в пренебрежительном отношении к этиологическим факторам внешней среды, к прославлению чисто индуктивного метода в диагностике. "Диагноз будущего - это индивидуальный диагноз" (Krehl, 1929). Нозологизм, рассуждают представители "индивидуальной патологии", не обеспечивает такой диагноз; для него все понятия безличны по своему содержанию (климакс, диабет и т.д.); он не различает, где симптомы болезни, где симптомы индивидуального значения или индивидуального отступления от стандарта. Нивелирующие тенденции нозологизма Krehl сопоставляет с результатами патофизиологического эксперимента: "Только в чистых случаях форма наших рассуждений как врачей совпадает с таковой в патологической физиологии". Так рушился "первоначальный план" Krehl представить лечение внутренних болезней "по основным положениям патологической физиологии". "Экспериментировать можно только на индивидууме... Жизнь бывает только в одном экземпляре", - пишет Drisch (1951) в развитие тех же мыслей. Таковы несколько крайние, субъективные, индивидуалистические позиции некоторых авторов. Отбрасывая эти позиции, следует все же принять, что многие высказывания по вопросам индивидуальной патологии заслуживают внимания и исторически оправданы как законная реакция на односторонность этиологических представлений догматического бактериологизма, экспериментализма и других все нивелирующих концепций. Эти концепции как бы блокировали сознание врача то на олигархическом нервизме, психосоматизме, то на уровне клеточных или молекулярных реакций, то, наконец, в плоскости застывших нозологических форм, конституциональных типов и т.д. Эти концепции в учении об индивидуальности и личности, о роли внешних и внутренних факторов находят себе творческое развитие, обогащающее теорию и практику. Если в эволюции индивид имеет предельно малое значение, то в медицине, особенно лечебной, значение индивида, а именно его индивидуальных особенностей, имеет огромное значение. Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность; они правдоподобны, но не отражают всей правды, т.е. всей полноты события индивидуального значения. В этом событии раскрывается не какая-то стандартная сумма этиологических факторов, а специфическая индивидуальная их интеграция, реально неповторимая. Только индивидуум делает или не делает то или иное событие (тиф, рак и т.д.), сообщая ему те или иные черты. Вот почему все этиологические факторы лишь относительно патогенны, а возникающие патологические процессы в принципе неоднородны, потому что индивидуальны. Индивидуум как живая материальная система со сложнейшими коррелятивными связями и есть тот субстрат, который перед лицом действующих на него этиологических факторов является приматом действия или недействия, т.е. заболевания или незаболевания, и если заболевания, то по-своему, т.е. оригинально, выраженного. На склоне своих лет Pasteur (1822-1895) писал: "Микроб - ничто, убстрат - все". Но это может быть отнесено ко всем, а не только к инфекционным заболеваниям. Биологический субстрат определяет не только-общее, особенное, но и частное, т.е. не только какую-то общую группу болезней (инфекционных, сердечно-сосудистых и т.д.), не только особенную болезнь в этой группе (тиф, грипп, инфаркт миокарда), но и частную особенность этого заболевания, т.е. индивидуальную картину болезни. Здесь находит себе оправдание и так называемая казуистика: даже "маловероятное при огромном количестве испытаний становится почти неизбежным". Казуистическое, т.е. элемент индивидуальности, так же как в физике элемент случайности, находит себе в природных явлениях все большее и большее место. Анализ каждого индивидуального заболевания, даже при одной и той же нозологической форме (туберкулез, рак, диабет, шизофрения и т.д.), обнаруживает разное значение этиологических факторов, к тому же последние могут быть и не внешними, например наследственными. Так, шизофрения у однояйцевых близнецов встречается в 5-6 раз чаще, чем у двуяйцевых. Травматическая эпилепсия составляет 0,1% среди 47000 травм (Feinberg, 1940). На тысячи носителей вируса полиомиелита падают лишь отдельные случаи заболевания полиомиелитом и притом различного клинического содержания. Равнозначность или одинаковая необходимость условий для возникновения данного заболевания столь же безысходная позиция, как и этикетка возбудителя или "ведущего фактора". Только отношение, т.е. индивидуально складывающаяся интеграция, причинных факторов определяет роль и значение каждого из них. Следует вообще отбросить необходимость подразделения этиологических факторов на причины и условия, поскольку возникающее следствие невозможно разложить по отдельным компонентам, определяющим в индивидуальной жизни причинно-следственные отношения. По-видимому, и качество врача в значительной мере определяется тем, в какой мере ему удалось "освободиться от учебного схематизма" (Froboese, 1939) и нозологического догматизма с "закругленными" картинами болезней, с унифицированными приемами в диагностике и лечении. "Понятие о физиологической норме как тяжелый груз задавило всякое представление об индивидуальных особенностях организма" 1; Эта же угроза в патологии и в клинической медицине идет со стороны всепоглощающего нозологического типизма. В статистике заболеваемости и смертности нозологическая унификация необходима.